利尿剂临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,利尿剂临床应用,利尿剂,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。,利尿剂临床药理,常用利尿剂,机体对利尿剂的,若干反应,RAAS,系统激活,PG,合成和释放,AVP,释放,，,ANP,浓度,交感神经兴奋性,，儿茶酚胺,一、神经及体液改变,使用充分剂量利尿剂（呋塞米,80mg/d,）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。,二、利尿剂抵抗,D,iuretic resistance,特点：,常见于心肾综合征、肾病综合征,常发生于长期单一种类用药过程中,1.,原发病治疗不充分,肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂,药代动力学,2.,循环血容量不足,1,）肾血流量,，,GFR,尿液形成,2）近曲小管重吸收钠,髓袢及远曲小管液中钠,，利尿作用,利尿剂抵抗,3.,利尿剂引起神经体液因子改变,交感神经活性、,RAS,近曲小管重吸收,Na,+,髓袢及远曲小管液中钠,，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗,药物依赖,长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点,。,四、利尿剂依赖,利尿剂依赖,反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。,国内外鲜见报道，,1,）明确是否为利尿剂依赖,2,）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用,3,）配合心理治疗,处理利尿剂依赖对策,利尿剂临床应用,一、利尿剂在高血压中应用,双氢克尿噻,小剂量,( 12.5mg/d ),可长期使用,吲达帕胺,同时有扩血管作用（钙拮抗）,螺内酯,拮抗醛固酮，另有抑制,RAS,等作用，,有利靶器官（心、肾）保护,尚无明确共识,呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致,AKI,患者由,少尿状态转为非少尿状态,，降低对透析要求。,1,近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。,2,二、利尿剂在,AKI,中应用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.,AmJ Physiol 2003;284:F11-21,有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（,20-40mg,），最大剂量可达,600-1000mg/d,。若用药,24,小时后仍无效，则应停药。,持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。,V.KARAJAALA,et al.,Minerva Anestesiol 2009;75:251-257,减轻水、钠负荷,防治使用,ACEI,、,ARB,时的高钾血症,对合并慢性心功能不全，有残余肾功能的,ESRD,患者，透析间期使用改善心功能。,三、利尿剂在,CKD,中应用,判断机体容量状态，个体化处理,四、利尿剂在肾综中应用,判定患者血容量状况,血容量不足,胶体液扩容利尿剂,血容量正常,/,增加,利尿剂,应用 白蛋白,+,呋噻米 静滴，可提高利尿效果,但白蛋白输入后,24-48h,内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“,蛋白超负荷肾病,”,（,Protein overload nephropathy,）,1,，加重肾损伤,且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿,关于输注白蛋白争议,Weening JJ,et al.Am J Pathol,1987,129,:,64,-,73,利尿剂应用原则及,注意事项,1.,限盐是基础,减少,利钠后的钠潴留及钠平衡,减轻,利尿剂抵抗,2.,个体化用药，力避过快过猛,从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓,3,.增加剂量可提高利尿强度,袢利尿剂具量效反应特性，疗效与剂量成正比。,4,.改进用药方法,：,1,）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注,2,）不同作用部位,/,机制药物联合使用,3,）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布,促进肾脏恢复对利尿剂的反应,5,.关注不良反应,:,血容量异常、电解质紊乱,6,.重度难治性水肿：,血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能,改善对利尿剂的抵抗,主要作用于远曲小管，属中效利尿剂,一般水肿,常规剂量 25,-,50mg,1-2次/,d,最大剂量 100,-,200mg/d,高血压,-,25mg/d,除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：,1,）减少血管壁,Na,+,，扩张血管,2,）增加胃肠道对,Na,+,的排泄,氢氯噻嗪,Hydrochlorothiazide,主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂,兼有一定扩血管效应,抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。,注射液为碱性液,pH,，宜用盐水稀释，而不宜用糖水,静注,单次剂量不宜,80 mg,，时间应,2,分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳毒性,呋塞米,Furosemide,剂量与用法,呋塞米,药效学：,1,、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,同向转运,2,、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）,托拉塞米,Torasemide,药理特点：,1.,药效较呋噻米强,2-4,倍,2.,作用持续时间较呋噻米长,3,倍，通常用药,1,次,/,日,3.,其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象,4.,兼有抗醛固酮作用，排,K+,作用弱于其他袢利尿剂,5.,对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小,托拉塞米,谢谢观赏,