内镜中心护理质量控制要素

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内镜中心护理质量控制要素,2012,年与,2011,年工作量对比,年度,胃镜,肠镜,EUS,微创治疗,小肠镜,胶囊,无痛内镜,合计,2012,52775,14125,3071,6920,220,94,22299,73833,2011,44617,11587,2310,5280,167,80,19164,62147,全国之最,人员与工作量对比,内镜护士,8,洗消员,8,预约登记,4,其他,3,工作量,73833,内镜护士 24,洗消员 8,预约登记,6,其他 2,工作量,60000,南大一附院,上海长海医院,护理质量管理,全面的,要素质量控制融入,智能化的,信息系统,清如许源于活水来,主要内容,内镜清洗消毒质量控制要点,1,2,内镜护理质量控制要点,内镜中心护理持续质量改进,3,2,内镜清洗消毒质量控制要点,13,版规范对,内镜中心（室）的管理要求,1,内镜中心（室）应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。,2,应配备专门的清洗消毒工作人员，其,数量,与本单位的,工作量,相匹配。,3,工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则和,WS/T 311,医院隔离技术规范,的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品，,如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。,内镜洗消质量,的保证前提,病人检查数量,内镜数量,人力资源,人力资源设备配置,洗消员与清洗数量,1:20-25,巧妇难为无米之炊,标准的职业防护,提高职业防护的依从性,自制防护眼罩,附 录,A,（规范性附录）,内镜诊疗中心（室）不同区域人员防护着装要求,区域,防护着装,圆帽,口罩,手套,防目镜,/,面罩,防水围裙,/,隔离衣,专用鞋,诊疗室,/,/,清洗消毒室,注：应使用，可使用,继续教育和培训,13,版规范,明确规定了岗位培训和继续教育,内容,:,内容包括内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能,内镜构造及保养知识,清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法,标准预防及职业安全防护原则和方法,医院感染预防与控制的相关知识,内镜清洗消毒标准化流程,初洗,酶洗,漂洗,末洗,干燥,清洗流程,床侧清洗后,消毒,共同的标准流程,内镜清洗消毒标准化流程,预处理,测漏,清洗,消毒,（灭菌）,终末漂洗,漂洗,共同的标准流程,干燥,清洗前的床侧预处理,按水汽按钮注气注水,10,秒,吸入清洁溶液清洁内镜腔道,湿纱布擦去外表面污物,重要的是：,在清洁之前不能让内窥镜变干，否则生物体难以或者无法从通道内被清洁,使用运送容器送洗消室,1.,预处理,2.,测 漏,测漏,预防内镜漏水的关键措施,治疗性操作后,每日班末,保证,清洗质量,防止内镜损坏,可追溯到人,13,版规范已对测漏步骤有具体规定：,条件允许时，宜每次清洗前测漏；测漏情况应有记录,3.,清 洗,a),在,清洗槽内配制清洗液,，将内镜、按钮和阀门浸没于清洗液中,b),用,擦拭布反复擦洗镜身,，应重点擦洗插入部和操作部；,擦拭布应一用一换,c),刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物；,反复刷洗,至没有可见的碎屑及组织为止,f),将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用,g),清洗液应每清洗一条内镜后更换,初 洗 槽,酶 洗 槽,清 洗 槽,软式内镜清洗新方法对其清洗效果的研究,清洗流程,处理前菌落学计数,处理后菌落学计数,刷洗一次,刷洗二次,刷洗三次,刷洗一次,刷洗二次,刷洗三次,现有清洗流程,7.500.59,（,A,组）,7.440.50,（,B,组）,7.320.44,（,C,组）,0.480.08,（,A,组）,0.480.00,（,B,组）,0.480.00,（,C,组）,简化清洗流程,7.570.49,（,D,组）,7.490.53,（,E,组）,7.630.59,（,F,组）,0.470.03,（,D,组）,0.490.04,（,E,组）,0.510.16,（,F,组）,不同处理组菌落学计数结果,log10 