小儿腹腔镜麻醉监测

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小,儿,腹,腔,镜,麻,醉,监,测,1,麻醉和手术过程中监测,是指对患儿的各种情况进行连续性观察，及时发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。,美国麻醉医师协会己于,1986,年,10,月,21,日制定并于,1995,年,10,月,25,日重新修订了麻醉基本监测标准，旨在提高病人麻醉质量。,全麻标准监测：包括,ECG,、,血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度（,FiO,2,），,区域麻醉的标准监测：包括血压、呼吸频率及氧饱和度。,2,（一）,呼吸监测,一、一般观察,1、,呼吸运动的观察：主要观察患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。,2、,呼吸音的监听：小儿麻醉时一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。应用心前区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。,3、,粘膜、皮肤颜色的观察,主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。,3,二、脉搏血氧饱和度监测（,Pulse Oxinetry,）,仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测,S,P,O,2,及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段。,S,P,O,2,主要用于快诱导时提示呼吸停止的安全时限，术中及时发现低氧血症，以及苏醒期病人自主呼吸时的氧合状态。,S,P,O,2,正常值,95%99%,。,4,原理：脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收的变化。两个分离的光源（发光二极管）交替地发出光通过血管床（通常为手指）。一束光在远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同，两者的任一变化都可使每一波长相对于另一波长的,吸收量发生变化。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。只需分析吸收光的搏动成分，脉搏血氧饱和度仪读数（,S,P,O,2,）。,5,1,、,S,P,O,2,高一般提示氧达到肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量。,2、,S,P,O,2,低可能反映病人的疾病，或仪器的故障（测量伪差）。,6,3、,S,P,O,2,测量伪差包括：,a.,亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、,b.,碳氧合血红蛋白使其升高。,c.,有大量正铁血红蛋白时接近,85%,。,d.,手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良（寒冷、药物、疾病、低血容量、低心排血量）使测量值有误差或不可靠。,7,一但,S,P,O,2,下降，麻醉医师应作出下列反应：检查氧吸入浓度；立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；检查并排除影响脉搏信号的因素等。,8,三、呼气末二氧化碳测定（,Capnometry,）,早在,50,年代末期,Fonter,和,Hongh-Jone,就建立经典的呼气末二氧化碳波形图，将呼气末二氧化碳波分为,3,期：第期，呼气开始部分，气体来自解剖死腔，,CO,2,值和大气相同为零。第期，呼出气成分由解剖死腔向肺泡气过渡，,CO,2,浓度迅速增高，波形表现为急骤上升，第期，此时呼出气主要是由肺泡气组成，,CO,2,浓度接近并达到最高峰，曲线平坦，其最高值即定为呼气末,CO,2,（,P,ET,CO,2,），,一般在达到顶峰后,CO,2,即转入吸气期，,CO,2,浓度迅速下降至基线维持至下次呼气。,P,ET,CO,2,正常值为,5.0,KPa,（,37.5mmHg,）。,9,监测仪所采用的技术包括：质谱分析、红外分析等,1、,临床应用包括证实正确的气管内插管、评价通气是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）。呼气末二氧化碳值（,P,ET,CO,2,）,一般要比动脉二氧化碳分压（,PaCO,2,）,低几个,mmHg,，,并且在绝大多数情况下相关良好。