儿科疾病治疗原则小儿液体疗法

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科疾病治疗原则小儿液体疗法,儿科治疗,饮食治疗,药物治疗,心理治疗,儿科护理：,3分治疗、7分护理,综合治疗,儿科疾病的综合治疗原则：,一、儿科护理,1.细微的临床观察：,患儿一般状态、表现、动作、哭声,病,情变化和诊断线索。,2.合理的病室安排：,病室清洁，按年龄、病种安排。,3.规律的病房生活：,治疗和诊断操作尽可能集中进行。,：病室、医护人员、设备等注意消毒和无,菌操作。,5.重视心理护理：,安慰，可亲，友好。,儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。,二、饮食治疗,3.胃肠外营养,少渣饮食,高蛋白饮食,低蛋白饮食,少盐或无盐饮食,低脂饮食,低热能饮食,特殊乳制品,营养支持治疗,三、药物治疗,（1）药物作用和耐受性存在差异:,巴比妥类、吗啡,、,四环素,在幼儿脑组织浓度高；,吗啡,对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。,（2）肝肾功能不足:,新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成,熟，,磺胺类、VitK3,可致高胆红素血症，,氯霉素,可致,“灰婴综合征”。,（3）慎重：药物选择、剂量、给药途径,(1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。,(2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。,(3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经,母乳影响婴儿，须慎用。,(4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴,儿慎用氨茶碱）、止泻药等 ，均应严格掌握指征。,根据年龄、病种和病情选择：,(1)口服法：po，最常用。防止呛咳、误吸。,(2)注射法：im 肌肉、iv/ivgtt静脉、ih皮下等。,(3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。,(4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。,(1),按体重计算,剂量患儿体重每日（次）每公斤体重所需药量(2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。,(3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。 (4)按成人剂量折算：不常用。,计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合,心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果,疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖,重视儿童心理特点,四、心理治疗,第四节,小儿液体疗法,学习目的,1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；,小儿腹泻的液体疗法。,2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理；,液体疗法常用溶液的组成及临床应用。,3.了解：小儿体液平衡的特点。,Question,s,1. 很多时候，对小儿实施治疗要输液，那么，输液有什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪些药物？ 2. 一个岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输什么样的液体呢？,各年龄期体液的分布（占体重的%）,55 60,5,10 15,40 45,成人,65,5,20,40,2 14岁,70,5,25,40,1岁,80,5,40,35,新生儿,血浆,间质液,体液总量,细胞外液,细胞内液,年龄,一、小儿体液平衡的特点,(一) 体液的总量和分布,小儿体液中电解质的组成与成人相似：,细胞外液：,Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,细胞内液：,K,+,、Mg,2,、HPO,4,2-,Protein,新生儿特点：,1,、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；,血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。,2,、新生儿生后数天排,H,+,能力差，易出现酸中毒。,(二)体液的电解质组成,(三)小儿水代谢的特点,水的需要量大，交换率快，不显性失水多(为成人的2倍),小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟,小儿每日水的需要量,不同情况小儿的不显性失水量,入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时有电解质的丢失。,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,(一) 脱水,根据水和电解质丢失比例不同,（主要是血清钠）,，分为3种：,等渗性脱水,临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻，是临床最常见的脱水类型。,低渗性脱水,：,细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使细胞外液量进一步减少，故症状,明显,，易发现休克，但口渴,不明显,。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体等。,高渗性脱水,细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状,轻,，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴,明显,、高热、烦躁、肌张力增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重、饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。,低渗性脱水,血Na+150mmol/L,H,2,O,H O,2,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,复习,机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维持体液的酸碱平衡（,）。,细胞外液中pH主要取决于最重要的缓冲对HCO,3,-,和H,2,CO,3,的比值，正常为20：1。比值改变即出现酸碱平衡紊乱。,(二) 酸碱平衡紊乱,（1）常见原因,碱性物质丢失过多,：,腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂或醛固酮拮抗剂,酸性物质过多,：,饥饿、缺氧、休克、,糖尿病酮症酸中毒等；,长期服氯化钙、氯化镁等,最常见，细胞外液H 增加/HCO,3,减少,+,-,（2）分度,HCO,3 ,轻度1813mmol/L 中度139mmol/L 重度9mmol/L,-,（3）临床表现：,精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇呈樱桃红色、恶心、呕吐、心率增快，昏睡、昏迷。严重者可有低血压、室颤、心衰（pH）。,新生儿和小婴儿,呼吸代偿功能差，其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,5%碳酸氢钠,ml数,(22测得HCO3 ,)0.6体重(kg),（,4）治疗,积极去除病因，改善循环、肾脏及呼吸功能。,中、重度酸中毒应及时补充碱剂。