免疫性血小板减少性紫癜

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,免疫性血小板减少性紫癜,主要内容,背景,发病机制,诊断,&,鉴别诊断,分型,治疗方案,关注,ITP,免疫性血小板减少症,( immune thrombocytopenia,，,ITP ),是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病,1/3,。,近年的研究均支持,ITP,的发病与免疫机制有关,因此认为应该称为免疫性血小板减少性紫癜。,发病率,:,3,例,/,（,100,000,人,*,年）,罹患率,:,20,例,/,（,100,000,人,*,年）,12,10,8,6,4,2,0, 18,1824,2534,3544,4554,5559,5964,6574,7584,85100,合计,年龄,(,岁）,年平均发病率,(,/,十万人,*,年,),女,男,Schoonen WM,et al. Br J Haematol,2009; 92:11651171.,年平均发病率,(n,=,1145),ITP,为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗 ，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗不,佳,则重新评估,。,ITP,发病机制,ITP,发病机制,对自身血小板抗原的免疫失耐受,自身反应性抗体介导的血小板清除,细胞毒,T,细胞（,CTL,）介导的血小板破坏,巨核细胞成熟障碍,，血小板生成减少,对自身血小板抗原的免疫失耐受,血小板糖蛋白特异性,T,细胞寡克隆增生,(Zhu P 2005, Fogarty PF 2003),血小板糖蛋白特异性,T,细胞凋亡异常,（,Olsson B 2005,）,无能,T,细胞,（,Anergized T cells,）对血小板糖蛋白特异性,T,细胞的增殖与抗体生成有抑制作用,(Peng J 2003; Zhang XL 2007),1,自身反应性抗体介导的血小板清除,Zucker-Franklin D &,Karpatkin S,N Engl J Med 1977;297:517,血小板在,内皮网状系统中,被吞噬,1,自身反应性抗体介导的血小板清除,细胞毒,T,细胞（,CTL,）介导的血小板破坏,研究表明，,2/3 ITP,患者中血小板生成,正常,75%,患者中,TPO,水平在正常范围,（,TPO,合成相对不足）,自身反应性抗体抑制巨核细胞生成,Trail,介导的巨核细胞凋亡异常导致巨核细胞成熟障碍,3,巨核细胞血小板生成减少,/,成熟障碍,ITP,诊断,脾脏一般不增大。,骨髓检查：巨核细胞数增多,或正常、有成熟障碍。,排除其它继发性血小板减少症，,如：,低增生白血病、不典型再障、,自身免疫性疾病、,感染性,ITP,（,EB,病毒等）和药物性,ITP,（苯 妥英钠、氯霉素、卡马西平）,遗传性血小板减少症,至少,2,次化验血小板计数减少，,血细胞形态无异常,。,诊断,ITP,的特殊实验室检查,诊断,ITP,的特殊实验室检查：,血小板膜抗原特异性自身抗体检测：,MAIPA,（,Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay,）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于,ITP,的诊断。但实验方法尚待标准化。,血小板生成素（,TPO,）,可以鉴别血小板生成减少（,TPO,水平升高）和血小板破坏增加（,TPO,正常），从而有助于鉴别,ITP,与不典型再障或低增生性,MDS(,骨髓增生异常综合征,),。,幽门螺杆菌检测、,HIV,、,HCV,骨髓检查：排除其他血液病,ITP,的诊断,ITP,鉴别诊断,自身免疫疾病,自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为唯一表现,不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性 患儿可以做此检查,主要排除类风湿关节炎和,SLE,文献报道,3-16%,的,SLE,早期表现为,ITP,，经数月或数年后 才出现典型,SLE,症状，血液系统异常可以是,SLE,早期或 者唯一的表现。,因此对,SLE,高发人群应该查自身抗体,Evans,综合症,ITP,可伴随自体免疫性溶血性贫血，称之为,Evans,综合症，此时红细胞,Coombs,试验通常称阳性反应。儿童患者常呈急性发病，与感染有关。本综合征的血小板减少可先于溶血或同时或季候出现，多数先出现血小板减少，随后发生免疫性溶血。慢性,Evans,综合症对切脾治疗反应性差，单纯的,ITP,切脾治疗效果明显优于,Evans,综合症。,维生素缺乏症导致的出血和血小板减少,现在典型病例不多，几乎都是不典型和亚临床病例,常见的是,VC,、,VK,和叶酸,VC,本来就是治疗,ITP,的常用药物，常规使用,VK,缺乏看凝血功能，由此可见凝血功能是必查的,叶酸缺乏看贫血三项，叶酸缺乏症一般表现为巨幼细胞 贫血，但也可表现为血小板减少，叶酸缺乏症还和白血 病有关,低增生性急性白血病,(HAL),急性白血病,(AL),中的一种少见类型。