但是，若通气,/,灌注比例、无效腔量和肺血流变化，那么,P,ET,CO,2,就不能精确地反映变化。有些情况须作血气分析以确定,PaCO,2,。,P,ET,CO,2,本身可能也有误，因为呼气末,CO,2,浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。,10,2、,呼气末二氧化碳波形（,P,ET,CO,2,）,a,正常：,（,1,）远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高。,（,2,）呼气末的平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。,（,3,）吸气时可见其迅速降至零。,b.,食管插管：二氧化碳测定仪可感知吞下气体中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。,11,正常二氧化碳图：,a.,吸气；,b.,呼气开始；,c.,呼气平台期开始；,d .,呼气末；,e.,正常吸气陡峭的降支终点；,f.,吸气末回到零基线。,A,、,实际可看到的二氧化碳图：,1,、快速消失的无特征性波形，见于食管内插管；,2,、呼气末平台有规律的切迹，见于通气不良或肌松恢复的病人；,3,、基线和顶线上偏移，见于二氧化碳重吸入、校对错误等等；,4,、限制性肺疾病；,5,、阻塞性肺疾病；,6,、心源性波动。,12,c.,呼环路系统或气管内导管的故障：,（,1,）、管道断开；,（,2,）、吸入或呼出活瓣故障；,（,3,）、环路或气体采样系统漏气；,（,4,）、二氧化碳吸收罐耗尽；,（,5,）、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞；,（,6,）、呼吸频率快而采样慢。,13,d.,病人的变化：,（,1,）、恶性高热的早期征象之一，可以是,P,ET,CO,2,迅速升高；,（,2,）、低灌注,/,休克状态；,（,3,）、空气、脂肪或血栓引起栓塞；,（,4,）、呼气阻塞、如哮喘、异物、气道外部压迫；,（,5,）、,V/Q,比例失调；,14,（,6,）、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳；,（,7,）、长时间止血带或动脉夹松开后的再灌注；,（,8,）、神经肌肉功能在药物阻滞后恢复的早期征象。,15,腹腔镜外科手术麻醉过程中必须监测,P,ET,CO,2,，,以便调整呼吸，维持正常血气状态。腹部手术中,P,ET,CO,2,与,PaCO,2,的相关性已被证实，腹腔镜外科手术中影响其相关变化的主要因素是腹膜,CO2,的吸收，以及胸内压升高引起的通气、血流变化。由于影响因素较为单一，气腹后很快达到新的平衡，因此,P,ET,CO,2,的升高提示通气不足或有,CO,2,过多溢入血液中。应查明原因，过度通气，维持,P,ET,CO,2,在,3.36.0,KPa,。,但有心肺病变时，二者差值变化，即难从,P,ET,CO,2,推测,PaCO,2,，,必须直接测定,PaCO,2,。,16,四、血气分析：,动脉血做血气分析评价呼吸功能较为得当，儿童可直接抽取动脉血，新生、儿或小婴儿可经加温后末梢灌注较好的手指、耳垂或脚趾的毛细血管取血，一次采血可同时测得,PH,、,PaCO,2,、,BE,等指标。小儿腹腔镜手术及麻醉过程中间断采集动脉血，观察血气指标，结合,S,P,O,2,和,P,ET,CO,2,认真做好机械通气。,婴儿吸入纯氧有发生晶体后纤维增生以致失明的危险，新生儿麻醉期间,PaO,2,在,6.6710.67,KPa,（,5080mmHg,），,一般不会出现该情况，有能保证充分供氧。,17,五、气道压（,PAW,）,和通气量监测,CO,2,气腹使腹壁张力增加，膈肌上升，胸内压升高，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，,PAW,是影响,CO,（,心排血量）的重要因素，必须监测气道压，现代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采用,IPPV,时，气道压升高至报警值，提示,IAP,过高。,18,腹腔镜外科手术和麻醉过程中，机械通气时，通过呼吸机的监测系统测定潮气量（,V,T,）,和每分通气量（,V,E,）。,如果,V,E,100ml/kg,，,即达到可过度通气，在,CO,2,气腹间，我们设置,V,T,1012ml/kg,，,VE150160ml/kg,，,麻醉过程中一般都是给予病人高浓度氧吸入，因此，,PaO,2,和,SaO,2,即便于,VT,、,VE,低于正常时也可能正常。但由于通气量的不足，,CO,2,的排出可能不充分，而表现为,P,ET,CO,2,上升。