呼出气一氧化氮临床指南及应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼出气一氧化氮临床指南及应用,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,市场大、发展快,10,亿门诊、,1,亿病患,1998,年诺贝尔医学奖,2005,年国际,技术标准,欧美日韩医保项目,部分省市,医保及新农合项目,呼出气一氧化氮,由气道细胞产生,发炎时浓度升高,消炎时浓度下降,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,诺贝尔奖：一氧化氮的生物指示与调节作用,血管或气道,炎症或药物,一氧化氮,气道或血管皮质细胞产生一氧化氮,炎症与药物可促进或抑制一氧化氮产生,精胺酸氧化脱氨基生成一氧化氮,exhaled Nitric Oxide,呼出气一氧化氮,气道炎症标志物,上呼吸道,鼻窦,1000 ppb(,最高,),鼻腔,15 50 ppb,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930,2005,年,ATS/ERS,技术标准,下呼吸道,支气管,5-50 ppb,肺泡,5cmH,2,O,（分离上下呼吸道）,流速恒定,时间,4,10,秒,呼气方式,口呼,下呼吸道,在线：同时采样分析,离线：先采样,后分析,鼻呼,上呼吸道,潮气,上,/,下呼吸道,分段,支气管与肺泡,鼻腔与鼻窦,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,标准化口呼气一氧化氮,(eNO),测定：,50ml/s,；在线、离线与潮气,流速增加,eNO,降低,口呼标准,50ml/s,注意事项,测试前,1,小时不得饮食、烟酒、肺功能测试,避免闷热闷湿拥挤污染环境,避免漏气憋气换气用力过度,eNO,临床意义,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications,，,Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615 /,An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 /,Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide,in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,感染,/,过敏原,气道炎症,气道受阻,呼吸道疾病,IgE,检测,eNO,检测,肺功能测试,症状与病史,嗜中性粒,细胞增多,嗜中性炎症,eNO,轻度变化,抗生素治疗,嗜酸性粒,细胞增多,嗜酸性炎症,eNO,显著升高,激素治疗,慢性炎症,感染,过敏,反复感染,/,急性加重,eNO,显著升高,发病机制,检测方法,对嗜酸性炎症显著升高,鉴别,对激素类治疗显著降低,监控,早于肺功能测试与症状,预测,呼吸病本质是气道炎症,eNO,监测气道炎症,按炎症看病治病,咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状,/,支气管炎,/,肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病,污染,正常气道,炎症气道,ATS2011,年官方,eNO,临床指南：基于,eNO,测定、按炎症看病治病,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,低,中,高,12,岁：,eNO50 ppb,12,岁：,eNO35 ppb,比上次测定值增加,10 ppb,比上次测定值增加,20%,比上次测定值增加,40%,，提示气道,/,肺部炎症或急性加重,*,鉴别诊断：近期未使用激素药物的呼吸病患,非嗜酸性炎症,非激素治疗,结合临床表现判断,（见疾病分类）,嗜酸性炎症,激素治疗,非嗜酸性哮喘,/,喘息,非嗜酸性支气管炎,/,肺炎,非嗜酸性慢阻肺,其它疾病或并发症,*,如反复发作、症状持续,6-8,周，考虑嗜酸性炎症合并，加入或采取激素治疗,过敏性哮喘,/,喘息,嗜酸性支气管炎,/,肺炎,混合炎症慢阻肺,其它疾病或并发症,*,监控管理：接受激素治疗的哮喘或其它疾病,非嗜酸性炎症,其它疾病或并发症,调节治疗方案,检查药物依从性,检查过敏或感染,考虑增加剂量或其它药物,如,eNO,仍高，考虑并发症,提示治疗有效,考虑减药停药,4,周后复查,eNO,继续治疗消炎，监测,eNO,eNO,降低并稳定后可考虑减药,如果停药，必须监测,eNO,防止复发风险,对婴幼儿童，,eNO,切点降低，年龄降低,1,岁，切点降低,1ppb,对抽烟或其它病患，,eNO,切点降低，采用基于监测值,40%,的变化率,其它疾病或并发症，包括气道与非气道疾病，详见下页说明,基于切点,(50ml/s,口呼,),基于监测,变化率,病因按,炎症分型,疾病按,炎症分类,有症状,无症状,备 注,对咳嗽、气喘、胸闷与呼吸困难等症状及相关的呼吸系统疾病,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,eNO,临床应用注意事宜,eNO,高或升高,eNO,低或降低,eNO,变化不确定,仪器,发现测定值与临床判断有出入，首先检查仪器是否准确,尚沃自标定功能可供客户随时检验校准，保证仪器准确性与稳定性,呼气测试,其次考虑临床呼气测试因素（是否严格遵循测试指南或考虑如下因素）,随年龄或身高增加而略有升高,测试三小时前饮食高防腐剂或高精氨酸含量食品（如烧烤与,姜葱蒜韭菜等）,，建议测试前询问或三小时不要食用这些食品,测试前接触,污染环境,测试时憋气或鼻腔气进入,测试前运动、,肺功能测试、诱导痰检查、,IgE,检查等。