决奈达隆在 ESC房颤指南中地位朱俊再稿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,决奈达隆在 ESC房颤指南中地位朱俊再稿,决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,决奈达隆与胺碘酮的结构差异,Kathofer,et al. Cardiovasc Drug Rev.,2005;23(3):217-30.,决奈达隆,CH,3,SO,2,HN,O(CH,2,),3,N,O,O,(CH,2,),3,CH,3,(CH,2,),3,CH,3,胺碘酮,O(CH,2,),2,N,O,O,CH,2,CH,3,CH,2,CH,3,(CH,2,),3,CH,3,(CH,2,),3,CH,3,I,I,不含碘,:,减少甲状腺毒性,甲基磺胺基团,:,降低组织内聚积,减少肺毒性、眼毒性,减少神经病变,结构差异决定了临床特性的不同,决奈达隆是多通道阻滞剂，具有四类抗心律失常药物的全部特性,心率控制,控制房颤症状,心房节律控制,防止心血管事件,心室节律控制,降低猝死风险,降低急性冠脉事件的风险,Systemic and coronary vasodilation,降低血压,降低卒中和心衰的风险,抗肾上腺素能作用,I,CaL,b,-adrenergic inhibition,I,KAch, I,Kr, I,Na, I,Kur,inhibition,I,CaL,b,-adrenergic, I,Kr, I,Na,inhibition,b,-adrenergic inhibition,I,CaL,inhibition,NO liberation,I,kr,：快速延迟整流性钾通道 I,kAch,：毒蕈碱受体介导钾通道 I,kur,：超速延迟整流性钾通道,I,Na,：快钠通道 I,CaL,：L型钙通道 ,-adrenergic：肾上腺素能 NO：一氧化氮,I IIa IIb III,A,A,决奈达隆获得2010 ESC房颤指南的全面推荐，成为房颤治疗的一线药物,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、,决奈达隆,、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。,无显著结构性心脏病患者，初始用药可选择,决奈达隆,、氟卡尼、普罗帕酮与索他洛尔。,B,伴心血管危险因素的非永久性房颤患者，,决奈达隆,可减少因心血管事件入院。,B,决奈达隆,可用于控制非永久性房颤患者的心室率，除了NYHA III-IV级或不稳定心衰的患者。,C,在房颤伴稳定性心衰（ NYHA I-II级）患者中，,决奈达隆,可减少因心血管事件入院。,B,决奈达隆,不推荐用于治疗房颤伴NYHA III-IV级，或近期不稳定（1月内有呼吸困难发作）的NYHA II级心衰患者。,2010 ESC房颤治疗指南ESC大会公布,频率控制仍为,优选,策略选择,但主要原因还是缺少有效节律控制的方法,选择节律控制的原则：,1、主要目的是减轻房颤相关症状,2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高,3、在临床上AAD治疗效果也只体现在,房颤发作的减少而非消除,4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD,5、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,可用于节律控制的药物：胺碘酮、,决奈达隆,、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。,9,决奈达隆显著延缓了房颤,/,房扑的首次复发,Singh BN,et al. N Engl J Med.,2007;357:987-99.,中位天数,n=208,n=417,n=201,n=411,ADONIS,EURIDIS,n=409,n=828,Combined,41,59,53,158,96,116,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,x 2.67,x 2.34,x 2.19,p,p,p,安慰剂标准治疗*,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,*,阵发性,/,持续性房颤患者,*标准治疗包括室率控制药物（阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛），抗凝治疗（华法林、长期抗血小板治疗），上游治疗（ACEI、他汀类）,10,Hohnloser SH,et al. N Engl J Med,2009;360:668-78,Page R,et al. AHA Scientific Sessions,2008,Page R,et al. Circulation.,2008;118:S_827,电复律的比率,(%),Months,HR=0.69,p,0.001,30,20,10,0,0,12,6,18,30,24,0,6,12,18,24,30,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,HR=0.75,p,0.001,Months,AF/AFL,复发的比率,(%),p,50,的患者,2,年内房颤未复发。