新生儿-心律失常

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿心脏传导系统解剖生理学特点,1,、窦房结：新生儿窦房结过度细胞少，对激动的调节作用差；,2,、房室结及房室束：新生儿出生后房室结及房室束发生局灶性变性及重吸收，使其体积逐渐缩小，变性组织释放的物质可使房室结区自律性增加，左右两侧房室束重吸收使两侧结构不对称，引起激动的折返。,3,、特殊纤维：特殊纤维存在导致新生儿多见预激综合征及其引起的阵发性室上性心动过速。,国外,Jones,报道，新生儿心律失常发生率为,4.28%,，国内张凤薇等报道新生儿心律失常发生率为,0.46%,，有报道新生儿猝死综合征中,10%,为心律失常引起。,1,、心律和心率：窦性心律，心率,90-180,次,/,分。,2,、,P-R,间期：秒（为激动自窦房结发出后经过整个心房，在房室结稍作逗留后至希氏束及左、右束支，最后到普肯野纤维，使心房激动至心室开始除极为止的全部时间）。,3,、,QRS,时限：娩出时平均,0.065,秒，第,1,周末下降至,0.06,秒。（心室除极时间）,4,、,Q-T,间期：相对较长，平均为,0.4,秒。,5,、肢导联电压：偏低,正常新生儿心电图,6,、心电图波形,P,波：振幅较高，甚至可高达,0.3mV,，但一般为。时限较短，最长为,0.07,秒。,QRS,波：左胸导联常无,Q,波（右心室占优势），,V1,以,R,波为主，呈,Rs,型，,V5,以,S,波为主，呈,rS,或,RS,型，,V5 R/S1,。,T,波：,T,波较低，呈平坦或低平，在,、,aVF,、,V5,导联,T,波电压多小于,0.1mV,。,7,、心电轴：,QRS,额面电轴大约,+35-+180,，水平面：生后,1,天,+130,，,1,周,-1,个月,+110,。,早产儿心电图特点：右心室优势轻且向左心室优势转变快，心率较快，,P,波时限,0.07,秒，振幅较低，如果,3mm,，必有右心房扩大。,P-R,间期均,0.12,秒，,QRS,波宽度多,0.04,秒，,Q-T,间期比足月儿长。,新生儿心律失常的病因,1,、各种器质性心脏病：先心病、病毒性心肌炎、心肌病等。,2,、各种感染性疾病：新生儿肺炎、败血症、肠道感染等。,3,、新生儿窒息缺氧、宫内窘迫。,4,、水、电解质、酸碱平衡紊乱：低钾、高钾、低钙、酸中毒等。,5,、新生儿导管检查及心外科手术。,6,、健康新生儿也可以发生心律失常，可能与传导系统发育不成熟有关。,新生儿心律失常的类型,1,、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、病态窦房结综合征。,2,、异位搏动及异位心律：早搏（室性、房性、结区性）、室上性心动过速、房颤、房扑、室性心动过速、室颤等。,3,、传导异常：窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞、预激综合征。,发病特点,1,、功能性及暂时性多见。,2,、预后较好。,3,、预后取决于引起心律失常的原发病。,窦性心律失常,一、窦性心动过速,二、窦性心动过缓,三、窦性心律不齐,四、窦房停搏和窦房阻滞,五、新生儿窦房结功能不良,窦性心动过速,诊断：,心率超过正常值上限：足月儿,179-190,次,/,分，早产儿,195,次,/,分,心电图：具备窦性心律的特点。,临床意义：多为交感神经兴奋性增高，体内肾上腺素活性增强的结果。,常见于健康新生儿于哭闹、活动、喂奶后；,新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺等应用后；,某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等。,治疗：一般不需要治疗，如为某些疾病引起应治疗原发病。,窦性心动过缓,诊断：,心率低于新生儿正常值下限，足月儿下限为,90,次,/,分，入睡时可慢至,70,次,/,分。早产儿略低于足月儿。,心电图具备窦性心律特点。,临床意义：新生儿心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致，也可由窦房结异常引起。,正常新生儿某些生理活动如打嗝、呵欠、排便等，小早产儿鼻饲时，刺激副交感神经如压迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉窦及夹住脐带等；,呼吸暂停发生时及发生后，宫内窘迫，窒息，低体温，严重高胆红素血症，颅内压升高及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁等；,某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天病、心内直视手术损伤窦房结，是窦房结功能不良的表现之一。