免疫性疾病与骨质疏松症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,47,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,免疫性疾病与骨质疏松症,2000年， Arron等首次提出骨免疫学的概念,2000,年，,Arron,等首次提出骨免疫学,(o,steoimmunology,),的概念，描述了骨骼系统与免疫系统细胞之间的相互作用，免疫失调可导致骨代谢异常。,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,时至今日，免疫性疾病与骨质流失的研究,已有,135,年的历史,Int Arch Allergy Immunol 2013;160:114125,1878,年,2013,年,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害,免疫性疾病患者骨质流失的机制,免疫性疾病患者骨质流失的危险因素,免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断,免疫性疾病骨质疏松的临床管理,骨质疏松症,骨质疏松症（Osteoporosis, OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO）。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症：,绝经后骨质疏松症（,型）,老年骨质疏松症（,型）,特发性骨质疏松（包括青少年型）三类,继发性骨质疏松症：,指由任何影响骨代谢的疾病和,/,或药物导致的骨质疏松,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松症诊治指南,(2011,年,),免疫性疾病患者是继发性骨质疏松高发人群,Caspian J Intern Med 2012; 3(3): 445-446,J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.,Scand J Rheumatol 2006;35:384387,Ther Adv Musculoskel Dis (2012) 4(4) 287292,常见风湿病患者骨质疏松发生率,RA,：类风湿性关节炎,SLE,：系统性红斑狼疮,SS,：系统性硬化,AS,：强直性脊柱炎,患者比例,类风湿性关节炎患者骨质流失的常见部位,一项人群数据研究比较类风湿患者与健康人群骨质流失的部位,Arthritis Research & Therapy 2010, 12: R154.,强直性脊柱炎患者,骨质流失的常见,部位,健康对照组相比，,AS,组各部位骨密度均降低,注：与对照组比较，,路平，阎小萍 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,. 2012,（,5,）,:1,-0.941.56*,骨密度值（,g/cm,2, xs),-0.371.16*,-0.891.19*,-0.331.48*,腰椎,股骨颈,三角区,股骨粗隆,1,2,0,8,OR: 7;,600%,OR: 1.51;,51%,风险比,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强制性脊柱炎,OR: 6;,500%,风险增加,风险降低,免疫性疾病患者骨折风险增加,50-600%,风险增加,Arthritis Research & Therapy 2010, 12: R154. Curr Rheumatol Rep (2012) 14: 224-230.,人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加,新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2002,31(1):3-7.,轮椅,24%,卧床,9%,独立行走,28%,需帮助下行,走,39%,死亡,26%,存活,74%,椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见,由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊,髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重,如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20的患者在1年内再次发生骨折,崔彦红,译. 国外医学卫生学分册, 1999, 22(1): 32.,骨质疏松性骨折的危害严重,骨折数量与生活质量的关系,欧洲五维生活质量量表,GLOW,研究：,10,个国家,17,个研究中心共,57141,例绝经后妇女，采用欧洲五维生活质量量表评价骨折对妇女生活质量的影响。,Mayo Clin Proc. 2010, 85(9):806-813.,骨折进一步恶化患者的生活质量,诺丁汉的一项研究显示：,1534,例发生过骨折的女性，在之后的6年内再次发生骨折的发病率,Elliott CA, et al.Current Research in Osteoporosis and Bone Mineral Measurement: 1990 (Ed EFJ Ring),British Institute of Radiology (BIR), London: 61,骨折年发生次数/患者,0.75,1.03,2.49,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,65-75,岁,75,85,岁,85,岁,骨质疏松骨折患者二次骨折的危险增加,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害,免疫性疾病患者骨质流失的机制,免疫性疾病患者骨质流失的危险因素,免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断,免疫性疾病骨质疏松的临床管理,Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355,破骨,成骨,=,骨吸收和骨形成的平衡及其影响因素,破骨细胞活化的主要机制是骨保护素系统平衡失调,风湿病本身及糖皮质激素导致,OPG/OPGL,平衡失调的机制,风湿病患者或使用糖皮质激素后会抑制,OPG,并刺激,OPGL,，从而导致破骨细胞活性增加，骨质流失增加。,Giustina A, et al. Front Horm Res. Basel, Karger, 2002, vol 30, pp 107-120.,破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源,International Journal of Medical Sciences,从骨免疫学的角度理解炎症与骨质疏松,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,炎症过程中，活化的,T,细胞过度表达,RANKL,蛋白，刺激破骨细胞分化、激活和存活，从而导致骨吸收增加；,骨保护素（,OPG,）可与,RANKL,结合，从而抑制,RANKL,的作用。