cfu/,镜,结果：处理前内镜的平均菌落计数对数值为，处理后平均菌落计数的对数值为，平均,减少,个对数级别的菌落数,马久红等，中华感染学杂志,软式内镜清洗新方法对其清洗效果的研究,马久红等，中华感染学杂志,变异来源,SS,DF,MS,F,P,值,清洗流程,0.005,1,0.005,0.809,0.370,刷洗次数,0.010,2,0.005,0.889,0.413,清洗流程*刷洗次数,0.017,2,0.009,1.493,0.228,处理后菌落学计数对数值的析因分析（,2*3,析因试验）,结果：简化清洗流程能和现有清洗流程的差异,无统计学意义,，不仅节约了清洗的时间和一个清洗槽的使用,更可有效控制内镜手洗步骤合格率,澳大利亚内窥镜检查感染控制指南,遵照使用清洁剂和清洁设备清洁内窥镜内外所有表面的方案,由熟悉内窥镜结构和 接受过清洁技术培训,人员执行,内窥镜使用后立即进行清洁以防止分泌物干燥和硬化,然后彻底冲洗确保消毒前清除所有碎屑和清洁剂,内窥镜净化过程最重要的步骤是消毒前谨慎地人工清洁,人工清洁必须有效,有效清洁方法的选择,刷子,布,水,谨慎、小心,清洁剂,分泌物,污染物,人工清洁,是指用恰当的刷子、布、清洁剂和水将内窥镜上的分泌物和污染物清除的人工物理任务,清洗原则,清洁,清洁,清洁,取下活检阀门及按钮冲洗镜身,刷洗活检孔道和导管软管的吸引管道,冲净污物,冲洗,刷洗,全管道灌流,刷洗：,磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内窥镜腔道,刷 洗,(I),清洗次数,(J),清洗次数,MD(I-J),SE,P,a,95%,可信区间,下限,上限,一次,二次,1.33,*,0.46,0.013,0.22,2.43,三次,1.26,*,0.46,0.019,0.16,2.37,二次,一次,-1.33,*,0.46,0.013,-2.43,-0.22,三次,-0.06,*,0.46,1.000,-1.17,1.04,三次,一次,-1.26,*,0.46,0.019,-2.37,-0.16,二次,0.06,*,0.46,1.000,-1.04,1.17,不同清洗次数间的,Bonferroni,多重比较,结果：清洗,2,次即能够达到最为有效的结果,。并且刷洗,2,次较之刷洗,3,次能够节省大约,1,分钟的时间，加快了临床内镜使用周转率,软式内镜清洗刷对生物膜清除效果的调查与实验研究,黄茜,.,广州，南方医科大学，,2012,4.,漂 洗,用洁净水彻底漂洗内窥镜，以除去残留碎屑和洗涤剂,冲洗内镜各管道至少,30s,高压气枪吹净腔道的水，用,不起毛软布擦干内镜外部，,防止后续步骤中消毒剂的稀释,5.,消 毒,消,毒,剂,的,选,择,消毒,(,灭菌,),剂,监测,使用方式,注意事项,过氧乙酸,(PAA),每天使用前用专用试纸测试浓度,内镜清洗消毒机,。,1,对皮肤、眼睛和呼吸道有刺激性。,2,对金属腐蚀性强。,邻苯二甲醛,(OPA),每天使用前用专用试纸测试浓度,1,内镜清洗消毒机。,2,手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式。,1,易使衣服、皮肤、仪器等染色。,2,接触蒸气可能刺激呼吸道和眼睛。,戊二醛,(GA),每天使用前用专用试纸测试浓度,1,内镜清洗消毒机,.,2,手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式,1,对皮肤、眼睛和呼吸具有致敏性和刺激性，并能引发皮炎、结膜炎、鼻腔发炎及职业性哮喘，宜在内镜清洗消毒机中使用。,2,具有固定性，易在内镜及清洗消毒设备上形成硬结物质。,二氧化氯,每天使用前用专用试纸测试浓度,1,内镜清洗消毒机。,2,手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式。,1,活化率低时产生较大刺激性气味，宜在内镜清洗消毒机中使用。