后循环缺血发病机制和危险因素

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,后循环缺血发病机制和危险因素,PCI,少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。,2.,后循环缺血的危险因素（同前循环）,PCI,的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖,高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/,TIA,病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。,3.,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因,大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是,PCI,的主要危险因素。,因为：,PCI,患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。,在有或无,PCI,的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。,病理研究证明,椎动脉起始段是粥样硬化,的好发部位，而椎骨内段的,狭窄,/,闭塞并不严重。,颈椎病与,PCI,的关系：,不大,（3）骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕,/,眩晕并非,PCI,（4）,PCI,者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化,（,5,）绝大多数头晕,/,眩晕的病因是非血管性的,三后循环缺血的临床表现和诊断,1.,后循环缺血的主要临床表现,脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此,PCI,的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,PCI,常见临床症状：,症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。,体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、,Horner,综合征等。,特征：,一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,常见的,PCI,类型,TIA,、,小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、,Weber,综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,证据表明,PCI,的总体预后并不比前循环缺血者差，如,NEMC-PCR,（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）中，407例患者中预后好者达79%。,椎,-,基底动脉,TIA,：,其典型的症状有眩晕（尤其是头后仰时）、 猝倒发作、 颅神经的短暂性受累、一过性的球部功能障碍、 途经脑干的长束受累和枕部疼痛（常为持续性）。,必须有两个上述症状出现时才能诊断,VB-TIA,TIA,诊断,临床上仅以眩晕为主要表现的椎,-,基底动脉,TIA,应在以下基础上进行诊断：,1,、患者年龄在,50,岁以上,2,、有眼底视网膜血管、身体周围血管动脉粥样硬化表现,3,、起病急，症状达到高峰时间不足,5,分钟或在半小时之内,4,、有高血压、高血脂、糖尿病、颈椎病等脑血管病的危险因素,6,、伴有其他轻微脑干、小脑症状体征（,2,小时内恢复）支持为椎,-,基底动脉系统,TIA,2,、常被误认为是后循环缺血的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了,绝大多数的,PCI,呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,仅不到,1%,的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由,PCI,所致。,没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是,PCI,的常见表现。,3,、后循环缺血的评估和诊断,详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行,Dix-Hallpike,检查。,对所有疑为,PCI,的患者应进行神经影像学检查，主要是,MRI,检查。,DWI-MRI,对急性病变最有诊断价值。头颅,CT,检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行,MRI,检查的患者。,应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（,DSA,）、,CT,血管造影（,CTA,）、,MRI,血管造影（,MRA,）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（,TCD,）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为,PCI,的诊断依据。,心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性,PCI,者重要。,颈椎的有关影像学检查不是诊断,PCI,的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。,四后循环缺血的治疗,1.,后循环缺血的急性治疗,目前仍缺乏专门针对,PCI,的大样本随机对照研究结果，因此对,PCI,的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。,应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。,对起病,小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。,对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。,其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,2.后循环缺血的预防,对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。,鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。,单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。,应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。,五,PCI,几个重要认识（小结）,1,PCI,包括后循环的,TIA,和脑梗死。,2,PCI,的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是,PCI,的主要病因。,3头晕/眩晕是,PCI,的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是,PCI,。,4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是,PCI,。,5,对,PCI,的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。,六、健康促进,整体人群,健康的生活方式（饮食、起居、健康的生活方式等）,坚持锻炼,平和的心态,和谐稳定的家庭、社会环境,腹型肥胖：心脑血管病危险因素,不,戒烟,（每天少一口，体重向下走）,1,运动,1,、小脑或脑干肿瘤,主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕。,2,、桥小脑角肿瘤,常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。