脊柱脊髓损伤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤病例分析,脊髓损伤功能分级,Frankel,分级：根据脊髓损伤患者损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为五个级别：,A,级，损伤平面以下感觉及运动功能完全消失；,B,级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；,C,级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；,D,级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；,E,级，感觉、运动及括约肌功能正常。,血肿,MRI,表现规律（,1,）,1,超急性期（,24,小时）：,（,1,）,0-3,小时，,T1,加权像上呈低信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,2,）,3-12,小时，,T1,加权像上呈略高信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,3,）,6-24,小时，,T1,、,T2,加权像上可呈等信号。,2,急性期（,2-7,天）：,（,1,）,2-3,天，,T1,加权像呈等或略低信号，在,T2,加权像上呈典型的低信号。,（,2,）,3-4,天，,T1,加权像上呈典型的高信号，在,T2,加权像上呈典型的最低的黑信号。,（,3,）,5-7,天，,T1,加权像上仍呈典型的高信号，在,T2,加权像上仍呈低信号，（但不如,3-4,天阶段黑）,血肿,MRI,表现规律（,2,）,3.,亚急性期（,8-30,天）：,（,1,）,8-15,天，,T1,加权像上最有特征性。周围为高信号厚环，中心为低信号，在,T2,加权像上周围为略低信号厚环，中心为更低信号。,（,2,）,16-30,天，所有成像序列中均逐渐完成高信号，,T1,加权像最明显，,T2,加权像演变得慢一些。,4.,慢性期（,1-2,月）：,一个高信号血肿包绕着一个黑色低信号环，是慢性脑内血肿的,MR,特征，在,T2,加权像上显影最分明。,病例,1,：脊髓挫伤,蓝,某某，男性，,42,岁，住院号,334209,，因,车祸致头痛、左侧肢体乏力,4,小时,2015-08-22,入院，额部着地，无昏迷。,入院时生命体征正常，嗜睡，,GCS12,分，心肺、腹部无异常。颅神经无异常。四肢肌张力稍低，左上肢肌力,0,级，右下肢肌力,4,级，右侧肢体,5,级。脐以下躯体痛温触觉减弱。腹壁反射减弱，肱二头肌腱、膝腱反射减弱。踝阵挛、,Babinski,征等病理征阴性。颈抵抗，克、布氏征阴性。表现为脊髓半横断综合征，次日双上肢肌力,1,级，双下肢,4,级，呈中央损伤综合症，脊髓损伤程度分级,C,级。,2015-08-22,头颅,CT,：额叶脑挫裂伤，额骨、颅前窝骨折，上颌骨、颧骨骨折。,2015-08-22,头颅,MRI,平扫、弥散：额叶脑挫裂伤，未发现梗塞灶。,2015-08-24,颈椎,MRI,：,C1-4,颈髓挫伤，,C3-4,椎间盘向后突出。,2015-08-24,颈胸椎,3DCT,重建：,C3-4,椎间盘向后突出，无骨折。,保守治疗。,激素：,500mg/,天，连,3,天后,80mg /,天，疗程,15-30,天。脱水,125-250ml/,次，,2-4,次,/,天。,2015-08-31,出院，出院时神清，头痛轻，左上肢肌力,1,级，右上肢肌力,2,级，双下肢肌力,4,级，无明显感觉障碍，行走困难，括约肌功能正常，一般情况良好。脊髓损伤的程度分级为,D,级。,出院后,2,月随诊，左上肢肌力,3,级，右上肢肌力,5,级，双下肢肌力,5,级，无明显感觉障碍，行走好，脊髓损伤程度分级为,E,级。