,治疗：主要针对原发病，严重者（心率,70,次,/,分）可给予阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。,窦性心律不齐,新生儿窦房结发放激动不匀齐称为窦性心律不齐。,诊断：,1,、心电图同一导联,P-P,间期不等，,P-R,间期差大于,0.12,秒。,2,、心电图应具备窦性心律的特点。,临床意义：多发生于心率缓慢时，随心率增快而减少，窦性心律不齐的发生多与呼吸有关，吸气末，心率加速，呼吸末减慢，但也有与呼吸无关者。窦性心律不齐主要由于副交感神经张力增高所致。,治疗：不需治疗。,窦房停搏和窦房阻滞,诊断：,1,、,窦房停搏,：窦房结在较长时间内不产生激动，心电图表现为在窦性心律的图中出现一个较长时间的间歇，其间无心电图波形。,2,、,窦房阻滞,：窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞，窦性激动本身在体表心电图上无波形可见，只有当窦性冲动传至心房，产生,P,波，才能在心电图上表现出来，因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识的。,分三度,：,一度为传导延迟，心电图上表现不出来；,二度为部分不能下传，类似房室传导阻滞，分,、,型，与窦性停搏鉴别，其二者均在心电图上表现一个长间歇，但窦房阻滞长,P-P,间期与短,P-P,间期有倍数关系。,三度为窦房结的激动完全不能下传，心搏停止。,临床意义：,窦房停搏与窦房阻滞皆为严重心律失常，常为窦房结功能不良的表现，也可见于药物如洋地黄、奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等。健康早产儿也可发生，如无交界区逸搏代偿可致心源性脑缺血综合征，甚至死亡，应予重视。,新生儿窦房结功能不良,SND,系指窦房结因某些病理原因或由于自主神经功能紊乱不能正常发出冲动或冲动传出受阻而发生的一系列临床表现如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓,-,过速综合征、昏厥、呼吸暂停、心搏骤停等。,病因,：分症状性、非症状性。,症状性,：系由于新生儿，尤其是早产儿、低出生体重儿窦房结暂时发育不完善，某些疾病如窒息缺氧、呼吸暂停、肺透明膜病、肺炎、血液粘滞易使其缺血、缺氧而出现一系列症状。,非症状性,：指由于窦房结先天性发育异常（如先天性缺如），器质性心脏病如先天性心脏畸形致窦房结结构异常、病毒性心肌炎等心肌炎症致窦房结变性、坏死以及心外科损伤窦房结等引起的一系列临床表现。,临床表现,：主要症状为发绀、呼吸急促、心律改变、以心率缓慢为主，可有漏搏，也可有慢,-,快心率交替，严重者有惊厥、昏迷、心搏骤停等。,诊断,：,1,、心电图：表现为反复出现窦性心动过缓、,P,波形态异常、窦性停搏、窦房阻滞、慢,-,快综合征等。,2,、窦房功能检测：,阿托品试验,食管心房调搏测窦房结功能,治疗,：积极治疗原发病，同时予氧疗、心肌营养药物如维,C,、果糖、三磷酸腺苷等，对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率，严重者应予起搏器治疗。,预后,：症状性预后较好，病因去除后多能完全恢复。,期前收缩,最常见，健康足月儿发生率,2-23%,，早产儿发生率更高,21-23%,，房性期前收缩最多见，其次为交界性、室性。,病因,主要原因是心脏的传导系统发育不成熟，多在,1,个月内消失。,也可发生以下情况：窒息、感染性疾病、电解质紊乱、药物如洋地黄等；器质性心脏病；心导管检查和心外科手术。部分新生儿可发生于宫内，原因为宫内窘迫、宫内感染等。,心电图诊断,1,、房性,：,P,波提前，形态与窦性,P,波不同；,P-R,间期,0.1,秒；期前出现的,P,波后可继以正常的,QRS,波或不继以,QRS,波或继以轻度畸形的,QRS,波；不完全性代偿间歇。,2,、交界性,：,QRS,波提前出现，形态与正常相同；,QRS,前后无,P,波或有逆传,P,波（,P-R,间期小于,0.1,秒，,R-P,间期小于,0.2,秒）；完全性代偿间歇。,3,、室性,：提前出现的,QRS,波，其前无,P,波；,QRS,波宽大畸形，时限大于,0.1,秒，,T,波与主波方向相反；完全性代偿间歇。,治疗,一般不需治疗，有原发病者治疗原发病，发作频发、有进展为心动过速倾向者，给予抗心律失常药物，常用普罗帕酮：每次,5mg/kg,，每日,3-4,次口服。,阵发性室上性心动过速,病因,：,心传导系统发育不成熟，无器质性病变,器质性心脏病：病毒性心肌炎、合并心房肥大的先心病如房间隔缺损、三尖瓣闭锁等,感染性疾病：肺炎、腹泻等,药物中毒、心导管检查或心外科手术,临床表现及诊断：,表现为呼吸急促、口周发绀、面色苍白、拒奶、肝大、心率快，一般,230-320,次,/,分，发作时间超过,24,小时易发生心力衰竭，突发突止为其特点。