,2,对金属腐蚀性高。,酸性氧化电位水,(AEOW),每次使用前，应在酸性氧化电位水出水口处，分别测定,pH,值和有效氯浓度,1,酸性氧化电位水内镜清洗消毒机。,2,手工操作：使用专用连接器将酸性氧化电位水出水口与内镜各孔道连接，流动浸泡消毒,。,1,在存在有机物质的情况下，消毒效果会急剧下降,，消毒前清洗应彻底。,2,对内镜有一定腐蚀。,3,应采用流动浸泡方式消毒。,4,消毒后无菌水,/,过滤水冲洗,30s,？,无菌水,/,过滤水,冲洗内镜各管道至少,30s,？,冲洗内镜的外表面、按钮和阀门,6.,终末漂洗,每根管道中用少于,150ml,的清水,不太可能有效清除戊二醛残留物,用少于,250ml,的清水不太可能有效清除,OPA,残留物,（澳大利亚内窥镜检查感染控制）,75%,酒精进行腔道干燥,气枪吹干,无菌巾每,4h,更换一次，必要时立即更换,7.,干 燥,机洗,手洗,清洗消毒,消毒步骤程序化管理，保证彻底消毒冲洗，消毒效果优于手洗过程,人为因素影响较大，需对清洗人员严格要求,使用操作性,全自动操作标准化操作，自动记录处理解步骤,人工操作，人工监控,患者安全,全自动清洗消毒方式增加患者使用安全性,存在大量因素威胁患者安全,使用者安全,封闭的工作环境，减少与传染物质接触，减少眼、皮肤、呼吸道与消毒的接触,暴露操作环境对工作人员身体危害严重,环境安全性,减少消毒剂对空气污染,暴露在外界环境中,对内镜损伤,降低损伤内镜的危险,人为操作因素对内镜损伤概率大,全自动洗消机的应用,2013,版规范对机洗的要求,在使用内镜清洗消毒机之前，应,先进行预处理和手工清洗,应遵循产品说明操作使用,机器无干燥功能，应按照规定进行干燥,内镜附件清洗消毒,一次性附件,首选！,但是，难以实现！,调查发现：,90%,的内镜机构存在重复使用一次性内镜附件；不合格或重复使用的附件可能会对内镜内管道造成划痕、针刺损伤等,使用后,立即浸泡,在清洗液里，对管腔类附件应向其管腔内注入清洗液,刷洗,内外表面、关节处,，直至无可见的碎屑、组织,适合超声清洗的附件应进行,超声清洗,清洗后用流动水,漂洗干净、干燥,需润滑的附件应进行,润滑,2013,版规范内镜附件清洗规定,内镜附件清洗流程,手工洗涤,洗涤剂超声振荡,10min,漂洗擦干,消毒浸泡,逐个清理,漂洗擦干,必要时涂上硅油,活检钳处理流程图,清洗用水的要求,04,版规范规定：,浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗内镜浸泡消毒后的冲洗用水，要求达到纯净水标准,13,版规范规定：,有自来水、无菌水,/,过滤水供应；自来水水质应符合,GB5749,的规定；生产过滤水所使用的,滤膜孔径应,，并定期更换,必须定期对水质进行监测,内镜器械储存,内表面光滑、无缝隙，便于清洁和消毒,镜库,/,柜通风良好，保持干燥,清洗不彻底的后,果,或,许,現在看不到,，,但將來,会,看到,清洗不彻底的外壁,还要抢做第一镜,内镜护理质量控制要点,质量控制,规范化管理,加强科室的运作流程规范化、人力资源规范化,公开透明,上下认同,系统完整,行之有效,制定细则,可操作性强,健全制度,实在行动,培养慎独,制定流程,安全的生命线,患者安全隐患分析,（,2011,2012,）,类 别,次数,原 因,对 策,跌倒坠床,17,评估不足、防范意识薄弱、认知障碍、缺乏安全措施,落实护理评估，加强约束和防护,呛咳误吸,14,评估不足、脏器功能差、肥胖、麻醉作用、器质性疾病,落实护理评估，吸氧，吸痰,低氧血症,14,评估不足、高龄、脏器功能差、肥胖、麻醉药物作用,落实护理评估和术前检查，吸氧,报告发放错误,8,同姓名、未核对身份信息,严格核对各项身份信息,检查项目错误,6,未核对检查项目、麻醉、标示不明显,三方核查，强化标识,压疮,2,被动体位、缺乏保护措施、患者一般情况差,落实护理评估，加强保护,患者安全隐患要素,呼吸道阻塞,跌到与坠床,使用他人身份挂号就诊,同名同姓同检查类别无提示,麻醉患者无法帮助核对信息,术前检查病情评估,麻醉剂抑制呼吸,感冒肺功能不全,大量体液丢失,服用清肠药,空腹,低血糖,患者全身情况差,缺少保护措施,治疗时间长,被迫体位,压 