健康评估第3章+症状评估

,第三章（迟玉香）,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,健康评估,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,school,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,school,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,school,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,school,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,健康评估第3章+症状评估,school,主要内容,第一节 发热,第三节 咳嗽与咳痰,第四节 咯血,第五节 呼吸困难,第六节 黄疸,第七节 恶心与呕吐,第八节 呕血,第九节 腹泻与便秘,学习目标,1.,掌握常见症状的评估要点。,2.,了解常见症状的病因。,3.,学会根据常见症状评估提出护理诊断。,重点、难点,重点,发热,咳嗽与咳痰,咯血,呼吸困难,黄疸,呕血,惊厥与抽搐,难点,黄疸,呕血,惊厥与抽搐,第一节 发热,正常人体温度是相对恒定的，体温一日内波动范围不超过1，超过正常范围称为发热。,那么人体正常体温是多少呢？,一、病因,2.,非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大面积烧伤,抗原,-,抗体反应：风湿热、药物热,内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水,体温调节中枢功能失常：中暑、脑外伤,其他：皮肤病所致散热减少,1.,感染性发热：见于各种病原微生物感染，以细菌和病毒最常见,。,二、评估要点,（一）分期：发热可分为三期。,1.,体温上升期：特点是,产热大于散热,，临床表现为畏寒，无汗，皮肤苍白，有时伴寒战。,2.,高热期：特点是,产热与散热在较高水平趋于平衡,， 临床表现为皮肤灼热而潮红，呼吸、心率增快，尿量减少。,3.,体温下降期 ：特点是,散热大于产热,，临床表现为大量出汗，皮肤温度下降，体温恢复正常，此期需密切观察防止病人发生虚脱或休克现象。,（二）热型：,每天测得的体温数值描记在体温单上,用直线将各点连接起来形成体温曲线，该曲线的规律性称热型。,特点：体温,39,40,24,小时内波动,1,持续数天或数周。,临床意义：见于大叶性肺炎、伤寒。,常见热型之稽留热,特点：体温,39,24,小时内波动,1,体温最低时仍高于正常水平 。,临床意义：见于败血症、重症肺结核、风湿热。,常见热型之弛张热（败血症热）,特点：体温骤升,39,持续数小时后又骤然降至正常水平,经过数小时或数天后又突然升高,高热期与无热期交替出现。,临床意义：见于疟疾、急性肾盂肾炎。,常见热型之间歇热,特点：体温逐渐上升,39,，几天后降到正常，维持数天后又逐渐升高，交替出现 。,临床意义：见于布鲁菌病。,常见热型之波状热,特点：体温急骤上升,39,，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现 。,临床意义：见于回归热、霍奇金病。,常见热型之回归热,特点：发热的体温曲线无一定规律 。,临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。,常见热型之不规则热,（四）诊疗与护理经过,是否采取过物理降温措施及疗效，是否用药，药物名称、剂量及疗效。,（三）伴随症状,可伴发寒战、结膜充血、单纯疱疹、皮疹皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿痛。,三、主要护理诊断,/,问题,体温过高,与病原体感染及体温调节中枢功能障碍等有关。,体液不足,与出汗过多和（或）液体摄入不足有关。,第三节 咳嗽与咳痰,咳痰（,expectoration,）是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物、异物排出口腔外的现象。,咳嗽（,cough,）是机体的一种保护性反射动作，借以排除呼吸道内的异物、分泌物等。,一、病因,1.,呼吸道疾病：,呼吸道感染,最常见。,2.,胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸。,3.,心血管疾病：左心衰竭引起肺淤血或肺水肿、肺栓塞等。,4.,其他：血管经张素转化酶抑制剂（,卡托普利,）,不良反应为,刺激性干咳,。,二、评估要点,1.,咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。,2.,咳嗽的时间,3.,咳嗽的音色,4.,痰的性状,5.,伴随症状：,发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。,6.,诊断、治疗与护理经过,1.,咳嗽的性质,干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。,湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩，肺脓肿等。,2.,咳嗽的时间,骤然发生的咳嗽：见于气管异物、吸入刺激性气体等。,长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张等。,夜间阵发性咳嗽,：见于,左心功能不全,。,3.,咳嗽的音色,声音嘶哑：见于声带和喉部疾病。,犬吠样：见于会厌、喉头疾患。,金属调,：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等,。,4.,痰的性状,白色或无色粘液痰：见于慢性咽炎、支气管炎、支气管哮喘等。,黄色脓痰：见于呼吸道化脓性感染。,铁锈色痰,：见于大叶性肺炎。,棕红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎。,粉红色泡沫样痰,：见于急性肺水肿。,5.,伴随症状,发热、胸痛、呼吸困难、咯血,6.,诊断、治疗与护理经过,可否有效咳嗽、咳痰,是否服用过祛痰止咳药,是否采取促进排痰的措施,三、主要护理诊断,/,问题,1.,清理呼吸道无效 与痰液黏稠、极度虚弱及胸腹部手术有关。,2.,睡眠型态紊乱 与夜间咳嗽频繁有关。,第四节 咯血,咯血是指喉部及喉以下的呼吸道和肺部出血，经口腔咯出。,一、病因,1.,支气管肺疾病：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。