,2,1,1,中枢性眩晕,-,肿瘤,T1,脑桥部低信号占位,T2,脑桥部高信号占位,中枢性眩晕,-,肿瘤,脑干胶质瘤,髓母细胞瘤（小脑蚓部）,中枢性眩晕,-,肿瘤,小脑桥脑角病变,T1,T2,T1,增强,小脑桥脑角表皮样囊肿,小脑桥脑角脑膜瘤,中枢性眩晕,-,脑干或小脑感染,T1,低信号,T2,高信号,Flair,高信号,T1,增强：病灶边缘轻度强化,脑干炎（左侧脑桥）,卡马西平,：可逆性小脑损害,苯妥英钠,（长期应用）：,可致小脑变性,汞、铅、砷等重金属,（长期接触）：,可损害耳蜗、前庭器和小脑,有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷,：可损害小脑,急性酒精中毒,出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果,中枢性眩晕,-,药物源性,常见的耳毒性药物：,抗生素,：,氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和,磺胺类,抗肿瘤药,：,顺铂、氮芥和长春新碱等,利尿剂,：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和,利尿酸,此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。,中枢性眩晕,-,药物源性,少见的中枢性眩晕,中枢性眩晕,-,少见类型,偏头痛性眩晕,癫痫性,眩晕,颈性,眩晕,外伤后,眩晕,三、常见的头晕,/,眩晕病因及临床表现,偏头痛性眩晕,/,头晕,(migrainous vertigo),偏头痛等位症,女,:,男,=4-5:1,任何年龄,老年易误诊为,VBI.,临床特点,：,反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，,畏声,畏光,喜静,烦糙。,少数有短暂意识模糊。,可有视物模糊,.,三、常见的头晕,/,眩晕病因及临床表现,偏头痛性眩晕,/,头晕,(migrainous vertigo),临床特点,：,发作时间：持续,1,小时内,(,数十秒至数小时,),，一般经过休息后或睡眠,(,次日,),好转。,无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。,或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：,头晕,/,眩晕,-,偏头痛,-,头晕,/,眩晕,辅诊,前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,三、常见的头晕,/,眩晕病因及临床表现,精神性眩晕或头晕,(psychogenic dizziness),临床特点,：,Case,“,眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化，,伴随症候多,躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗,应行精神状态评估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,恐惧性位置性眩晕,属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；,男女均可发病；,但以中年人为主。,恐惧性位置性眩晕,临床诊断依据在于以下几点,:,尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射（,PSG,）正常，,Romberg,、,Mann,征阴性，但患者于站立或行走时有头晕和主观平衡障碍,;,短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感,;,恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会因素均可成为诱发原因,;,眩晕发作期和或发作后有自主神经症状和不同程度的焦虑,;,情绪不稳定,轻度抑郁,有强迫观念和行为的个性特征,;,发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前庭损伤之后,;,常在,BPPV,或前庭神经元炎恢复期发病,。,位置性眩晕的诊断和鉴别,三、常见的头晕,/,眩晕病因及临床表现,梅尼埃病,(Mnire disease),临床表现：“四主征”,眩晕：反复发作，每次数小时；,听力减退：随发作次数而明显；,低调耳鸣；,耳内胀满感。,辅诊,温度试验：半规管功能低下,听力曲线：听力下降,少见的头晕,/,眩晕病因及临床表现,前庭神经,(,元,),炎,前驱症候,-,发作前多有上呼吸道感染史,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，,眩晕多在,12,周减弱，,34,周缓解。,可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指,不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候,温度试验一侧轻瘫或全瘫,血流速度快,=VBI,？,TCD,少见头晕,/,眩晕病因及临床表现,颈性眩晕或颈性头晕,X,片,/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生,=,颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗,?,方法：,32,例老年的,VBI,与,32,例同年龄,(,平均年龄岁,),同性别对照，比较颈椎放射学表现,结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,结论：没有理由将颈椎,X,线作为,VBI,的诊断常规,KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse,Age 15, 57-59,颈椎病不是,VBI,的主要病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？,方法：对,1108,例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后,TCD,检查。,结果：,136,例有,PCI,症状，也只有,12,例,(9.6%),有,ECVA,受压。,28,例出现转头时症状,(,眩晕,9,头晕,11,晕厥样,4,视物不清,4),ECVA,受压表现仅有,5,例,(,无,1,例为头晕,/,眩晕,),；,108,例没有转头时出现,PCI,症状者与,972,例无,PCI,症状者相比,ECVA,受压比率无差异,(7.4%,对,4.3%),结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是,VBI,的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003,；,61,：,845-847,头晕,/,眩晕症候,意识丧失,头晕,狭义,周围性眩晕,心源性,血管抑制性,反射性,脑源性,PCI,偏头痛,眩晕,眩晕伴中枢受累症候,晕厥,癫痫,老年人,中青年人,原发,继发,颅内病变,偏头痛头晕,高血病,精神性头晕,同中青年,老年失衡,低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病,如贫血,甲低,PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆,.,脑卒中,脑占位,炎性,脱髓鞘,良性发作性位置性眩晕,耳鸣,耳内胀满感,长时间,:24,小时,周,月,短时间,:,数分钟至,24h,与特定体位无关,有听力减退,特定体位诱发,无听力减退,有感染,梅尼埃病,迷路炎,中耳炎,无感染,有,/,无上感,前庭神经元炎,四,.,头晕,/,眩晕的诊断流程图,病例,1,患者男性，,69,岁。,主因“突发眩晕伴恶心,4,小时”来诊。,早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。,一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,查头颅,CT,、心电图未见异常。,BPPV,病例,1,患者男性，,69,岁。,主因“突发眩晕伴恶心,4,小时”来诊。,早上晨起时，在床上向,左翻身出现头晕及视物旋转,、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。