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高HCO3 ,5mmol/L计算：,5%SB一般稀释成1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，4h后复查血气。,如病情危重先给5%SB 5ml/kg，可提高血浆HCO3 ,5mmol/L。,-,-,-,较少见，细胞外液H,+,减少/HCO,3,增加。见于严重呕吐、应用碱性物质过多、大剂量应用皮质激素、应用人工辅助呼吸后。,因通气障碍致体内CO,2,潴留、HCO,3,增加。见于支气管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔积液等。突出表现为缺氧。,较少见，因通气过度致体内CO,2,过度减少、HCO,3,降低。见于高热伴呼吸增快、人工呼吸机使用不当等。,(三)低钾血症,血清钾,钾摄入不足 钾丢失过多 钾分布异常,钾3mmol/L时,(1)神经肌肉兴奋性降低：全身肌无力、腱反射减弱或消失，肠麻痹、,呼吸肌,麻痹。,(3)肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减低。,(2)心血管：,心肌,收缩无力，心率，心律失常，猝死。ECG见T波低平，出现U波，Q-T间期延长。,轻症口服：氯化钾（kgd）；,重症静滴：10%氯化钾13ml/kgd，浓度%，,切勿静推,严重脱水：先扩容，,见尿补钾,。,(四)高钾血症,血清钾,(1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。,(3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。,(2)心血管：,心肌,收缩无力，心律失常，心脏停搏。,ECG改变早,，T波高尖，S-T段压低，P波变平或消失，P-R间期延长。,去除病因 停用含钾药物 紧急治疗,2.临床表现：,钾入量过多 钾排出减少 钾分布异常,复习,溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子本身；电解质在溶液中能离解为2个以上的离子，故,电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。,溶液渗透压常用mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为280320mmol/L,溶液的渗透压溶质浓度(g/dl)1000(mg)10(L)离子数溶质的分子量,临床上，液体渗透压对机体的影响，常用“张力”来表示，故可认为：,“张力” “渗透压”,三、液体疗法的常用溶液,5,为等渗液，,10,为高渗液。,(一)非电解质溶液,glucose （G.S.）,分子式,C,6,H,12,O,6,分子量180,葡萄糖氧化：,O和CO,，故为无张力溶液，不能维持渗透压。,用途：补充水分和能量。,(,二)电解质溶液,1、NaCl,：,又称生理盐水，为等张液,2、,Ringer 液,：,又叫复方氯化钠溶液，为等张液，钠、氯离子含量与0.9%NaCl相同，同时含有K+和Ca+。,缺点,：大量输注可使血氯增高，而产生高氯性酸中毒。,3、5%碳酸氢钠溶液：,高张液，用于纠正酸中毒。,SB为等张液，5%SB用G.S.液稀释倍即为1.4%SB。,4、10KCl：,高涨液,(三)混合溶液,根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。,一般配比顺序是盐：糖：碱。,混合溶液张力计算,：在混合溶液中，等渗电解质溶液占总份数的几份，那么该混合溶液就是几分之几张的。,(四)口服补液盐,WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行，经济实用，效果良好。,配方：NaCl，NaHCO,3,，KCl，葡萄糖20g，加水到1000ml。,ORS为2/3张,Na,+,90mmol/L, K,+,20mmol/L,Cl,-,80mmol/L，HCO,3,-,30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。,适用于,轻、中度脱水无严重呕吐者,，也可用于,预防脱水。,应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。,四、液体疗法,(一)口服补液,ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水5080mL/kg，中度脱水80100mL/kg，少量频服，在12h内喂完。,也可用米汤加盐口服补液：500mL米汤盐。,不适宜于新生儿。,目的：,纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。,原则：,补其所失，供其所需，纠其所偏。,内容：,补充累积损失、继续损失、生理需要量。,(二)静脉补液,适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿,关键：,入院后第1d补液，包括累积损失量，继续损失量，生理需要量。,具体实施：3定、3先、2见,定量、定性、定速；先盐后糖、先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙 。,即发病后水和电解质总的损失量,(1)定量：,根据脱水程度决定。轻度脱水补3050mL/kg，中度脱水补50100mL/kg，重度脱水补100120mL/kg。先给2/3量，学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减1/41/3 。,(2)定性：,根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高低）。低渗性脱水应补2/3张液，等渗性脱水应补1/2张液，高渗性脱水应补1/31/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。,(3)定速：,根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量应于812h补完，约810mL/(kgh)。重度脱水伴有明显周围循环障碍者，开始先用等渗含钠液(2:1液)，按20mL/kg(总量不超过300mL)，于1h内快速静脉输入，以达扩容目的。低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢，否则易引起脑细胞水肿。,第1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿应根据病情评估，一般按1040mL/(kgd)计算，用1/31/2张含钠液于24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。,应包括热量、液量和电解质3个方面：,葡萄糖：应,5g/(kgd),。,每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为,6080mL/(kgd),钠、钾、氯：适当考虑。,病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持液(1/5张,1/4张含钠液，含0.15%氯化钾)。,高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。,以上三部分有机综合后：,婴儿：,轻度脱水需补充90120mL/kg；,中度脱水需补充120150mL/kg；,重度脱水需补充150180mL/kg。,：,原则是“,见尿补钾,”,但应注意脱水纠正后容易发生低钾血症。,现认为补钾可稍早治疗开始前6h患儿有尿即可补。,6.补钙、补镁,：,见惊给钙。,10%葡萄糖酸钙510mL用等量10%葡萄糖液稀释后缓慢静注。可重复。,使用钙剂无效时考虑低镁，处理：25%硫酸镁每次，深部肌肉注射，每天1次。一般用2,3天。,第2d以后的补液需根据病情轻重来决定，一般只需补充继续损失量和生理需要量，于1224h内均匀输入，能够口服者应尽量口服。,Thank You !,谢谢大家！,