建议测试前半小时不做或,免做,这些项目,长期,抽烟或饮酒过度,强力呼吸,/,换气过度,缺氧（例如高海拔）,测试时呼气流量变化或扰动,测试时断气、唤气、口水进入,仪器或受试者闷热闷湿环境测试,性别差异略有变化,尚沃电子采样技术可帮助患者呼气控制，保证测试准确性、重复性与成功率,其它疾病或并发症,结合临床表现考虑其它疾病或并发症（上下呼吸道及与心血管疾病常合并发生）,重度,PM2.5,等环境污染,病毒或细菌反复感染,过敏及过敏性鼻炎,慢阻肺等呼吸病急性加重,肝硬化、肝炎、肝肺综合症,肺癌,放射性肺炎,肺结核感染,手术肺感染,/,肺移植急性排斥,睡眠暂停症（,OSA,，口鼻,NO,升高,),纤毛运动障碍（,eNO,极低）,肺纤维化（通常,5ppb,）,心肺动脉高压,/,心脏病,肺动脉栓塞,/,支气管扩张,鼻窦炎,/,鼻息肉,胃食道反流,声带功能障碍,/,焦虑、抑郁,HIV,感染,手术肺损伤,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）,纤维性肺泡炎,系统性硬化病,间质性肺病,尘肺等职业病,(,以上疾病,eNO,的升高或降低取决于具体的病因病理及疾病类型,需要分段,eNO,测定鉴别诊断,),尚沃鼻,/,分段,eNO,测试技术用于上述部分疾病监测，是国际临床热点前沿,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,常见症状病因筛查（分型）,指南,首推的,eNO,规范化“气检”门诊应用,eNO,常检价值,Primary Care Resp. J 2008 17 97-10,按炎症看病治病，安全有效、便捷易行；,准确性,94%,，而肺功能仅为,53%,；,操作、测试均轻松，不到,2,分钟；而肺功能操作测试均吃力，至少需要,10,分钟。,常检方法比较,eNO,与气道诱导痰及粘膜活检的细胞数关联，因此作为气道炎症指标；,血检分析的不是气道细胞或气道炎症，不能直接用于呼吸病诊断；,肺功能检测不能直接区分过敏,(,嗜酸性粒细胞,),或感染,(,嗜中性粒细胞,),炎症病因。,对,100ppb,），考虑急性加重或并发症风险，如果,eNO,过低（例如,50(35) ppb,或者,eNO25(20) ppb,且症状持续,4-8,周,多为嗜中性炎症,/,疾病，抗生素治疗,嗜酸性炎症,/,疾病,SABA/,激素治疗,否,是,eNO,监测疗效与炎症发展，指导增药、减药、防止发展为慢性病及并发症风险,咳嗽持续,4,（儿童）,-8,周（成人）,eNO50(35) ppb,或者,eNO25(20) ppb,且症状持续,6,周,反酸嗳气：,GERC,胃食道反流,制酸药治疗,白天为主：,UACS,上气道咳嗽综合征,抗组胺药,/,激素治疗,夜间为主：,CVA,咳嗽变异性哮喘,SABA/,激素治疗,日夜均咳：,EB,嗜酸性粒支气管炎,激素治疗,否,是,eNO,监测疗效与炎症发展，指导增药减药等、防止发展为,哮喘、慢阻肺与并发症,一些研究报道推荐上下切点的中间值作为,CVA,切点（例如对成人,CVA37ppb),对,12,岁或抽烟者，降低切点或监测变化,鼻呼气,nNO,可协助鉴别诊断,UACS,（热点前沿）,慢性咳嗽病因筛查（分型）,目前开展最多的,eNO,“气常检”项目服务,方法比较与价值,CVA,、,EB,、,GERC,与,UACS,是慢性咳嗽,4,大病因，目前必须结合,x,片,/,肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道,pH,监测与鼻窦片,/,鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过,70%,，是药物滥用的主要原因,eNO,无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。,CVA,确诊率,90%,，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅,53%,）；,EB,确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除,CVA,与,EB,，也可以结合症状快速筛查,GERC,与,UACS,。,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,结合症状鉴别,哮喘,/,婴幼儿喘息分型分级诊疗,指南推荐、最早也是最普及的规范化临床应用,社会经济效益,Allergy 2009: 64: 431438,相比于肺功能方法,降低诊疗费,42%,降低发作率,29%,降低住院率,83%,降低误学误工等等,临床价值,喘息（哮喘）本质是（慢性）气道炎症，表现为气道高反应与可逆受阻；,哮喘过去按过敏、感染、职业、妊辰、运动等分型；按病情与肺功能分级（,GINA),；,eNO,基于标志的炎症本质对哮喘分型分级，按切点与变化率规范化个体化诊疗，是国际公认的当今十大医疗创新之一。