冠状动脉粥样硬化性心脏病人护理

*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病人护理,心肌梗死的心电图改变、治疗要点,难点,冠心病的临床分型,心绞痛及心肌梗死病人的身体状况,心绞痛发作时的处理,心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理,心绞痛及心肌梗死的健康指导,重点,定义,冠状动脉粥样硬化性心脏,病是指冠状动脉粥样硬化使,血管管腔狭窄或阻塞或,（和）因冠状动脉痉挛导致,心肌缺血缺氧或坏死而引起,的心脏病，统称冠状动脉性,心脏病，简称冠心病，亦称,缺血性心脏病。,概 述,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,冠状动脉功能性,改变（痉挛）,冠状动脉粥样,硬化性心脏病,冠,心,病,类型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,概 述,分型,稳定型心绞痛：稳定斑块,急性冠脉综合征：不稳定斑块,冠心病,概 述,高年龄,性别,糖尿病,血脂,异常,危险因素,其他,高血压,吸烟,肥胖,A,型性格、饮食、,缺乏运动,血脂：,胆固醇、,甘油三脂、,高密度脂蛋白、,低密度脂蛋白,“五高”,心 绞 痛,概 念：,心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。,临床特征：,阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,冠脉血供,主动脉,主动脉瓣,主动脉口,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制,：,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,运动过程冠脉可扩张至原来的,45,倍,运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加,二、护 理 评 估,健康史,1,身体状况,2,心理社会状况,3,辅助检查,4,治疗要点,5,(,一,),健康史,病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。,诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。,了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,(,二,),身心状况,部位,性质,持续,时间,诱因,缓解,方式,症状,(,二,),身心状况,部位,：,主要在,胸骨体上段或中段之后,，范围约手掌大小，界限不清，,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，,或至颈、咽和下颌部。,(,二,),身心状况,性质：,胸痛常为,压迫、发闷,或,紧缩性,，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴,濒死的恐惧感,，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,(,二,),身心状况,诱因：,常由,体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速等诱发。,疼痛多发生于劳力或激动的,当时,，而不是在劳累之后。,(,二,),身心状况,持续时间：,呈阵发性，,轻者,在,3,5min,，,重者可达,1015min,，,很少超过,15min,。,(,二,),身心状况,缓解方式：,停止原有活动,或舌下含服硝酸甘油后,13,分钟内缓解,。,(,二,),身心状况,体征：,不明显。,发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,（四）辅助检查,心电图,放射性核素检查,冠状动脉造影,“确诊金标准”,静息心电图,发作时心电图,运动负荷试验,24,小时动态心电图监测,（五）治疗要点,1,发作期,（,1,）,立即停止活动，卧床休息；,（,2,）,舌下含服硝酸甘油片,或硝酸异山梨酯,510mg,。,（五）治疗要点,2,缓解期,避免诱因。,药物治疗：,降血脂、降血糖、扩血管。,如硝酸酯制剂、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。,非药物治疗：,经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（,PTCA,）。,行主动脉,-,冠状动脉旁路移植手术。,球囊扩张术,支架植入术,主动脉,冠状动脉旁路移植,主动脉,冠状动脉,旁路移植,经皮原位冠状静脉动脉化,经皮原位冠状动脉旁路术,三、护理诊断,1.,疼痛：胸痛,与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。,2,知识缺乏：,缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。,3.,焦虑,与心绞痛反复发作有关。,4.,并发症,：,心律失常、急性心肌梗死。,概,述,护理评估,护理措施,心肌梗死,护 理 诊 断,一、概 述,概念：,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应心肌缺血性坏死。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,一、概 述,临床特征：,持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、,心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。,是冠心病的严重类型。,粥样斑块,发病机制,：,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,诱因,饱餐：,进食 血液粘稠度增加 脂肪栓,睡觉时：,血流慢血 液粘稠度增加,运动、劳累：,血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。,冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降,临床上常见左心梗死较多,心肌坏死、纤维化代替、心脏重构,舒张、收缩功能障碍,治疗上抑制心脏重构现象：,ACEI,、,-R,阻滞剂、螺内酯,（可延长寿命）,二、护 理 评 估,健康史,1,身体状况,2,心理社会状况,3,辅助检查,4,治疗要点,5,(,一,),健康史,询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。,有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。,有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。,先 兆,(,二,),身心状况,心绞痛频率是否增加,原有心绞痛是否加重,(,二,),身心状况,疼痛,全身,症状,胃肠道症状,心律,失常,休,克,心衰,症状,症 状,(,二,),身心状况,疼痛：,为最早最突出的症状,持续时间,30min,以上，甚至达数天,休息和含服硝酸甘油多不能缓解。,程度较心绞痛更剧烈。,(,二,),身心状况,全身症状：,发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在,38,左右，很少超过,39,，持续,1,周左右。,(,二,),身心状况,胃肠道症状：,疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。,室性期前收缩,24,小时内多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室颤是急性心肌梗死早期。