绝大多数急性白血 病患者骨髓增生程度在活跃以上，约,10%,左右的急性白血病发病时为全血细胞减少，外周血可无幼稚细胞，无肝脾淋巴结肿大。,范可尼贫血（,Fanoni anemia,）,先天性再障综合征,临床表现主要有多样的肢体和（或）器官畸形和进行性骨髓衰竭。血象表现为一系至三系减少，在全血细胞减少前先有血小板和（或）白细胞的减少。贫血多为正细胞性，网织红细胞计数明显减少。骨髓涂片细胞学检查可见病态造血的特征，非造血细胞增多。染色体断裂试验,是,本病的诊断性检查。,不典型再障,再障的诊断主要看血象、网织红细胞和骨髓像,基层医院常规骨穿困难，而血常规是必查的，因此网织 红细胞就有必要检查,网织红细胞建议作为必查项目,血栓性血小板减少性紫癜,典型的五连征为特征，即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征，肾损害和发热。多见于,3040,岁左右的成人。血象可见红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，血涂片检查室红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞及红细胞碎片。网织红细胞计数增高与贫血程度平行。绝大部分病人血红蛋白低于,100g/L,，血小板多低于,50109/L,，可有中度白细胞减少或周围出现不成熟粒细胞。以血管内溶血为特征，结合珠蛋白浓度降低，非结合胆红素浓度增加，骨髓检查示增生性骨髓象，巨核细胞数目增加。凝血筛选试验正常，血浆,vWF,测定显示异常分子量的,vWF,存在。常有蛋白尿、镜下血尿、轻度氮质血症、肝功能试验异常等。,ITP,分型,新诊断的,ITP,：指确诊后,3,个月以内的,ITP,患者。,指确诊后,3,12,个月血小板持续减少的,ITP,患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。,ITP,分型,慢性,ITP,：,指血小板减少持续超过,12,个月的,ITP,患者。,持续性,ITP,：,指血小板,10109/L,，且就诊时存在需要治疗的出血症状,或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板,药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。,ITP,分型,重症,ITP,指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发,; ,仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为,ITP,难治性,ITP,ITP,治疗,脾切除,药物治疗,硫唑嘌呤,环孢素,A,达那唑,抗,CD20,单克隆抗体 （美罗华）,TPO,及其受体激动剂,:,雷米斯汀,;,艾曲泊帕；特比澳；,长春碱类,ITP,的治疗,肾上腺糖皮质激素：,大剂量地塞米松,泼尼松,丙种球蛋白（,IVIg,）,一线治疗：,二线治疗：,儿童脾切除要慎重,抗,CD20,单克隆抗体,Rituximab,（美罗华）的作用机制,清除,CD20+B,细胞克隆,1,、补体激活（,complement activation,）,2,、,ADCC,（,antibody-dependent cytotoxicity,）,3,、诱导凋亡（,apoptosis induction,）,4,、抗增殖效应（,antiproliferative effect,）,5,、,Fc,受体多态性（,Fc receptor polymorphism,）增加,Treg,细胞数量，改善其功能,ITP,疗效标准,完全反应,(CR),：治疗后血小板数,10010,9,/L,且没有出血。,有效,(R),：治疗后血小板数,3010,9,/L,并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。,无效,(NR),：治疗后血小板数, 3010,9,/L,或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血。,在定义,CR,或,R,时，应至少检测两次，其间至少间隔,7,天。,儿童,ITP,预后良好,1,、为自限性疾病，有自愈倾向，大多数一年内恢复,2,、和以往观念不同，儿童,ITP,有,20%-30%,是慢性，而并 非绝大多数为急性,3,、儿童恢复能力强，就算是慢性,ITP,，也有恢复的可能,4,、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血,5,、,3%,的儿童,ITP,是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿童,ITP,要排除,SLE,、类风湿病和,Evans,综合征等,诊疗流程图,谢谢观赏,