,位于切点,哮喘或气喘为特征的呼吸病,切点低值,感染性哮喘,非炎症病因,非激素治疗,切点高值,如症状消失，不可停药，防治复发,如症状还在，,检查药物依从性,检查环境过敏原,增药或口服激素,考虑抗,IgE,治疗,切点高值,过敏性哮喘,激素药治疗,( ICS+SABA ),eNO,测定鉴别病因,eNO,测定监测预后,*,如果,eNO,升高显著、症状持续或急性加重，考虑并发症与联合诊疗,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,根据,eNO,个体化变化进行规范化阶梯治疗,监测药物依从,药量未减,eNO,回升,依从性问题,正确用药,eNO,回落,年,80,50,20,高,eNO,发作风险,提示用药,（无症状,已停药）,2,周后,发作急珍,恢复并坚持用药,预测复发风险,剂量增加,eNO,降低,QVAR,加倍,eNO,回升,环境问题,避免过敏原,eNO,降低,监测环境影响,哮喘监管举例,正常,鼻炎,哮喘,哮喘合并鼻炎,哮喘合并鼻窦炎,Diagnostic Classification of Persistent Rhinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma,CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007,哮喘与鼻炎,/,鼻窦炎：同一气道、同一疾病,哮喘合并鼻炎,（国内外病例）,ICS,治疗,6,周后，,eNO,从,500,降低并稳定在,70 ppb,；,哮喘合并过敏性鼻炎联合诊疗后，,eNO,持续降低到,30 ppb,，病情显著改善。,治疗,CRS,及,/,或,nP,，,eNO,降低，哮喘改善,Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma,Eur Respir J 2006; 28: 6874,哮喘合并鼻窦炎,/,鼻息肉,（,1,）治疗鼻窦炎,/,鼻息肉，,eNO,降低、哮喘改善,（,2,）药物优于手术，,eNO,降低与哮喘改善更为显著,（,3,）,对上下呼吸道炎症合并的疾病,/,并发症，,eNO,诊疗作用更显著优于肺功能方法,eNO,降低率,%,哮喘常与鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉合并。此时，,eNO,可能显著升高，下呼吸道激素治疗后仍可能较高且症状存在。此时应考虑上下气道炎症（,eNO,与,nNO,测定）联合诊疗,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,热点前沿：,eNO/nNO,联合诊疗同一气道炎症疾病,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,慢阻肺（,COPD,）,eNO,临床应用及研究热点,指导激素用药：,eNO25 ppb,（非抽烟）或升高超过,40%,，提示慢阻肺合并哮喘或嗜中性合并嗜酸性炎症，应加入激素治疗，否则停止激素治疗,与哮喘不同的是，慢阻肺以嗜中性及肺部炎症为主要特征，而且大都与抽烟有关，,eNO,基准值较低，更多基于变化率。,指南,肯定的,eNO,两大作用与，全球慢阻肺创议（,GOLD,）的两大目标相关。,热点前沿：（,1,）,eNO,分段测定气道与肺部炎症；（,2,）,eNO/eCO,监测炎症与氧化应激,预测急性加重：,稳定期慢阻肺虽然以嗜中性与肺部炎症为主，但如果,eNO,升高超过,40%,，提示急性加重风险（例如反复感染或重度污染），应及时干预，包括加入激素联合治疗,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,肿瘤放疗及心肺手术监测,/ICU,eNO,监测临床应用及研究热点前沿,预测放射性肺炎,胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放疗后可能出现放射性肺炎，轻者影响康复、重者导致死亡。疗后,eNO,升高,40%,提示放射性肺炎风险。,预测肺部受损或感染,心肺复苏及全麻手术可能引起肺部受损或感染。治疗前后,eNO,降低与升高,40%,则分别提示受损与感染的风险。,化疗前后,eNO,变化,40%,，提示放射性肺炎风险,eNO,变化大，放射性肺炎风险大、发作早,Exhaled nitric oxide predicts radiation pneumonitis in esophageal and lung cancer patients receiving thoracic radiation,Radiotherapy and Oncology, 2011, 101, 443,Decreased exhaled nitric oxide may be a marker of cardiopulmonary bypassinduced injury,The Annals of Thoracic Surgery, 1998, 66, 532,Can exhaled NO fraction predict radiotherapy-induced lung toxicity in lung cancer patients?,Radiation Oncology,2012,7,:117,手术后肺部受损，,eNO,降低,重症监护（,ICU,）,eNO,监测在欧美也用于,ICU/RICU,，作为一项反映气道、肺部及心肺功能及感染,/,受损的参数指标。