,无显著结构性心脏病患者，初始用药可选择,决奈达隆,、氟卡尼、普罗帕酮与索他洛尔。,胺碘酮虽然维持窦律的疗效更优，但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用。,NYHA III-IV,级，或近期不稳定（1月内有失代偿发作）的,NYHA II,级心衰患者，应选择胺碘酮。,与胺碘酮头对头的比较中，在房颤复发和提前停药的联合终点，决奈达隆并不优于胺碘酮,但是由于无法耐受而导致的提前停药，决奈达隆组少于胺碘酮组,(10.4 vs. 13.3%)。,0,13,61,126,146,255,0,12,40,84,99,249,12,个月时，决奈达隆组,75,的患者达到主要终点，而胺碘酮组为,59,。,Le Heuzey JY et al.,J Cardiovasc Electrophysiol,.2010 Apr 6 Epub,13,HR (95% CI) = 0.802 (0.602;1.068),决奈达隆,249,157,127,63,12,0,胺碘酮,255,168,152,76,17,0,Patients at risk,决奈达隆,胺碘酮,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,3,6,9,12,15,Cumulative incidence,Months,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,3,6,9,12,15,Cumulative incidence,Months,HR (95% CI) = 0.61 (0.444;0.84),Patients at risk,Patients at risk,决奈达隆,249,179,148,73,14,0,胺碘酮,255,175,160,82,19,0,主要安全性终点,主要安全性终点（器官毒性）,DIONYSOS,研究进一步确认了决奈达隆良好的安全性,39%,reduction,20%,reduction,与胺碘酮组相比，决奈达隆组的主要安全性终点降低了,20,，但无显著性差异,(,p,=0.1291),。,排除胃肠道副反应，决奈达隆组比胺碘酮组显著降低了安全性终点,39,(,p,=0.0021),。,Le Heuzey JY et al.,J Cardiovasc Electrophysiol,.2010 Apr 6 Epub,14,与其他抗心律失常药物相比，决奈达隆的严重不良事件更少,与决奈达隆相比,Odds Ratio,Lower 95% CI,Upper 95% CI,p,value,胺碘酮,1.858,0.759,4.548,0.160,索他洛尔,1.346,0.722,2.509,0.324,普罗帕酮,3.135,0.721,13.629,0.118,氟卡尼,2.877,0.399,20.739,0.271,安慰剂对照,1.019,0.772,1.346,0.886,Freemantle N,et al. Circulation.,2009;120:S691-S692.,0.2,0.5,1,2,5,10,100,氟卡尼,n=231,2.82 (0.40 to19.96),p,=0.274,索他洛尔,n=1113,1.32 (0.75 to 2.32),p,=0.308,胺碘酮,n=355,1.82 (0.73 to 4.57),p,=0.183,决奈达隆,n=2829,0.98 (0.74 to 1.30),p,=0.886,普罗帕酮,n=476,3.08 (0.73 to 13.04),p,=0.117,与安慰剂相比,决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,伴心血管危险因素的非永久性房颤患者，决奈达隆可减少因心血管事件入院,ATHENA研究显示，阵发性/持续性房颤患者中，与安慰剂相比,决奈达隆显著降低因心血管事件而住院和全因死亡的复合终点,24,。,决奈达隆显著降低非预期的心血管事件住院,26,。,决奈达隆显著降低房颤相关的住院,37,。