,今天的内容,免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害,免疫性疾病患者骨质流失的机制,免疫性疾病患者骨质流失的危险因素,免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断,免疫性疾病骨质疏松的临床管理,骨质疏松及骨折的危险因素,免疫性疾病患者骨质疏松及骨折,的危险因素评估：,基本的骨折危险因素：如年龄、低体重指数、性别、,钙与维生素,D,缺乏,、 生活方式等,风湿病相关的危险因素：,炎症,、活动受限、,高剂量糖皮质激素,、,维生素,D,缺乏,（,SLE,患者）、脊柱僵硬（,AS,患者）,Curr Rheumatol Rep (2012)14:224-230.,Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation,Ross, F. P. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1140-1149,。,Ann Rheum Dis, 2010,69: 1415-9.,炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素,前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素,D,破骨细胞,基质细胞,/,成骨细胞,细胞因子、激素、类固醇和前列腺素,在破骨细胞形成过程中的作用,糖皮质激素常用于免疫性疾病的治疗,美国健康管理组织（,HMO,）数据库，,3031,例使用相当于强的松,5mg,以上糖皮质激素剂量至少,90,天的患者。,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD,：慢性阻塞性肺病,RA,： 类风湿性关节炎,IBD,： 炎性肠病,SLE,： 系统性红斑狼疮,MS,： 多发性硬化病,25.8,21.4,17.2,16.1,7.3,5.9,4.8,3.4,3.2,1.3,0.5,0,5,10,15,20,25,30,COPD,哮喘,RA,风湿性多肌痛,IBD,器官,移植,关节炎,结缔,组织病,SLE,结节病,MS,患者比例（,%,）,骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达,26%,。,26%,13%,10%,19%,20%,26%,2%,发生率,%,BMD,（,g/cm,2,）,对照组 结缔组织病,腰椎,L2-4,*P0.05,对照组,+,糖皮质激素,-,糖皮质激素,结缔组织病,Clin Rheumatol (2003) 22: 213217,风湿病本身和接受糖皮质激素都可引起骨质的流失。该研究中，风湿病患者的腰椎,L2-4,的,BMD,显著低于对照组的患者。而同时接受糖皮质激素治疗的,BMD,则进一步下降。,免疫性疾病及糖皮质激素是,骨质流失,的主要危险因素,BMD,（,g/cm,2,）,钙缺乏是类风湿关节炎患者,发生骨质疏松及骨折的重要危险因素,血清钙（,mmol/L,）,*,P0.001 vs,健康人群,*,P0.01 vs,所有,RA,患者和健康人群,D. L. SCOTT, et al. Antnals of the Rheumatic Diseases, 1981, 40, 580-583,394,例,RA,患者，,4490,例健康对照人群，,2609,例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果,RA,患者的血清钙水平显著低于健康人（），在风湿病专科医院住院的,RA,患者，其血清钙更低（,P3,个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙,1200-1500mg/,天和维生素,D,（证据水平,A,级）,在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素,D,对于骨折风险增加的患者，在,启动糖皮质激素治疗时,即应开始骨保护治疗。,停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质,激素治疗，则应,延长骨保护时间,。,中华风湿病学杂志, 2010, 14 (4):265-271. Ann Rheum Dis, 2008, 67: 195-205. American College of Rheumatology 2010,Osteoporos Int, published online 21 March 2012 DOI 10. 1007/s00198-012-1958-1.,钙和维生素,D,在风湿病骨质疏松防治中的作用,钙参与机体的免疫调节作用,钙与维生素,D,补充显著提高风湿病患者骨密度,Ca+D,显著提高,RA,患者,BMD,一项对,96,例,RA,女性患者的随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，,RA,补充钙（,1000mg/d,）与,维生素,D3,（,500IU/d,）能显著提高骨密度。,Ann Intern Med, 1996,125: 961-968.,-2%,0.72%,0.85%,-0.90%,BMD,变化百分比,腰椎,股骨转子,钙与维生素,D,预防糖皮质激素治疗导致的骨量流失,P=0.015,P=0.024,Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, et al. Ann Intern Med. 1996;125(12):961-8.,补钙提高,GC,治疗患者的骨密度,腰椎,股骨转子,美国一项随机、双盲、安慰剂对照研究，,66,例糖皮质激素长期治疗的类风湿性关节炎患者随机分组，分别给予钙剂（,1000mg+VD,）与安慰剂干预,2,年，补充钙和维生素,D,显著逆转,GC,导致的骨量流失，有效预防,GIOP,非椎体骨折 髋部骨折,*,*,*,*,32,%,24,%,43,%,29,%,18月 36月 18月 36月,骨折发生率降低百分数,Chapug etal. BMJ 1994;308:1081,n=3270,一项对,3270,名平均年龄846岁（69-106）的老人进行长达,36g/,日+,VitD800IU/,日）骨折发生率显著降低，且差异有统计学意义。,，,补充钙与维生素,D,降低患者骨折发生率,8%,14%,跌倒患者比例,新发骨折跌倒的患者比例,CaD,能显著降低骨折患者跌倒发生率,CaD,能降低新发骨折跌倒的发生率,NoNOF,研究,*,：,150,例髋关节骨折患者，术后,7,天内入组，随机分组接受不同的,Ca,和,VD,治疗方案，或未治疗组，随访,1,年，评价,Ca+VD,对骨骼生化标记物、骨密度以及跌倒的影响。,*NoNOF: Nottingham Neck of Femur Study,Age and Ageing 2004, 33: 45-51.,补充钙与,V D,的额外获益：生活质量,抗骨质疏松药物治疗的适应症,确诊骨质疏松症患者（骨密度：,T,），无论是否有过骨折；,骨量低下患者（骨密度：,-2.5 T,值,）并存在一项以上骨疏松危险因素，无论是否有过骨折；,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：,已发生过脆性骨折；,OSTA,筛查为“高风险”,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）,中国原发性骨质疏松症诊治指南（,2011,年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,；,4,（,1,）：,2-17,抗骨质疏松药物,双膦酸盐,甲状旁腺激素,降钙素,雌激素,雌激素受体调节剂,活性维生素,D,及其类似物,维生素,K2,中药,谢谢大家！,