,病例,2,：脊髓挫伤,韦某某，女性，,66,岁，住院号,331812,，,突发四肢乏力,10,天，加重伴脐部以下感觉障碍约,5,天,2015-7-15,入院。半月前有过轻微外伤史，额部着地，具体不详。,入院时体检：生命体征正常，神清，,GCS15,分，心肺、腹部无异常。颅神经无异常。运动系统：双下肢肌张力稍高，双上肢肌力,4,级，双下肢肌力,2,级。感觉系统：脐以下躯体痛温触觉减弱。反射系统：双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌腱、膝腱跟腱反射正常。双踝阵挛、,Babinski,征等病理征均阴性。脑膜刺激征：颈抵抗，,Kernig,征、,BrudZinski,征均阴性。脊髓损伤程度分级为,C,级。,2015-7-16,颈椎片：无异常。,2015-7-16,颈胸椎,MRI,：,C5-6,脊髓小灶状,亚急性期,出血，考虑颈髓挫伤。,保守治疗。,激素：,500mg/,天，连,3,天后,80mg /,天，疗程,15-30,天。脱水,125-250ml/,次，,2-4,次,/,天。,2015-08-04,（伤后,1,月）,MRI,：,C5-6,脊髓挫伤较前吸收。,2015-08-07,出院，出院时躯肢麻木症状消失，四肢肌张力不高，双上肢肌力,5,级，双下肢肌力,4,级，行走缓慢，括约肌功能正常，一般情况良好。,脊髓损伤的程度分级为,E,级。,病例,1,脊髓挫伤损伤机理为：颈椎过伸致脊髓挥鞭样损伤，预后决定于损伤程度，不完全性损伤预后好，完全性损伤预后差。,病例,2,脊髓挫伤损伤机理：椎间盘一过性滑脱致挤压挫伤。,2,例均为原发性脊髓损伤，但病例,1,与病例,2,有区别：,病例,1,为挥鞭样损伤，受伤节段多，为原发性脊髓损伤，即发表现。,病例,2,为一过性挤压伤，受伤节段局限，原发性脊髓损伤迟发性表现，在原发伤的基础上继发性脊髓水肿。,病例,3,：硬脊膜外血肿,吕某某，女性，,25,岁，突发双下肢无力伴乳头以下麻木约,9,小时,2013-10-29,入院，,1,天前有轻微背部外伤史。,入院时体检：生命体征正常，意识清，,GCS15,分，心肺、腹部无异常。颅神经无异常。运动系统：双下肢肌张力低，双上肢肌力,5,级，双下肢肌力,0,级。感觉系统：乳头以下躯体痛温触觉减弱，双侧肢体关节位置觉、震动觉及深部压痛感基本消失。反射系统：双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌腱、膝腱反射减弱。双侧踝阵挛、,Babinski,征均阴性。脑膜刺激征：颈无抵抗，,Kernig,征、,BrudZinski,征均阴性。脊髓损伤程度分级为,A,级。,2013-10-29,胸椎,CT,示：,T1-5,硬脊膜外血肿，未发现骨折。,2013-10-29,胸椎,MRI,：,1-5,硬脊膜外血肿。,血肿,MRI,表现规律（,1,）,1,超急性期（,24,小时）：,（,1,）,0-3,小时，,T1,加权像上呈低信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,2,）,3-12,小时，,T1,加权像上呈略高信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,3,）,6-24,小时，,T1,、,T2,加权像上可呈等信号。,2,急性期（,2-7,天）：,（,1,）,2-3,天，,T1,加权像呈等或略低信号，在,T2,加权像上呈典型的低信号。,（,2,）,3-4,天，,T1,加权像上呈典型的高信号，在,T2,加权像上呈典型的最低的黑信号。,（,3,）,5-7,天，,T1,加权像上仍呈典型的高信号，在,T2,加权像上仍呈低信号，（但不如,3-4,天阶段黑）,2013-10-29,（入院当天）急诊全麻下行硬脊膜外血肿清除术、椎板减压术。