,2.,心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,3.,其它：某些急性传染性疾病如钩端螺旋体病、止血和凝血功能障碍性疾病、肺出血,-,肾炎综合症，尿毒症等。,注意,：临床上引起咯血的主要病因是,肺结核、风湿性二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌,。,二、评估要点,1.,年龄,2.,咯血量,3.,窒息的先兆,4.,伴随症状,1.,年龄,青壮年：见于肺结核、支气管扩张症和风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,中老年人：见于原发性支气管肺癌。,2.,咯血量,少量：,100ml/,日。,中量：,100,500ml/,日。,大量咯血：,500ml/,日或每次咯血量,100,500ml,。,大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。,支气管肺癌常表现为痰中带血,。,3.,窒息的先兆,见于大咯血病人。,表现为,胸闷、气急、发绀,烦躁、神色紧张,面色苍白、呼吸不畅等,4.,咯血的颜色,鲜红色,:,肺结核、支气管扩张、出血性疾病,铁锈色,:,肺炎链球菌肺炎,粉红色泡沫痰,:,左心衰所致肺水肿,粘稠暗红色,:,肺梗死,常伴发热、胸痛、咳嗽等。,窒息,咯血直接的死亡原因,表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍,急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者,咯血并发症,肺不张,因血块堵塞支气管所致,表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,咯血并发症,继发感染,因咯血后血液滞留于支气管所致,表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,咯血并发症,失血性休克,失血过多所致,脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,咯血并发症,三、主要护理诊断,/,问题,1.,有窒息的危险 与大量咯血有关。,2.,恐惧 与大量咯血有关。,3.,体液不足 与大量咯血有关。,4.,有感染的危险 与支气管内血液滞留有关,5.,潜在并发症：,窒息，肺不张，继发感染，失血性休克,第五节 呼吸困难,呼吸困难,指病人主观感到空气不足、呼吸费力；,客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、节律与深度的异常。,重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、,端坐呼吸,、甚至发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。,一、病因,1.,呼吸系统,疾病：主要病因。,2.,循环系统疾病：,心力衰竭，心包压塞，肺栓塞,。,3.,中毒性疾病：镇静麻醉剂类药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、氰化物中毒等。,4.,神经精神性疾病：见于脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等。,5.,血液疾病：重度贫血、异常血红蛋白血症等。,1.,呼吸系统疾病,气道阻塞性疾病：呼吸道炎症，水肿，肿瘤或异物所致的狭窄、阻塞，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病。,肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。,胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。,一、病因,1.,肺源性呼吸困难,2.,心源性呼吸困难,3.,中毒性呼吸困难,4.,神经精神性呼吸困难,5.,血源性呼吸困难,6.,诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。,二、评估要点,二、评估要点,1.,肺源性呼吸困难：,产生原因,呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,1.,吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力，吸气缓慢，时间延长，重者出现“,三凹征,”，主要见于上呼吸道阻塞或狭窄。,2.,呼气性呼吸困难：表现为呼气显著费力，呼气缓慢，时间延长，主要见于肺气肿、支气管哮喘。,3.,混合性呼吸困难：表现为吸气呼气均感费力，见于重症肺炎及胸膜前病变,。,2.,心源性呼吸困难,产生机制,左心衰竭,肺循环淤血气体弥散功能降低,肺泡弹性降低肺活量减少,肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器兴奋呼吸中枢,肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢,二、评估要点,2.,心源性呼吸困难,产生机制,右心衰竭,体循环淤血,肝脏肿大、胸水、腹水呼吸运动受限,右心房、上腔静脉压增高兴奋呼吸中枢,酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢,二、评估要点,2.,心源性呼吸困难,类型,劳力性呼吸困难,呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,夜间阵发性呼吸困难,夜间睡眠中突感胸闷、憋气,被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽,数分钟或数十分钟缓解,端坐呼吸,仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻,二、评估要点,2.,心源性呼吸困难,类型,心源性哮喘,常见于急性左心衰,临床表现,高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音,咳粉红色泡沫样痰,两肺底满布湿性罗音,心率增快，有奔马律,二、评估要点,3.,中毒性呼吸困难,酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）,产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢,常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒,特