,研究热点：（,1,）,eNO,分段测定气道与肺部炎症；（,2,）,eNO/nNO,监测,欧美,30,年研究报道，环境污染,(,尤其是,PM2.5),及抽烟是胎儿缺陷、流产早产、新生儿患病的元凶，而且影响后期的德智体发展，因此推荐孕妇,eCO,与,eNO,呼气监测，作为一种早期干预的重要手段,eNO,组,对比组,哮喘发作率,激素用药量,eNO,组,对比组,Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 17571759, 2000,eNO,升高与室内污染及发病率高度关联,不抽烟,不过敏,抽烟,不过敏,过敏,不抽烟,抽烟,过敏,eNO,升高与污染过敏、吸烟、孕妇及新生儿发病率高度关联,孕妇呼气监测筛查效益显著。例如，,柳叶刀,一项欧美双盲临床试验表明，孕妇,eNO,监测：,不仅降低孕妇患病率与诊疗费,50%,而且降低新生儿患病与住院率,80%,Lancet,，,2011,，,378,，,983, Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 12921298, 2006,孕妇筛查,应用热点,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,秋季：过敏性哮喘病高发，,10,月门诊激增直到春冬,春季：呼吸病流行，感染与过敏（花粉、尘螨等）原多、早晚温差大,夏季：肠胃病流行,呼吸病冬发夏治,冬季,：呼吸病高发复发与死亡率最高，雾霾尘霾重、室内外温差大,装机播种,上量创收,呼吸病发病率与季节关系,呼吸道与心血管病与环境污染密切相关；,eNO,是呼吸病炎症指标、更是环境与职业健康的金标；,欧美推荐,eNO /eCO,作为呼吸系统流行病基层筛查、环境与职业健康体检的项目指标，推行,5,年，效果显著；,秋、冬、春季是,eNO,医院常检、基层筛查与社会体检的旺季,由于环境污染、气候变化、老龄化社会及缺乏有效的诊疗技术等问题，呼吸道疾病目前是,唯一,的发病率与死亡率居高不下且逐年上升的流行、多发、慢性病，可能从腹中开始伴随终生。,eNO,技术,造福医患、应用广泛、终身受用、前景光明！,PM,SO2,NO2,空气污染与季节关系,Environmental SciencesAir Quality - New Perspective, book published in 2012,科室,主要应用,测试技术,儿科,慢性咳嗽,/,喘息,/,哮喘,/,支气管炎,/,肺炎等,口呼在线、离线、潮气测试,呼吸内科,慢性咳嗽,/,哮喘,/,慢阻肺,/ARDS/,肺纤维化等,耳鼻喉科,鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、睡眠暂停（,OAS),鼻呼在线测试,肿瘤放疗,放疗肺受损（放射性肺炎与肺纤维化）,口,鼻呼在线、离线、操起测试,手术,/ICU,心肺手术与重症监护指标,产科,/,体检,孕妇与新生儿,/,环境与职业健康筛查体检,口呼在线、离线,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,按炎症本质看病治病,规范化的个体化诊疗,安全有效、便捷易行,早期诊断：降低发病住院率,83%,病因鉴别：降低误诊误治率,40%,监测预后：降低医药诊疗费,42%,价 值,效 益,标准化呼气标志物测定仪,自标定、小气量、多功能,口呼、鼻呼、潮气、分段、在线、离线、升级拓展,.,eNO,、,eCO,、,eCHO ,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,项目,尚沃,纳库仑一氧化氮分析仪,产品优势,临床性能,药监与临床对比证明：与国外产品等效一致,准确稳定,自标定、高性能,：,尚沃专利保护的自标定功能，可供客户或第三方随时随地检验校准，保证准确稳定。而有些产品并不具备这些功能（没有检验校准功能，如何知道并保证准确稳定？）,便利成功,小气量、多功能,：,尚沃专利保护的小气量特征，可供客户选择在线、离线、口呼、鼻呼、潮气、分段等多种测试功能，并允许受试者“短促及多次呼气”测试，在保证准确稳定的基础上保证测试便利成功，特别适合婴幼儿童、老人与重症患者。而其它产品需要呼气测试“长时间一气呵成”，并只能提供部分功能。,支持服务,本土化、专业化：,更重要的是，尚沃具有专业敬业的本土化支持服务队伍与机制，而有些产品尚不具备这些功能。,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,项目,产品使用要点,准确稳定,仪器：,测试：,临床：,便利成功,在线,离线：电子与手动离线取样,潮气：,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,