,切除胸,1-,胸,5,椎板，胸,1,上缘至胸,5,下缘硬脊膜外血块,118cm,，清除血肿 ，纵形切开硬脊膜，,CSF,无色清亮，脊髓肿胀，搏动好，人工硬膜修补减张缝合硬脊膜。,术后常规治疗。,激素：,500mg/,天，连,3,天后,80mg /,天，疗程,15-30,天。脱水,125-250ml/,次，,2-4,次,/,天。,2013-11-01,（术后第,3,天）,MRI,：硬脊外血肿已清除。,2013-12-12,出院，出院时躯肢麻木症状消失，手术切口愈合好，四肢肌张力不高，肌力,5,级，但行走欠稳，便秘，偶小便失禁，一般情况良好。脊髓损伤程度分级,E,级。,2014-02-28,（手术,4,月后）复查脊髓功能完全恢复，括约肌功能正常脊髓损伤的程度分级为,E,级。,2014-02-28,（手术,4,月后）,MRI,：仅见中央管稍扩张，未见软化灶。,病例,4,：硬脊膜下（蛛网膜下）血肿,王某某，男性，,49,岁，住院号,296606,。因四肢无力,3,天于,2013-10-17,入住我院综合内科，当天转入。患者,10,月,9,日（入院前,1,周）有头部外伤史，当时头颅,CT,未见异常。,入科时查体：,T38.1,，,BP,：,146/82mmHg,，其它生命体征正常，神志清楚，心肺、腹部无异常。颅神经无异常。双上肢痛温触觉减退，胸以下感觉消失。四肢肌张力低，双上肢肌力,1,级，双下肢肌力,0,级，躯肢生理反射消失，病理征未引出。颈抵抗，,Kernig,征、,BrudZinski,征均阴性。脊髓损伤程度分级为,A,级。,2013-10-17,颈椎,X,线检查：未见骨折征象。,2013-10-17,头颅,CT,：蛛网膜下腔出血。颅脑,MRI,无异常。,2013-10-17,颈髓、胸髓,MRI,：延髓下段及颈髓挫伤，颈椎,C1-2,椎管内硬脊膜下间隙血肿。,血肿,MRI,表现规律（,1,）,1,超急性期（,24,小时）：,（,1,）,0-3,小时，,T1,加权像上呈低信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,2,）,3-12,小时，,T1,加权像上呈略高信号，在,T2,加权像上呈高信号。,（,3,）,6-24,小时，,T1,、,T2,加权像上可呈等信号。,2,急性期（,2-7,天）：,（,1,）,2-3,天，,T1,加权像呈等或略低信号，在,T2,加权像上呈典型的低信号。,（,2,）,3-4,天，,T1,加权像上呈典型的高信号，在,T2,加权像上呈典型的最低的黑信号。,（,3,）,5-7,天，,T1,加权像上仍呈典型的高信号，在,T2,加权像上仍呈低信号，（但不如,3-4,天阶段黑）,2013-10-17,（转科当天）急诊全麻下行硬脊膜下血肿清除术、椎板减压术。,切除后颅窝枕骨磷、颈,1,颈,3,椎板，扩大大孔骨。,脊髓后偏左蛛网膜下血肿，枕骨大孔上延髓至颈,2,，约,114cm,，血肿包膜为蛛网膜，清除血肿 。,延髓下段,颈髓瘀红肿胀，后正中沟消失，脊髓搏动差，探查双侧椎动脉未发现动脉瘤，人工硬膜修补减张缝合硬脊膜。,术后常规治疗。,激素：,500mg/,天，连,3,天后,80mg /,天，疗程,15-30,天。脱水,125-250ml/,次，,2-4,次,/,天。,2013-11-21,（术后第,4,天）,MRI,：硬脊下血肿已清除。,2013-11-28,出院，出院时躯肢麻木症状减轻，手术切口愈合好，四肢肌张力稍高，上肌力,3,级，下肌力,2,级，不能行走，括约肌功能良好，一般情况良好。脊髓损伤的程度分级为,C,级。,2014-07-18,（手术后,9,个月）复诊脊髓功能恢复好，肌张力稍高，上肢肌力,4,+,级，下肢,4,级，跛行，脊髓损伤程度分级为,D,级。