因此，,PaO,2,和,SaO,2,虽是通气的目的，但通气效率只能以,PaCO,2,和,P,ET,CO,2,获得反映。,19,六、胸肺顺应（,C,TOT,）,监测,C,TOT,、,FRC,和呼吸无效腔对通气功能都是重要的影响因素，由于测定技术的困难及不便，后二者一般不用作常规监测项目。新近的麻醉机已附有监测顺应的装置。,20,顺应性以单位压力（,KPa,）,差所能引起的容量（,L,）,改变表示，肺泡内与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变，称胸顺应性。胸腔外与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变，称胸肺顺应性。腹腔镜手术中麻醉方式、麻醉药、肌肉松弛药、通气方式、肺内疾患都可以导致胸、肺顺应性的改变。,CO,2,气腹所致的,IAP,增高，可使,C,TOT,下降，麻醉医师应采取多种措施，保持病人的,C,TOT,尽可能接近,0.75,IL/KP,。,21,（,二）血流动力学监测,一、心脏听诊,小儿麻醉中心脏听诊是基本而且重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。,22,二、心电图：,1、,目的：所有手术病人都要监测心电图，可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏器功能。心电图可以记录每次心搏的电活动，但不能提示心脏泵血功能，存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。,2、,电极的放置：,3、,标导联是最常监测的导联，因为易见,P,波，便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。,23,4、,V,5,导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌都在,V,5,导联下。,5、,五导联系统用于监测有严重心脏病的病人（同时监测标和,V,5,导联）。这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达,80%90%,（,V,5,单独为,75%80%,；标单独为,18%33%,）。,24,a.,绝大多数监测仪都有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估,ST,段改变因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少（前者的反应较宽，为,0.05100,HZ,，,后者的反应较窄，为,0.540,HZ,）。,b.,监测模式为单纯心律监测提供了更为稳定的波形。,c.,心电图信号应该使用内置的定标按钮来进行定标，,1,mv,的信号应产生,1,cm,的偏移。,d.,较新的监测仪可连续监测,ST,段的变化，并分析其变化的趋势。,25,婴幼儿心电轴右偏，,III,导联,R,波较大。婴幼儿心率较快，易受麻醉浓度，循环血量，缺氧等因素的影响，通过心电图可用时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中，往往是由于血流动力学紊乱而致心律失常，应积极改善血流动力学状况，心律失常可获好转。,26,不同年龄小儿心率正常值,27,三、血压,1、,无创性血压测量,a.,所有这些方法中常见有两种错误：,（1） 袖带尺寸不合适。袖带过窄会使测量值偏高，袖带过宽则偏低。袖带应格覆盖上肢式大腿约三分之二，袖带的宽度应比肢体的直经大,20%,（2） 若放气速度太快，测量值可能会偏低，尤其心率慢时（建议速度为,35,mmHg/s,）,28,b.Korotkoff,音听诊是最常用的方法。,b.,在袖带放气远端第一次扪及动脉搏动可粗略估计收缩压，这个值要低于真接动脉压。,c.,当,korotkoff,音较弱或听不到时，可应用多普勒超声血流探头代替听诊器。这对婴儿或低血状态的成人成为有用。,29,d.,张力示波法，用来估计,收缩压和观察变化趋势。这对于婴幼儿较为有用。,30,e.,自动装置采用周期性的和放缺陷来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。典型的过和为：袖带先充气至高于先前测量的收缩压,5033,KPa(40mmHg),，,或者开始为,2207,KPa(170mmHg),；,然后再放气，由微处理分析袖带压力,的波动。它们与有创测量值不一定想关良好，分析时应慎重，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时，,可以设定测量周期时间和压力报警范围。一些仪器可排除运动伪差值，不过充气周期时间会延长。