疮,患者身份核对,检查刺激呛咳,肥胖,紧张,手术刺激,麻醉后苏醒不完全,苏醒期躁动,翻身,检查项目标识不明显,内镜护理安全风险要素,组织管理,人为因素,心理因素,诊疗影响,麻醉,焦虑,未执行三方核对,年龄,体重,麻醉,护理安全管理,患者就诊管理要素,分类登记,分区候诊,流程合理,分工明确,加快运作,患者就诊有序，忙而不乱,分类登记,一目了然 等待有序,分区等候,服药等候区,检查等候区,苏醒区,忙而不乱,新内镜中心患者流向图,患者就诊流程,物品管理,运用五常法进行管理,1,3,2,物品管理,加强物品管理,定期检查库存,合理领用,常整理,常整顿,常清扫,常清洁,常素养,每日一小扫，每周一大扫,责任到人，专人检查,物品规范放置,内镜护理质量的,持续改进,等级医院评审细则,2011,版,护理管理与质量持续改进,医疗质量安全,管理与持续改进,患者安全,医院服务,坚持医院,公益性,医院管理,持续质量改进,(Continuous quality improvement CQI),：,是质管体系中的一个重要原则，强调提高产品质量的同时，也应重视过程的持续改进，因为质量是靠过程控制维持的；是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动动，不断寻求改进的机会,呈螺旋式上升的质量管理,定 义,实现内镜中心的可持续发展,遵,守,制,度,创,造,条,件,制,定,细,则,严,格,流,程,环,节,控,制,专,人,负,责,监督与无监督的差别 团队与单兵的差别 人员素质的差别,酶 洗,如何改进优化清洗消毒流程,干燥不彻底,冲洗不彻底,未擦干外表面,未吹干操作部和内腔道,未每日监测消毒剂浓度,消毒时间不达标,消毒剂被手套滑石粉污染,外表面未有效擦拭,酶泡时间不达标,含酶清洗剂未一用一换,过滤网未定期保养,职业防护依从性差,清洗刷更换不及时,测漏不及时,初 洗,次 洗,终 洗,消 毒,鱼骨分析法,影响内镜清洗消毒关键因素,消毒剂残留,冲洗不彻底,活检、注气、注水塞未有效清洗,消 毒,终 洗,持续清洗剂灌流,3min,清洗剂一用一换,纱布垫有效擦拭,每日监测消毒剂浓度,严格监控消毒液灌流时间,增大冲洗水流量进行有效冲洗,超细纤维毛巾包裹吹干,每日班末内镜酒精吹干,严格监控灌流时间,内镜清洗消毒流程,初 洗,及时更换清洗刷,过滤网定期维护、更换,治疗后内镜立即测漏,所有内镜每日班末测漏,使用纱布垫进行擦拭,每日检查职业防护用具佩戴,各孔道塞手工清理内表面,有效刷洗内腔道,2,次,酶 洗,次 洗,严格按要求进行稀释配比,气枪完全吹干内腔道和操作部,纱布垫吸干外表面,冲洗干净残余的清洗剂,改进快速配酶液方法,更换无菌手套后冲洗干净滑石粉并擦干水份,内镜清洗消毒流程图,清洗效果监测（1）,ATP,生物荧光测定,目测,检查每件内镜及其附件,清洗质量不合格,重新处理,消毒剂浓度监测,每季度进行生物学监测：内镜数量少于等于,5,条,的，应 每次全部监测；多于,5,条的，每次监测数量应不低于,5,条,内镜清洗消毒机新安装或维修后,，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。,消毒效果监测（2）,2013,版规范：发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心（室）和相关部门进行调查分析，提出改进措施,消毒效果监测（3）,建立失效分析模式,内镜清洗消毒的登记工作,必须真实准确无误实现所有环节规范化,记录内容包括：,诊疗日期、病人,ID,、使用内镜的编号（内镜编号应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等,事项,记录,应,具有,可追溯性,消毒剂浓度监测记录,的保存期应,6,个月,其它监测资料,的保存期应,3,年,信息化管理,内镜追溯系统的应用,1,2,3,4,专业信息软件程序管理员,局域计算机网络系统,合理有效的预约模式,内镜清洗消毒数字化管理,信息化管理工作流程便捷化,持续质量改进计划,/,结果报告,内镜护理质量控制,任重而道远,内镜护理质量控制要点,环节质量控制,内镜护理质量控制基本,改变观念，创造条件,安全,高效,人性化,现代化,国际,一流内镜中心,2011,年,4,月,南大一附院消化内镜中心,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,