,决奈达隆显著降低因心血管事件住院和全因死亡的复合终点,24,平均随访,21 5,月,Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.,Patients at risk:,安慰剂,2327,1858,1625,1072,385,3,决奈达隆,2301,1963,1776,1177,403,2,6,12,18,24,30,p,月,0,Cumulative Incidence (%),0,10,20,40,50,30,RRR,24%,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,18,决奈达隆显著降低了心血管因死亡,29,平均随访,21 5,月,.,Hohnloser SH,et al. N Engl J Med,2009;360:668-78.,安慰剂,2327,2290,2250,1629,636,7,决奈达隆,2301,2274,2240,1593,615,4,Months,Cumulative Incidence (%),6,12,18,24,30,0,RRR,29%,0,2.5,5.0,7.5,p,Patients at risk:,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,19,与安慰剂相比，决奈达隆降低了全因死亡,16,，但无显著性差异,Months,0,2,4,8,10,6,Cumulative Incidence (%),6,12,18,24,30,0,p,安慰剂,2327,2290,2250,1629,636,7,决奈达隆,2301,2274,2240,1593,615,4,RRR,16%,Patients at risk:,平均随访,21 5,月,.,Hohnloser SH,et al. N Engl J Med,2009;360:668-78.,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,20,决奈达隆虽未能显著降低全因死亡，但并未增加非心血管因死亡,安慰剂,n=2327,决奈达隆,n=2301,HR,95% CI,p,值,全因死亡,139,116,0.84,0.66; 1.08,0.18,非心血管因死亡,49,53,1.10,0.74; 1.62,0.65,心血管因死亡,90,63,0.71,0.51; 0.98,0.03,非心律失常死亡,18,17,0.95,0.49; 1.85,0.89,心律失常死亡,48,26,0.55,0.34; 0.88,0.01,非心脏血管因性死亡,24,20,0.84,0.47; 1.52,0.57,Hohnloser SH,et al. N Engl J Med,2009;360:668-78.,21,决奈达隆显著降低卒中的相关风险,34,平均随访,21 5,月,.,Connolly,et al; Circulation.,2009;120:1174-1180.,Months,Cumulative Incidence (%),6,12,18,24,30,0,p,0,1,2,4,5,3,RRR,34%,安慰剂,2327,2275,2220,1598,618,6,决奈达隆,2301,2266,2223,1572,608,4,Patients at risk:,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,决奈达隆不推荐用于,NYHA III-IV,级，或近期不稳定（1月内有失代偿发作）的,NYHA II,级心衰患者,在房颤伴稳定性心衰（,NYHA I-II,级）患者中，决奈达隆可减少因心血管事件入院,24,ANDROMEDA,研究显示，在不稳定的慢性心衰患者中，决奈达隆增加全因死亡的风险,Kber L,et al. N Engl J Med.,2008;358:2678-87.,Cumulative incidence (%),安慰剂,317,256,181,103,50,18,6,1,决奈达隆,310,257,174,104,59,22,5,1,0,30,60,90,120,150,180,210,安慰剂,决奈达隆,安慰剂,n=317,决奈达隆,800mgn=310,死亡的患者数,12,25,HR,2.13,95% CI,1.07; 4.25,p,值,0.03,Time (days),Patients at risk:,25,ANDROMEDA,研究的解释与意义,ANDROMEDA研究提前终止，由于观察时间短，事件数少，不能排除是偶然发生的事件。,应用决奈达隆后，部分患者出现无症状的肌酐升高，使得ACEI类和ARB类药物停用，从而导致死亡增加。,ANDROMEDA的结果提示在不稳定的慢性心衰（近期失代偿）患者中，决奈达隆存在潜在的安全问题。,因为该原因，ATHENA研究排除了不稳定的心衰患者，但保留了NYHA II-III级，且LVEF低于下限的稳定性心衰患者。,Kber L, et al.,N Engl J Med,. 