仪器测量周期时间若设定过频，可引起静脉充血，常规监测时测量周期不应低于,2,min,。,31,2,、,有创性动脉,压监,测,由动脉内穿刺置管，通过导管将血管内窨与外部换能器（能常是电子换能器）连接起来，换能器将压力信号变成电信号，然后放大并显示在监测仪上。,a.,保证波形不失真，导管应为硬性，尽可能短，最好不超过,122,cm,，,以避免谐音放大。活栓数目应减至最少，整个系统应排除气泡。应采用无菌术组装整个系统并使之充满液体。需用连续冲洗装置在,300,mmHg,压力下以,35,ml/h,速度冲洗或间断手动冲洗,，以防止导管尖端血凝块形成。,32,b.,换能任何高度都可以校零，以一个大气压力为参照，测压时对病人而言，同度应保持稳定。能常,选择三尖瓣水平。,c.,适应证：血压变化可能有害，需持续观察时；频繁监测动脉,血气时；血流动力学不稳定,的病人。,33,小儿腹腔镜手术可采用直接动脉测压，以桡动脉穿刺测压最常用，其他部位包括尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉。随着与心脏的距离的增加，收缩压升高，平均动脉压一般降低，监测仪上显示的压力波形变窄。选择合适尺寸的套管针：体重不足,3,kg,的婴儿可选用,24,G,，,310kg,的可选用,20,G,。,并发症少见，包括血栓形成、远端缺血、感染和瘘管右动脉,瘤形成。如果手或手指表现缺血，应尽早拔出套管。这种情况下不要选择同侧的尺动脉另作插管部位。,34,3,、中心静脉压（,CVP,）,监测：,CVP,是指上、下腔静脉或右心房内的压力，是血容量、静脉容积和右心功能的反映，麻醉和手术中有助于判断血容量的不足。但,CO,2,气腹所致的胸内压、,IAP,的增高所引起的,CVP,增高是非容量性的，要有一个正确的判断。小儿,CVP,随年龄的增长变化较大，正常婴儿和小幼儿的,CVP,值约为,0.290.98,KPa,（,310cmH,2,O,）。,35,小儿麻醉中,CVP,可以指导：严重脱水的扩容；长时间手术估计血容量；血管容量快速改变的补液；循环功能不稳定。首选穿刺位置为颈内静脉，另外锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉和股静脉都可以提供中心静脉通路。,36,中心静脉压插管和使用的并发症有：房性和室性心律失常；颈总动脉或锁骨下动脉穿破。对于抗凝病人由于压迫动脉有困难，锁骨下置管相对禁忌；气胸、心包填塞、胸腔积水、感染和气栓。,37,4,、心功能监测,（,1,）肺动脉压测定：肺动脉插管主要用于左室功能障碍及开心手术的患儿。,（,2,）漂浮导管虽可以测定较多的心血管指标如：,CVP,、,PAP,、,PCWP,、,CO,推算外周血管阻力，以及抽取混合静脉血，但此技术操作复杂且易有并发症发生，只有当具有适应征适才用。,（,3,）食道超声心动图监测属无创技术，其传感器只需经食道置如即可，所得数据经过分析，计算出左室容积的变化。心肌缺血时则能根据心室壁收缩的异常，明确缺血部位及其程度。,38,（三）体温监测,麻醉和手术期间经常会出现体温变化，尤其是小儿体表面积相对较大，对低温和高温的耐受性均很差，可导致一些严重的合并症，因此对小儿的体温监测应做为一种常规监测加以重视。体温过高可导致机体的耗氧量增加，增加呼吸、心脏做功、呼吸性和代谢性酸中毒，机体水分蒸发降低血容量、高温抽搐等不良反应。体温过低可导致机体氧利用率下降，代谢减慢，药物的生物活性降低等不良反应。,39,体温监测的部位有：腋下：这是小儿麻醉中最常用的部位。鼻咽温：将体温仪探头置于鼻咽腔软腭后，它可反映下丘脑的温度变化。在小儿气管内全麻时，插入不带套囊的气管导管控制呼吸时，导管周围溢出的气体会影响监测温度的准确性。食道：温度探头置于食道的下部，也反映机体的中央温度，但它易受呼吸气体温度的影响。直肠：也是测量机体的中央温度，但它易受大便、下肢输入较凉的血、下腔静脉开放等因素的影响。,40,膀胱：是中央温度最精确的测量部位，当尿量充足时该温度等同于肺动脉的温度。鼓膜：将探头置于膜上，然后用棉花堵塞外耳道以防环境温度对它的影响，该处也是反映下丘脑的温度。体表皮肤：体表温度不能反映机体的中央温度，它一般低于中央温度，且下降的程度不确定。但在恶性高热和低温麻醉时，体表温度（如前额）可以反映中央温度。小儿麻醉过程中，体温监测部位的选择可根据设备条件，手术种类，麻醉方式等情况而定。,41,在麻醉和手术当中，维持小儿体温的方法很多，最重要的是手术室室温，手术室温度在小儿到达前应保持在,26.732.2,o,C,，,手术床上应铺加热毯，婴儿应予毯子和帽子包裹。进行监测的同时应用可控的热放射加温器对婴儿保暖。应监测皮温，不能超过,39,o,C,。,如果应用自控加温器，不应按身体中心温度调控温度。长时间的手术，其呼入气体需加热和加湿；湿化器可保持体重不足,10,Kg,的婴儿温暖，防止年长儿被动丢失热量。