医院核心制度

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。,医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度的内容,2005,年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括,首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度,等,12,项,制度。,2007,年,医院管理督查评价细则,中又增加了,手术分级制度、临床用血审核制度,2,项,制度,。,深圳一名岁零个月的男童，,2007,年月日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。,深圳市儿童医院当事医生因严重违规已被取消处方权，并被停职。,首诊负责制,1,首诊负责制,病人首先就诊的科室,为首诊科室,，接诊医师为,首诊医师,，须及时对病人进行必要的,检查,、作出初步,诊断,与,处理,。,若属危重抢救病人，首诊医师必须,及时抢救,病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。,首诊医师请其它科室会诊必须先经,本科上级医师查看病人,并同意。,首诊负责制,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，,协同抢救,，不得推诿，,不得擅自离去,。各科室分别进行相应的处理并及时,做病历记录,。,首诊负责制,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科,上级医师,，直至,本科主任,。,首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前,不得转院,，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师,亲自察看,病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师,(,必要时由医疗管理部门或总值班,),先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。,首诊负责制,三级医师查房制度,2,三级医师查房制度,三级医师,副主任,以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师对所管病员,每日,至少查房,二次,。,内容,：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,主治医师查房,每日一次,，查房一般在上午进行。,内容,：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,科主任、主任医师查房,每周,-,次,，,内容,：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,分级护理制度,3,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。,病情依据：,a.,病情危重，随时需要进行抢救的患者,b.,各种复杂或新开展的大手术后的患者,c.,严重外伤和大面积烧伤的患者,d.,某些严重的内科疾患及精神障碍者,e.,入住各类,ICU,（重症监护病房）的患者,特级护理,一级护理,分级护理制度,每六十分钟巡视一次,。,病情依据：,a.,重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。,b.,生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,二级护理,分级护理制度,每两小时巡视一次。,病情依据：,a.,急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；,b.,慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。,三级护理,分级护理制度,每班至少巡视,3-4,次,。每三小时巡视一次。,病情依据：,生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。,特级护理,会诊制度,4,科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内会诊,科间会诊,会诊制度,由经治医师提出，应邀医师一般要在,两天内,完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。,急诊会诊,:,被邀请的人员，必须在,10,分钟,内到达。,科内会诊,由经治医师或,主治医师提出,，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,由,科主任,提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请,科主任主持,，必要时医务科要派人参加。,院内会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由,科主任,提出，经,医务科,同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,院间会诊,会诊制度,病例讨论制度,5,病例讨论制度,疑难病例,讨论,术前病例,讨论,出院病例,讨论,临床病例,讨论,死亡病例,讨论,危重病例入院,3,天,、普通病例入院,5,天,未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。,凡遇疑难病例，由,科主任或主任（副主任）医师,主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,疑难病例讨论,病例讨论制度,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。,由,科主任或主任（副主任）医师,主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。,订出手术方案、术后观察事项、护理要求等,.,讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,术前病例讨论,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后,一周内,召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。,5.2,由,科主任主持,，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。,5.3,讨论目的,1,）是分析死亡原因，,2,）吸取诊疗过程中的经验与教训，,5.4,要有完整的讨论记录，由,科主任、上级医师签字确认后,纳入病历,。,死亡病例讨论,病例讨论,危重患者抢救制度,6,危重患者抢救制度,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应,及时告知上级医师,，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。,一切急救物品、器材及药品必须,随时处于应急状态,，,并有明显标记，不准任意挪动或外借。,3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求,药名、剂量、给药途径,准确、清楚。护 士复述执行。,4. 医师应在抢救结束后,6小时,内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求,及时、准确、完整,，并注明执行时间。,及时与患者家属,或单位联系，及时通,报病情变化。,危重患者抢救制度,手术分级制度,7,手术分级制度,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为,四级,。,一级手术,：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手。,术。,二级手术,：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。,三级手术,：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。,四级手术,：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分级,手术分级制度,(,一,),住院医师,低年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以内,，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以内,者。,高年资住院医师,：从事住院医师岗位工作,3,年以上,，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以上,者。,二、手术医师分级,(,二,),主治医师,低年资主治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以内,，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以内,者。,高年资主治医师,：从事主治医师岗位工作,3,年以上,，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以上,者,。,二、手术医师分级,手术分级制度,(,三,),副主任医师,低年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工作,3,年以内,。,高年资副主任医师,：从事副主任医师岗位工作,3,年以上,。,(,四,),主任医师,受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级制度,低年资住院医师,：在上级医师指导下，可主持一级手术。,高年资住院医师,：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。,低年资主治医师,：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。,高年资主治医师,：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,低年资副主任医师,：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。,高年资副主任医师,：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。,主任医师,：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在,不违背上级医生口头指示的前提下,，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。,急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在,医疗文书上详细记录。,四、急诊手术处理,手术分级制度,值班、交接班制度,8,值班、交接班制度,值班医师每日在,下班前,至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好,床前交接,。,各科室医师在下班前应将,危重病员,的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。,值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,值班、交接班制度,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。,每日晨,，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,核心制度学习考核,临床用血审核制度,临床用血审核制度,9,临床用血审核制度,严格掌握,输血适应症,，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。,输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，,签署,输血知情同意书,后方可申请输血,。,经治医师应认真填写,输血申请单,，,要求项目,准确、完整,。,病历书写规范,病历书写规范,入院,二十四小时内,由住院医师完成入院记录。,首次病程记录应当在患者入院,八小时内,完成。,对病危患者,每天,至少记录一次病程记录。,对病重患者至少,二天,记录一次病程记录。,对病情稳定的患者，至少,三天,记录一次病程记录。,抢救记录应在抢救结束后,六小时内,完成。,会诊及病例讨论的内容记录应在,当日,完成。,时限要求,主治医师应当于患者入院,48,小时内,完成。,病危患者,每天,、病重病人至少,三天内,、病情稳定病人,五天内,必须有上级医师查房记录。,手术记录应于术后,二十四小时内,完成。,术后首次病程记录要,及时,完成。,转科记录由转出科室医师在患者转,出科室前,书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后,二十四小时内,完成。,时限要求,病历书写规范,病历书写规范,客观,准确,及时,完整,入院记录,现病史,：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。,四史,：记录内容真实性差，矛盾百出。,入院查体,：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。,诊断,：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写规范,一票否决为“丙级病历”的项目,：,主要疾病漏诊,缺麻醉记录单,缺手术记录,缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）,归档病案缺病历,一票否决为“乙级病历”的项目：,传染病漏报,抢救病历无抢救记录,无转出、转入记录、出院（死亡）记录,缺死亡讨论记录,择期手术缺术前小结,病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录,缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名,体格检查遗漏系统或主要阳性体征,缺必要的专科或重点检查,缺与主要诊断相关的辅助检查报告单,缺整页病历记录造成病历不完整,Thank You !,谢谢观赏！,2020/11/5,59,