2008;358:2678-87,Data on file,26,在基线期心功能NYHA II-III级，且,的患者中，决奈达隆的疗效与全体人群是一致的,非预期的心血管事件住院或死亡,基线期,NYHA II/III 且,LVEF 0.40,0,25,50,75,100,Months,HR=0.78 (0.52-1.15),0,6,12,18,24,30,Cummulative Incidence (%),安慰剂,114,80,67,48,15,0,决奈达隆,95,78,64,39,14,0,安慰剂标准治疗,决奈达隆标准治疗,全体人群,n,HR 95% CI,p,4626,0.76 0.69; 0.84,基线期,NYHA II/III,且,LVEF 0.40,是,209,0.78 0.52; 1.16,否,4335,0.76 0.69; 0.84,0.91,优于决奈达隆,优于安慰剂,Hohnloser SH,et al,Eur Heart J.,2010 Epub Apr 30.,非预期的心血管事件住院或死亡,27,曾因心衰而住院的患者中，并未增加死亡率,0,6,12,18,24,30,Months,Cumulative Incidence (%),安慰剂,132,93,62,23,4,0,决奈达隆,112,87,57,22,5,0,p,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,安慰剂,决奈达隆,26,事件,12,事件,Patients at risk:,Hohnloser SH et al,Eur Heart J,.2010 Epub Apr 30,Hohnloser et al, HRS Oral presentation at Scientific sessions, 2009,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,决奈达隆也可用于控制非永久性房颤患者的心室率,（除外,NYHA III-IV,级或心功能不稳定的患者）,在慢性治疗中，决奈达隆是有效的控制心室率药物。,无论静息时和运动时，决奈达隆均可显著减缓心室率。,决奈达隆的效果可与其他室率控制药物叠加。,在房颤复发时，决奈达隆同样能有效控制心室率。,在永久性房颤患者中的应用研究正在进行中。,30,对于房颤复发的患者，决奈达隆可显著而持续的减慢心室率,TTEM,=,Trans Telephonic Electrocardiogram Monitoring,，电话传输心电图监测,Singh BN,et al. N Engl J Med.,2007;357:987-99.,安慰剂标准治疗,决奈达隆,400mg bid,标准治疗,阵发性,/,持续性房颤患者,n=102,n=188,n=117,n=199,ADONIS,EURIDIS,n=219,n=387,Combined,p,p,-15 bpm,-14 bpm,p,-12 bpm,平均心室率,(TTEM),决奈达隆简介,2010 ESC房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆用于节律控制,决奈达隆减少因心血管事件住院,决奈达隆在心衰患者中的应用,决奈达隆用于室率控制,房颤的自然进程和处理,2010 ESC,房颤指南的更新 决奈达隆取代胺碘酮，成为一线治疗药物,轻度或无心脏疾病,显著心脏疾病,上游治疗,高血压,冠心病,慢性心衰,无左室肥厚,左室肥厚,稳定性,NYHA I/II,NYHA III/IV或不稳定的NYHA II,决奈达隆,决奈达隆,决奈达隆,索他洛尔,胺碘酮,胺碘酮,胺碘酮,决奈达隆,/ 氟卡尼 / 普罗帕酮 / 索他洛尔,BACKUP,35,主要安全性终点,决奈达隆,400 mg BID,(n=249),胺碘酮,600 mg for 28 D,then 200 mg OD,(n=255),出现安全性终点的患者数,83 (33.3%),107 (42.0%),甲状腺,2 (0.8%),15 (5.9%),甲状腺功能减退,2 (0.8%),7 (2.7%),甲状腺功能亢进,0,3 (1.2%),甲状腺功能检测异常 (需药物干预),0,5 (2.0%),神经系统,3 (1.2%),17 (6.7%),震颤,0,5 (2.0%),睡眠障碍,3 (1.2%),12 (4.7%),皮肤,2 (0.8%),4 (1.6%),光过敏,2 (0.8%),4 (1.6%),眼,1 (0.4%),3 (1.2%),畏光,0,2 (0.8%),视力障碍,1 (0.4%),1 (0.4%),胃肠道,32 (12.9%),13 (5.1%),腹泻,20 (8.0%),5 (2.0%),恶心,10 (4.0%),6 (2.4%),呕吐,2 (0.8%),2 (0.8%),由于不良事件提前停用试验药物,13 (5.2%),28 (11.0%),肝功能异常,(AST/ALT),30 (12.0%),27 (10.6%),决奈达隆的器官毒性明显弱于胺碘酮,决奈达隆组发生心动过缓的风险低于胺碘酮（分别为,2.0%,vs,6.3%,）,Le Heuzey JY et al.,J Cardiovasc Electrophysiol,.2010 Apr 6 Epub,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,