,2014-07-18,（手术后,9,个月）颈椎,MRI,：延髓,-,颈,4,脊髓见软化灶，脊髓萎缩。,病例,3,与病例,4,都是继发性脊髓损伤。,椎管内血肿损伤脊髓机理主要是压迫。,椎管内血肿病人预后取决于压迫的进展速度，解除压迫时间。,24,小时内手术解除压迫效果好，,24,小时后手术效果差。,病例,5,：颈椎骨折,胡某，男性，,46,岁，住院号,332458,，因交通事故伤致头颈部外伤疼痛伴四肢乏力、麻木,5,小时,2015-07-27,入院。,查体：神志嗜睡，,GCS14,分，头颅无畸形，颅神经未见异常，心肺、腹部无异常，颅神经无异常，四肢肢体肌张力略高，双上肌力,3-,级、双下肢肌力约,0,级，躯肢痛温触觉减弱，双侧腹壁、提睾反射对称消失，双侧肱二头肌腱、膝腱反射减弱，双侧,babinskis,征等病理征阴性，颈略抵抗，颈椎压痛。脊髓损伤的程度分级为,A,级。,2015-07-27,头颅,CT,示额部硬膜外血肿，颅底、额骨骨折。,2015-07-27,颈、胸椎,CT,示,C6,左侧则块骨折。,2015-07-27,颈、胸椎,MRI,示,C4-6,颈髓挫伤。,骨科会诊保守治疗，予颈托、制动、镇静、激素、脱水及其它常规治疗。,2015-8-15,出院，出院时神志清，四肢肢体肌张力略高，左上肌力,4,级、右上肢、双下肢肌力约,3+,级，仍不能行走无明显感觉异常，括约肌功能良好，一般情况尚可。脊髓损伤的程度分级为,D,级。,伤后,2,月随诊，脊髓功能恢复良好，能缓慢行走，脊髓损伤的程度分级为,E,级。,病例,6,：颈椎骨折并寰枢关节脱位,刘某某，男性，,55,岁，住院号,317019,，因突发四肢乏麻木,6,天,2014-11-17,入院。外伤史不详。,入院时查体：神志清，,GCS15,分，心肺、腹部无异常，颅神经无异常，四肢肌张力不高，双上肢肌力,5-,级，双下肢肌力,4+,级，胸以下感觉减退，双侧腹壁反射减弱，肱二头肌腱、膝反射对称，双侧,babinskis,征、踝阵挛阴性，颈软。脊髓损伤的程度分级为,D,级。,2014-02-03,曾在乐东县人民医院拍,X,片：寰枢关节脱位。,2014-11-17,颈椎,MRI,：寰枢关节脱位，齿状突骨折并成角畸形，相应层面脊髓受压水肿。,2014-11-18,颈椎,3DCT,重建：齿状突基底陈旧性骨折，寰枢关节脱位，继发椎管狭窄。,2014-11-25,颈椎,DR,：枢椎齿状突基底部骨不连、,C1,椎体向前移位。,2013-12-01,手术治疗。,随诊，脊髓功能恢复良好，脊髓损伤的程度分级为,E,级。,病例,7,：颈椎骨折并寰枢关节脱位,杨某某，男性，,28,岁，住院号,297115,，因头部外伤后头痛、伤口流血约,4,小时,2013-10-26,入院。全身多处疼痛，尤左上肢为重，不能活动。,入院时生命体征正常，神志清楚，时烦躁不安，,GCS14-15,分，心肺、腹部无异常。颅神经无异常，左上肢肌张力低，肌力,0,级，余肢体肌力约,4,级，肌张力稍高。左上肢感觉减退，前臂较上臂差，内侧较外侧差，其它躯肢体感觉正常。除左肱二头肌腱、桡反射消失外，腹壁、膝腱等其它生理反理正常，,babinski,征等病理反射阴性，颈抵抗。脊髓损伤的程度分级为,D,级。,2013-10-26,头颅,CT,示双额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅前窝多发骨折。颅骨三维,CT,示额骨、颅底、面颅骨多发骨折。,2013-10-26,颈椎三维,CT,示寰椎右侧块撕脱性骨折、寰枢椎半脱位，颈,6,棘突、颈,4-,胸,1,左侧横突骨折。,2013-10-28,颈椎及臂丛神经,MRI,示,C3-5,脊髓挫伤，左臂丛神经损伤，颈椎后韧带集合体挫伤，左侧颈部肌群损伤 。,骨科会诊保守治疗，予颈托、制动、镇静、激素、脱水及其它常规治疗。,于,2013-11-3,（伤后第,8,天）日发现患者侧身曲颈位，颈托松动，查体患者无意识，呼吸心跳已停止，全身发绀，但体温尚存。