创伤病人气道管理

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤病人气道管理,急诊医师对创伤病人有气道管理的责任,快速评估是否需要插管,明确身边最好的气道管理方法,决定使用何种药物、用药次序、剂量,气道管理和患者全身状况的关系,熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术,插管指征,是否有气道保护的失败？,是否有通气或氧合的失败？,预期的临床进程如何？,插管指征,气道保护,机械通气,意识丧失,呼吸暂停,神经肌肉麻痹,意识丧失,严重（上）颌面骨折,呼吸困难,胸部创伤,误吸风险,出血,呕吐,需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤,气道梗阻风险,颈部血肿,喉、气管损伤,/,烧伤,喘鸣,什么是预期的临床过程？,急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化前及早插管！,什么是预期的临床过程？,严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折,查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、,SPO,2,: 95% (5L/min),、,B,P,：,85,/55 mmHg,、,R,：,26,次,/,分、,P,：,110,次,/,分,休克状态导致组织灌注不足 代谢负担增加影响呼吸肌,+,胸部外伤 呼吸疲劳 呼吸衰竭,什么是预期的临床过程？,如果预期临床进程将要恶化或重症患者将离开急诊科，应尽早插管。,困难气道评估,有困难插管史,体格检查,创伤,注意（保护）颈椎（髓）,气道中的血液,气道损伤,病态肥胖,困难气道操作,困难面罩吸氧,困难插管和困难喉镜检查,困难环状软骨切开术,困难面罩吸氧（,MOANS),Mask seal -,密合：满脸胡须、面部血痂、面颊不完整等,Obsity/Obstruction -,肥胖,/,阻塞：颈部、胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道的阻力和膈肌运动的抵抗,Age -,年龄 上气道肌肉,组织张力,No teeth -,无牙：面颊凹陷,Stiff -,硬度：肺部存在通气阻力的情况,困难插管和困难喉镜检查（,LEMON,）,L,ook externally-,表面观察,：,小下颌、巨舌、巨齿、短颈等颜面下半部分解剖特异,E,valuate the 3-3-2 rule-,用,3-3-2,规则进行评价：,M,allampati,评分,O,bstruction?-,梗阻？：,嘶哑、吞咽困难和喘鸣等,-,上气道阻塞？,N,eck mobility-,颈部的移动度：,颈椎固定、强直性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等,3-3-2,评估法则,甲状腺,-,颊部距离大于大于三横指,张口能容三横指,舌骨到甲状腺切迹为二横指,M,allampati,评分,Mallampati,像可以预示困难气道：张口、伸舌、禁声时口腔像,MP,1-2,的阴性预测值,99%,MP 4,的阳性预测值只有,10,40%,1,级：可见软腭、悬壅垂、咽门、腭弓,2,级：可见软腭、悬壅垂、咽门,3,级：可见软腭、悬壅垂根部,4,级：仅硬腭可见,喉镜下喉部可见度分级,Cormack,和,Lehane,分级系统,Rapid Sequence Induction,（,RSI,）,快速诱导插管,应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。,RSI,事实上是一种同步技术，即在预吸氧后，同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂，以便无须辅助通气就可以完成气管插管。,处置流程,术前准备,预先吸氧：,RSI,关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼,吸暂停,药物预处理：,减少操作过程中出现的交感神经刺激,（支气管痉挛、颅高压）,-LOAD,诱导麻醉 ：,琥珀胆碱,保护和体位：,测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法,（,Sellick maneuver,）,证实插管到位,插管后处理,Rapid Sequence Induction,（,RSI,）,快速诱导插管,气道（建立的供选）方案,气管插管,直接喉镜检查,可视喉镜检查,LMA -,喉罩通气道,Combitube -,复合插管,外科技术,逆行导引插管,环甲膜切开术,工具和技巧,直接喉镜检查,弯刃喉镜最常用,在正常（解剖结构）气道中有很高的成功率（,99%,）,50,次以上经验可熟练掌握,困难气道中无法到达同样理想效果,可视喉镜,整合入喉镜窥视片的超微型摄像机和,LED,光源,可视喉镜,需要使用,ETT,（,60,度折角）,易于发现声带,有时较难操纵,ETT,入气管,在一些病人中仍会失败,预期成功率,80-95%,Laryngeal Mask Airway,喉罩通气道,较大的通气量,镇静程度深时方便置管,吸引时不提供保护,无法提供高压力通气,在困难气道和喉镜检查失败时有优势,标准插管技术,Laryngeal Mask Airway(LMA),方 法,使用前准备与气管插管相似。,插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进到有阻力时，突破阻力有落空感,即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻力不大且无漏气。,喉罩与正压通气,最初喉罩只用自主呼吸,后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通气,使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，应限制潮气量,8ml/kg,且气道压,20cmH,2,O,存在问题,正压通气的气道压峰值,反流，误吸，吸入性肺炎,胃膨胀,置入失败,咽喉部机械性损伤,神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经,喉痉挛,/,支气管痉挛,喉罩应用的禁忌证,胃内容物返流危险高的病人,低肺顺应性和高气道阻力,声门和声门下狭窄,张口受限,LMA,的特殊用途,浅表手术,非俯卧位的外科手术,眼科手术,内镜诊治,小儿外科,产科麻醉,困难插管病例,各科急救和复苏过程,Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA),插管式喉罩通气道,Combitube,TM,复合插管,初学者的成功率平均可达到,80-90%,可能会引起食管损伤和纵隔炎,(Vezina, CJA 1998),食管,-,气管复合插管插入食管,D,A,D,B,F,H,食管,-,气管复合插管插入气管,纤维光学镜,本质上是支气管镜检查,可穿过管道引导气管内插管,在罩导气管在位时也可使用,侵入性操作,TTJV,经皮肤气管壁喷射通气,操作困难且并发症多样,针式环甲膜切开术,运用,Seldinger,技术且成功率高,外科气管切开术,损伤大但同样可以达到目的,Needle Cricothyrotomy,针式环甲膜切开术,外科气道,步骤,确认甲状软骨,环甲膜,沿皮肤纵行切口,预先的准备,切膜,敞开切口,扩张器,/,气管 牵引钩,插入气管插管,机械通气,Retrograde Intubation,逆行导引插管,Retrograde Intubation,逆行导引插管,Retrograde Intubation,逆行导引插管,指触插管,Eschmann,管芯,BURP,光源探针,插管技巧,手指探触引导气管插管法,Eschman,管芯,可以感觉到细探针顶住气管环时（的硬度）,当喉镜仍在位时，将,7.0 or 7.5,的气管导管套入探针,BURP,Backwards, Upward, Right -ward, Pressure,光源探针（光导管芯）,据报道在困难气道病人中的成功率可达,99%,确认导管位置,对称的胸廓活动,对称的呼吸音,潮气末二氧化碳（测定）,管（壁）有凝结的水汽,纤维支气管镜,Thank you!,谢谢观赏！,2020/11/5,52,