,心电图,：,3,个或,3,个以上连续而快速的室上性早搏，,P-R,间期绝对匀齐,。,治疗,：,刺激迷走神经：,用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷于患儿面部,10-15,秒，,1,次无效，间隔,3-5,分钟再重复一次。,洋地黄：,有心衰表现者首选，常用地高辛，一般用快速饱和法，饱和量后,8,小时开始维持量，分,2,次口服。,其他：心律平、心得安等。,阵发性室性心动过速,新生儿少见，多见于严重的器质性心脏病，如病毒性心肌炎或严重全身疾病的终末期，病情多较严重，心电图由连续的室性早搏构成，心室率,50-200,次,/,分，治疗首先为病因治疗，抗心律失常药可用利多卡因，由洋地黄中毒引起，首选苯妥英钠，药物无效，可用直流电转复。,房室传导阻滞,常见，先天性多为三度传导阻滞，后天性多由病毒性心肌炎、感染、电解质紊乱等引起，心率在,50-80,次,/,分可无症状，慢至,30-45,次,/,分则出现症状如呼吸困难、气急、周围性青紫及充血性心力衰竭。胎心监测胎心率持续低于,100,次,/,分，新生儿心律持续低于,80,次,/,分，应考虑此症。,心电图特点,：,心室率多为,40-80,次,/,分，心房率多为,70-200,次,/,分，偶可见心房扑动，可有室性期前收缩，,Q-T,时限可延长，,QRS,波增宽提示合并束支传导阻滞。,治疗,：有症状者可试用阿托品和异丙肾上腺素增快心律，为安放起搏导管做准备。,应用起搏器的指征,：,充血性心力衰竭伴,QRS,时限延长；,伴有先天性心脏病需手术者，至少在手术过程中安放临时起搏器；,新生儿心室率,50,次,/,分，尤其是出现心源性脑缺氧综合征者。,常用抗心律失常药物,常用的抗快速心律失常药物,按其对动作电位的主要效应分为四类,：,膜稳定剂：作用于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位,0,位相上升速率。如：普鲁卡因酰胺，苯妥英钠、利多卡因、普罗帕酮。,受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）。,延长动作电位时间，使有效不应期延长，如胺碘酮。,钙通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）。,利多卡因,：,作用快，用药后,1,分钟见效，,5,分钟达高峰，维持,15-30,分钟，适用于室性早搏，室性心动过速及室颤。,用法,：,静注每次,1mg/kg,，加入,5-10%,葡萄糖,10-20ml,中缓慢推注，必要时,5-10,分钟后重复,1,次，总量不大于,5mg/kg,，转律后静点维持，。,苯妥英钠,：,适应症,：洋地黄中毒引起的频发室早、室性心动过速、阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞。,用法：静注每次,2-4 mg/kg,，溶于生理盐水,5-10ml,中缓慢推注，如无效,5-10,分钟后重复,1,次，复律后用小剂量口服维持，剂量为,5-10mg/kg.d,。,普罗帕酮,：,适应症,：房早及室早，室上性及室性心动过速，预激综合征合并快速心律失常。,用法,：静注每次,1mg/kg,，加入,5-10%,葡萄糖,10-20ml,中缓慢注射，如无效，,10-20,分钟重复,1,次，连续用药不大于,3,次，总量不大于,6mg/kg,，转律后改口服巩固疗效。,普萘洛尔,：,适应症,：属广谱抗心律失常药，适用于室上性及室性快速心律失常，预激综合征并室上速等。,用法,：静注每次,0.1mg/kg,，加入,10%,葡萄糖,20ml,中缓慢注入。,洋地黄,：,速效,毒毛,K,、西地兰,中效,地高辛,地高辛剂量,：足月儿饱和量为,0.03mg/kg,，早产儿饱和量为,0.02mg/kg,。,给药方法,：多用快速饱和量法，一般先用饱和量的,1/2,静注，余量分,2,次，,8,小时内进入。,常用抗缓慢型心律失常药,异丙肾上腺素,：,适应症,：完全性房室传导阻滞，心脏停搏，心源性脑缺氧综合征。,用法,：,0.1mg,加入,5-10%,葡萄糖,50-100ml,中静点，根据心率调整滴数，也可按静滴，最大量小于,2ug/kg.min,。,阿托品,：,适应症,：窦性心动过缓，房室传导阻滞。,用法,：每次,0.01-0.03 mg/kg,，肌注或静注。,电学治疗方法,电击复律：,一般采用体外同步直流电击术，电功率新生儿,10,瓦秒，,1,次治疗中，重复电击不宜超过,2-3,次。,电起搏：暂时性心脏起搏用于严重心律失常的急症处理，永久性心脏起搏为安装永久性人工心脏起搏器。,谢谢,