家属诉约,10,分钟前，患者烦躁，要求侧身，家属自行协助其侧睡后离开。,经心肺复苏抢救后患者恢复心跳，但深昏迷状态，无自主呼吸，多巴胺及肾上腺素维持血压。家属放弃进一步抢救治疗，要求出院，予自动出院。,病例,5,是脊柱骨折并原发性脊髓损伤,病例,6,、病例,7,都是因脊柱骨折、脱位导致的继发伤脊髓损伤。,理论上处理得当，完全可以防止继发性脊髓损伤。病例,6,预后好，病例,7,因寰枢关节不稳引起脱位压迫延髓生命中枢致死，教训十分深刻。,文献复习,脊髓损伤分闭合伤与开放性,闭合伤脊髓损伤分原发伤,(,脊髓震荡、脊髓挫伤），继发性（脊髓压迫伤、脊髓水肿）。,特殊类型脊髓损伤：,(1),脊髓前部损伤综合症：损伤平面以下的自主运动和痛觉消失，触觉和深感觉完好。,(2),脊髓中央性损伤综合症：表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。,(3),脊髓半侧损伤综合症：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、触觉、深感觉丧失。,(4),脊髓后部损伤综合症：损伤平面以下的深感觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。,文献复习,脊柱三柱理论,前柱：椎体、椎间盘前半部,中柱：椎体、椎间盘后半部，后纵韧带，椎弓根,后柱：椎弓，小关节，后方韧带复合体,文献复习,脊柱不稳定损伤：,二柱以上损伤，前柱压缩,50%,，中柱受损,手术内固定。,后柱受损矢向移位，神经损伤，韧带损伤致关节强直,非手术外固定。,文献复习,内科治疗：,激素：冲击治疗，,500mg/,天，连,3,天后,80mg /,天，疗程,15-30,天。,脱水,125-250ml/,次，,2-4,次,/,天。,外科治疗：,外固定、内固定术,复位术,椎板减压术,内减压（清除占位）术,寰枢关节脱位不稳定标准：,寰椎前结节后缘与齿状突前缘间距,3mm,寰椎侧块向两侧移位,7mm,寰枢关节脱位,分为,：,可复性,，,牵引状态下可复位；,难复性,，,牵引不复位患者，于全身麻醉下牵引或术中前方,韧带松解、侧方关节松解、内固定器械矫正可以实现良好复位,。,不可复性,，,寰枢关节脱位固定，甚至关节突已骨性融合，,除非切除畸形骨否则无法复位。,文献复习,骨膜病例,6,寰椎前结节后缘与,齿突前缘间距,3mm,病例,7,寰椎侧块向,两侧移位,7mm,后路复位术,：,寰枢椎侧方关节松解牵拉撑开钛片,植入复位术，,枕骨枢椎螺钉撑开复位,术,、,寰枢椎侧块螺钉撑开复位内固定术，,寰枢椎椎弓根螺钉棒复位内固定技术,。,后路,寰枢椎,内固定术,：,Gallie,技术,，,Brooks,技术,，,棘突间融合技术,，,Magerl,技术,（关节螺钉），,Goel,技术,（侧块螺钉），,寰椎椎弓根螺钉技术,（侧块螺钉）。,后路枕颈内固定术,：,Locks,节间系杆技术,，,钉板或钉棒固定技术,等。,前路复位术,：齿状突切除术，韧带松解术。,前路内固定术,：,Harms,钢板内固定,技术，,寰枢椎复位钢板内固定,术，,前路经寰枢椎关节螺钉内固定,术。,侧方入路手术,寰枢关节脱位手术技术,术中,CT,及导航辅助定位,鼻腔内镜下前路,手,术,生物力学稳定性良好兼有矫形复位功能的前路内固定术,后路手术技术,已成为主流：,手术入路相对简单，可操控性高，可靠性优良，,有良好,矫形复位功能,，,稳定性重建技术的生物力学性能优越。,展 望,问 题,如何处理好重型颅脑损伤昏迷病人的颈椎颈髓保护？如何及时发现脊柱脊髓损伤，特别是昏迷病人？,如何提高脊柱、脊髓损伤病人的治疗效果，尤其在神经外科中开展脊柱手术？,皮质激素对脊髓损伤病人作用？如何使用？,椎板减压术对脊髓挫伤病人的作用，如何掌握适应症？,谢谢！,