,一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,查头颅,CT,、心电图未见异常。,BPPV,病例,2,女性,80,岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐,60,年，近,2,天再次发作”而就诊。,60,年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作,2-3,小时，休息后可缓解。,头颅,MRI:,脑腔隙存在,长期诊断为椎基底动脉供血不足,Magrainous vertigo,病例,2,女性,80,岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐,60,年，近,2,天再次发作”而就诊。,60,年,前无原因出现,发作性眩晕,、恶心，有时伴呕吐，有时伴,眼前视物模糊,，有时伴,短暂意识模糊,。发作时,畏光、畏声，喜静,。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，,每次发作,2-3,小时,，休息后可缓解。,头颅,MRI:,脑腔隙存在,长期诊断为椎基底动脉供血不足,Magrainous vertigo,例,3.,女性,24,岁,.,主因眩晕,呕吐二天来诊,.,查体,:,直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指,. Romberg,征睁闭眼均向左倒,.,余正常,.,有上感史,前庭神经元“炎”,女性,45,岁,.,发作性头晕,/,眩晕,伴脸红,言语困难,2,月,每次发作数分钟,无,意识,障碍，但,轻度模糊,言语困难主要是表达上,找词困难,无脑血管病危险因素,初步诊断为,TIA,或,PCI,。,MRI,及,MRA,均正常，如何诊断,?,应该进行什么检查,?,视频脑电图,复杂部分性发作,例,4.,女性,78,岁,.,发作性头晕,晕倒近,1,年,.,发作时有时言语迟滞,.,既往诊断帕金森病,2,年,头颅,CT,及,MRI,除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著,.,初步诊断,:PCI.,病史及查体,:,患者有痴呆,(,波动的特点,),有视幻觉,(,给已故的不在身边的亲人倒水,),面部表情少,不愿动,肌张力高,.,DLB:,路易体痴呆,例,5,患者男性,68,岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒,3,月入院。,患者常在活动中出现头晕，持续短暂。,行走时会无原因的跌倒。,初步诊断,PCI,。,入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧,Babinski,征阳性。后向倾倒试验阳性,PSP:,进行性核上性麻痹,例,6,例,7,患者女性,60,岁,反复头晕一年半,.,头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作,.,自述无明显抑郁及焦虑,.,无“三高”,颈部血管内膜略粗糙,外院诊断,:,颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足,精神状态评价,:,无抑郁,中度焦虑,最后诊断,:,歇斯底里状态,常见眩晕发作时的症候学特点,发作持续时间,(1),数秒或数十秒：,BPPV,、前庭阵发症、变压性,眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。,(2),数分钟：,TIA,、,MV,、前庭阵发症、癫痫性眩晕、,上半规管裂、变压性眩晕等。,(3)20min,以上：梅尼埃病和,MV,。,(4),数天：脑卒中、前庭神经炎和,MV,等。,(5),持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。,伴随,症状,(1),脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。,(2),耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、,突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管,综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性,内耳病。,(3),畏光、头痛或视觉先兆：,MV,。,常见眩晕发作时的症候学特点,诱发,因素,发作,频率,(1),头位变化：,BPPV,、后颅窝肿瘤和,MV,等。,(2),月经相关或睡眠剥夺：,MV,等。,(3),大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。,(4),站立位：体位性低血压等。,(5),视野内的物体运动：双侧前庭病。,(1),单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑,卒中或脱髓鞘、首次发作的,MV,、首次发作,的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。,(2),复发性：,BPPV,、梅尼埃病、,TIA,、,MV,、,前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自,体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、,单侧前庭功能低下代偿不全。,诊断流程,五、头晕,/,眩晕的治疗,病因治疗至关重要,一般治疗,静卧休息,避免声光刺激,精神紧张,:,心理调整及心理暗示,环境,停药观察,(,怀疑药物所致,),发作期的治疗,内科,治疗,前庭抑制剂,：,（,1,）抗组胺剂,(,异丙嗪、苯海拉明等,),（,2,）抗胆碱能剂,(,东莨菪碱等,),（,3,）苯二氮卓类,1,止吐剂,：胃复安和氯丙嗪等,2,3,心理治疗,：,帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物,4,微循环改善药物,：,倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等,脱水剂,：,甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。,抗生素,：,用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性,/,化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。,抗病毒药物,：,病毒性迷路炎、前庭神经元炎。,发作期的治疗,手术治疗,对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。,发作期的治疗,对象,前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的 患者，药物治疗无效。,目的,通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能。改善患者平衡功能，减少振动幻觉,常用训练方法,适应、替代、习服，,cawthorne-cooksey,训练等。,前庭康复训练,Cawthorne-Cooksey,训练,1.,在床上或坐位,眼动,先慢后快,先上,后下,左,右运动,注视,1ft3ft,远的手指,头动,先慢后快,然后闭眼,前屈,后伸,左右转头,2.,坐位,眼动与头动,耸肩与转肩,前屈拾物,3.,站立,眼动,头动,肩部运动同前,开眼与闭眼,从坐位到站位,手间传球,(,在眼水平以上,),膝以下手间传球,从坐位到站位,同时转身,4.,活动,(,室内,),绕一人进行投接球练习,走过房间,开眼与闭眼,上下坡,开眼与闭眼,上下台阶,开眼与闭眼,进行下蹲和牵张练习,五、头晕及眩晕的治疗,对因的治疗,神经症： 黛力新,偏头痛： 利扎曲普坦，佐咪格,高血压病： 平稳降压,后循环缺血： 肠溶阿司匹林,抗血小板,阿托伐他汀,降血脂,饮食或血糖控制,耳石症： 手法复位,+,甲磺酸倍他司汀,五、头晕及眩晕的治疗,BPPV,的手位复位治疗,Epley manoeuvre ,后半规管,Semont manoeuvre ,后半规管,Barbecue manoeuvre ,水平半规管,谢谢观赏！,2020/11/5,73,