,左心室前壁 快速性室性心律失常,左心室下壁 房室传导阻滞及窦性心动过缓,(,二,),身心状况,心律失常：最常见死亡原因,(,二,),身心状况,低血压和心源性休克,：,起病后数小时至,1,周内发生，表现为收缩压低于,80mmHg,，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。,(,二,),身心状况,心力衰竭：,主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。,(,二,),身心状况,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。,体 征,(,二,),身心状况,乳头肌功能失调或断裂（,50%,）,心脏破裂（少见，常在起病,1W,内）,栓塞（见于起病后,12W,）,心室壁瘤（主要发生于左心室）,心肌梗死后综合征,并发症,（三）心理社会状况,恐惧或濒死感。,焦虑和悲观情绪。,家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。,（四）辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,心肌细胞,1.,病理性,Q,波,段抬高呈弓背向上,波倒置,“小红旗”,心电图特征性改变,（四）辅助检查,心电图演变过程呈动态改变,数小时内：无异常或出现异常高大的双支不对称的,T,波,数小时后：,ST,段明显弓背向上抬高,数小时至,2,日：出现病理性,Q,波,（四）辅助检查,下 壁 心 梗,（四）辅助检查,实验室检查：,肌钙蛋白（,cTn,）,I,或,T,起病,34h,增高,血清心肌酶高,CK-MB,：,4h,持续,34d,（心梗时升高最早，也是最早开始下降）,ASK,LDH :,升高持续时间最长,血肌红蛋白,起病,2h,增高,12h,达正常,（四）辅助检查,超 声 心 动 图 检 查,心肌梗死或心绞痛的血流阻塞至少达,75%,（五）治疗要点,一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,控制休克,治疗心力衰竭,一般治疗,1,、绝对卧床休息,1W,，饮食正常,2,、吸氧：,25L/min,3,、监测：心律、,BP,、心功能,（五）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。,疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。,解除疼痛,（五）治疗要点,再灌注心肌,冠脉,介入治疗,溶栓,治疗,起病,3,6h,最多在,12h,内,闭塞的,冠状动脉,再通,心肌,再灌注,溶栓前冠脉狭窄,溶栓后冠脉再通,（五）治疗要点,其他治疗：,应用,受体阻滞剂、,钙通道阻滞剂、,血管紧张素转换酶抑制剂，,极化液疗法,抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,对症治疗：,消除心律失常，控制休克。,治疗心力衰竭：,心梗后,24h,内避免使用洋地黄,溶栓与抗凝的区别,三、护理诊断,1.,疼痛 胸痛,与心肌缺血坏死有关。,2,自理缺陷,与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关,3.,活动无耐力,与心肌氧的供需失调有关。,4,恐惧,与剧烈胸痛伴濒死感有关。,5,有便秘的危险,与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。,6,潜在并发症,心律失常、心力衰竭和心源性休克,。,四、护理措施,休息与活动,1,饮食指导,2,保持大便通畅,3,病情观察,4,用药护理,5,溶栓治疗,6,心理护理,7,康复护理,8,健康指导,9,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3,天,逐步增加活动,45,天,饮食护理,在最初,2,3,日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。,吸氧,鼻导管吸氧，氧流量为,2,5L/min,，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,保持大便通畅,了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；,每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；,遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；,嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,（一）一般护理,病情观察,安置病人于冠心病监护病房,(CCU),，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。,对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。,备好除颤器和各种急救药品。,若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。,用药护理,吗啡或哌替啶：,注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。,硝酸酯类药物,：,硝酸甘油舌下含化，,1,2min,起效，,或硝酸异山梨酯,5,10mg,舌下含化，,2,5min,起效。,硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。,溶栓药物：,询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,注意溶栓治疗是否成功,：,胸痛,2h,内基本消失。,心电图,ST,段于,2h,内回降大于,50%,。,2h,内出现再灌注性心律失常。,血清,CK-MB,酶峰值提前,出现（,14h,内）。,心理护理,专人守护病人，给予心理支持。,医护人员进行各项抢救操作时，,应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。,协助病人和家属提高应对疾病的能力。,运动指导,适当有规律的运动，避免剧烈运动,生活指导,合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟限酒。,避免危险因素,积极治疗梗死后心绞痛、高血压、 糖尿病、高脂血症、保持情绪稳定，避免精神紧张、激动，避免寒冷，保持大便通畅。,健康指导,健康指导,用药指导,嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。,有危急征兆时立即就诊,。,心梗发作自救,立即就地休息,呼救，切忌勉强步行,吸氧,舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩冠脉药物,心绞痛,心肌梗死,诱因,体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。当时,体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。,静,临,床,表,现,疼痛持续时间,3,5min,，很少超过,15min,持续时间,30min,以上，甚至达数天,发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和心源性休克、心力衰竭,心绞痛,心肌梗死,实验室检查,心肌酶升高：,CK-MB,、,ASK,、,LDH,ECG,ST,段压低，,T,波倒置,1.,病理性,Q,波,2.S-T,段抬高呈弓背向上,3.T,波倒置,治疗,1,发作期,2,缓解期,一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、控制休克、治疗心力衰竭,护理,Thank You !,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,