输注年长被动丢失热量。输注的液体和血液应加温。,42,（四）肌松监测,目前肌松药在小儿麻醉中的应用日益广泛，过去麻醉医师习惯于根据临床经验，如睁眼、抬头、握手、呼吸运动等指标，判断神经肌肉阻滞程度，这些指标有局限性且不够准确。,80,年代初肌松药监测仪迅速发展到目前主要有神经刺激器（,stimulator,），,加速度仪（,aecelography,）,及肌电图仪在临床上使用，因而可大大减少肌松药残余作用导致的呼吸功能不全，而且可指导我们合理、正确地使用肌松药。,43,1、,目的：为临床评定术中的肌松药程度和拔管前的肌张力恢复程度提供客观的参考指标；有利于把握气管插管的时机；根据病人的反应确定用药剂量；监视相阻滞的发生；可早期发现病人血浆胆碱脂酶异常。,44,2、,周围神经刺激器可用多种类型的刺激：单颤刺激、强直刺激、,TOF,（,4,个成串刺激）、,DBS,（,双重爆发刺激），以至于“强直后计数”。腕部刺激尺神经引发的拇收肌反应、因其易于引出且其结果不伴有肌肉的直接刺激活而最为常用。将经皮电极置于腕部尺神经表面并联于电池供能的脉冲发生器，发生器发出特定频率电流形成的定级脉冲。引发的肌紧张可据拇指内收动作作出估计或将压力换能器联于拇指进行测量。,45,对神经刺激的反应亦可进行肌电图定量分析。应用肌松药后，随着神经肌肉阻滞的出现，肌张力和颤搐高度下降。因为膈肌对非去极化肌松药的耐受性较拇收肌为强，故拔管前监测后者的肌力恢复程度可增加安全性。如不能经尺神经监测，亦可采用其他部位（如面神经）。,46,神经肌肉组织的临床评价,47,（五）脑监测,麻醉直接影响着大脑功能，而脑电图（,EEG,）,可监测大脑功能，多年来麻醉医师一直致力于研究,EEG,在麻醉中的变化。传统的,EEG,波形是由许多代表脑电活动的波组成，任何一个波均可以分解为一系列的正弦波，功率频谱法则是分析这一系列正弦波频率及幅度的分析方法，因而它不能提供个不同频率正弦波之间是否存在某种关系。众说周知，大脑是一个由许多神经元构成的协调系统，各神经元活动所构成的脑电波也应该是协调有序的。,48,传统的分析技术认为,EEG,各波之间的活动是各自独立无关的，因而在衡量功能状态时必然会出现偏差。近年来出现了一种新的脑电分析法，即双谱分析法（,bispectral analysis,BIS,）,该方法能定量分析,EEG,个不同频率波之间相互关系，因而能为判断大脑功能提供更加准确的信息。,49,由于肌松药及大量新麻醉药在小儿麻醉中的广泛应用，通过观察临床体征及植物神经功能变化来判断麻醉深度已不可靠，常常出现麻醉过深过浅的情况。近两年来,BIS,作为判断麻醉深度的指标越来越多地受到大家的重视，许多研究表明,BIS,大大提高,EEG,监测麻醉深度的准确性，在敏感性和特异性方面优于其它,EEG,参数。无创脑血氧饱和度仪，其基本原理类似于脉搏血氧仪，但无需动脉搏动，直接测量大脑局部的氧饱和度（,rSco,2,）。,50,大脑组织中动静脉交错，静脉约占,75%,，动脉占,20%,，毛细血管占,5%,，,rSco,2,实质是局部大脑血红蛋白混合氧饱和度，主要代表静脉部分。目前在临床上,rSco,2,主要脑缺氧和脑缺血的监测，它的优点是使用方便、灵敏度高，不受低血压、脉搏搏动减弱、低温以及心跳骤停的限制。脑血氧饱和度的下降与吸入氧浓度的变化几乎同时发生，尤其适合小儿麻醉的监测。主要用于小儿深低温体外循环心内直视手术的监测，可降低深低温体外循环时脑氧和不足的发生率。,51,（六）其它监测,一、肾功能监测,目前在小儿麻醉中肾功能监测是以观察尿的变化为基础的，较大的手术应放置导尿管测定每小时尿量，对于儿童，尿量能很好地反映血容量状态，新生儿每小时,0.5,ml/kg,，,大于,1,个月的婴儿每小时,1,ml/kg,，,通常提示肾灌注充分。同时还可监测尿色、比重与渗透压、酸碱度。,52,二、血糖监测,葡萄糖是婴幼儿主要的能量来源，它在体内的利用率比成人高得多（约是成人的,3,倍）。脑是主要利用葡萄糖的组织，葡萄糖的利用率是与脑的估计重量而不是与体重成比例。婴儿的脑重量相对较大，葡萄糖的利用率也高，容易出现低血糖。在小儿麻醉过程中，对于任何年龄的小儿，血浆浓度低于,2.78,mmol/L,时应密切观察，一但低于,2.22,mmol/L,需警惕低血糖症状（如紧张不安、淡漠、肌张力低下、抽搐等）的出现，应及时采取措施。,53,三、血钙监测,体内钙稳定对小儿生长发育起着重要的作用，小儿体内总血钙的正常值为,4.45.4,mmol/L,，,游离钙为,2.052.35,mmol/L,。,2,岁以内的小儿是佝偻病的小儿在麻醉和术中有发生低血钙的倾向，需抽取静脉血做血钙测定，若总血钙低于,3.5,mmol/L,，,游离钙低于,2,mmol/L,，,可用葡萄糖酸钙持续静点纠正低血钙。另外，术中需大量输血的小儿也应及时测定血钙，防止低血钙症状的出现。,54,