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声,3.,中毒性呼吸困难,呼吸频率增快,产生原因：体温升高，酸性代谢产物刺激呼吸中枢,常见于：急性感染,3.,中毒性呼吸困难,呼吸节律异常,产生原因：呼吸中枢受抑制,常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒,特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸,神经性呼吸困难,产生原因,颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深,常见于重症颅脑疾病,特点,呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声,4.,神经精神性呼吸困难,精神性呼吸困难,产生原因,:,受精神、心理因素影响,常见于癔症病人,特点,:,发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现,4.,神经精神性呼吸困难,5.,血源性呼吸困难,产生原因,:,红细胞携氧能力减少，血氧含量下降,缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激,常见于贫血、高铁血红蛋白血症,急性大出血、休克,特点,:,呼吸急促、心率加快,6.,诊断、治疗与护理经过,已接受过什么诊断性检查？结果怎样？,有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如何？有无不良反应？,是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量如何？效果如何？,三、主要护理诊断,/,问题,1.,低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心肺功能衰竭有关。,2.,活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。,3.,气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。,4.,自理能力缺陷 与呼吸困难有关。,第六节 黄疸,黄疸,(jaundice),由于胆红素代谢紊乱障碍，引起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄染。,一、病因,1.,溶血性黄疸,2.,肝细胞性黄疸,3.,胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,4.,先天性黄疸：见于,Gilbert,综合征、,Rotor,综合征,Dubin-Johnson,综合征等。,1.,溶血性黄疸：见于自身免疫性溶血性贫血、误输异型血、蚕豆病、新生儿溶血、地中海贫血等。,一、病因,2.,肝细胞性黄疸,：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等。,一、病因,3.,胆汁淤积性黄疸：原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、胆道蛔虫病、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。,4.,先天性黄疸,一、病因,二、评估要点,1.,确认有无黄疸,2.,临床特点,1.,确认有无黄疸,实验室检测：血清胆红素。,注意区别服用药物或胡萝卜素血症引起的皮肤黄染。,服用药物：见于服用阿的平、呋喃类药物，表现皮肤黄染，重者近角缘的巩膜重，停药后皮肤黄染逐渐消退。,胡萝卜素血症：见于食用较多胡萝卜素的食物，表现手掌、足底、前额、鼻部皮肤黄染。,二者黄染时，血清胆红素正常。,二、评估要点,2.,临床特点,溶血性黄疸：伴寒战、发热、头痛、四肢腰背酸痛、呕吐等表现，尿呈,酱油色,（又称为血红蛋白尿）。,肝细胞性黄疸：伴全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、腹胀、肝区不适或疼痛、肝脏肿大等。,胆汁淤积性黄疸：黄疸颜色较深，伴皮肤瘙痒、心动过缓、粪便色变浅（,陶土色,）。,二、评估要点,三、主要护理诊断,/,问题,1.,体像紊乱,与黄疸导致皮肤黏膜黄染有关。,2.,舒适度改变,与皮肤瘙痒有关。,一、选择题,1.,肝炎所引起的黄疸具有,( ),A.,血中结合胆红素正常,B.,血中非结合胆红素正常,C.,尿中结合胆红素阳性,D.,尿中非结合胆红素阳性,2.,引起胆汁淤积性黄疸的疾病是,( ),A.,胆总管结石,B.,肝炎,C.,新生儿溶血,D.,蚕豆病,3.,尿中胆红素阴性见于,( ),A.,肝硬化,B.,溶血性贫血,C.,急性胆囊炎,D.,胆道蛔虫症,4.,黄疸伴腹水多见于,( ),A.,肝硬化失代偿期,B.,胰腺炎,C.,急性胆管炎,D.,败血症,5.,黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致,( ),A.,红细胞,B.,胆红素,C.,血红蛋白,D.,胆汁,6.,多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位,( ),A.,手掌、足底,B.,角膜缘周围,C.,软腭粘膜,D.,周身皮肤,E.,巩膜,1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6.,A,7.,较少见的黄疸是,( ),A.,先天性非溶血性黄疸,B.,肝细胞性黄疸,C.,溶血性黄疸,D.,胆汁淤积性黄疸,8.,全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（,）,A.,胰头癌,B.,溶血性贫血,C.,钩端螺旋体病,D.,肝硬化,9.,血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示,( ),A.,溶血性黄疸,B.,肝细胞性黄疸,C.,胆汁瘀积性黄疸,综合征,E.,核黄疸,10.,下列检查结果中，哪项不能提示黄疸,( ),A.,总胆红素 肝功能转氨酶明显增高,C.,粪便呈白陶土色,D.,血清中结合胆红素增高,第七 节 恶心与呕吐,呕吐,(vomiting),是胃强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物，经食管逆流口腔而排出体外的现象。,恶心,(nausea),为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。,呕吐的中枢位于,延髓,，来自消化道、内耳前庭、冠状动脉、大脑皮层及化学感受器（各种化学物质、药物及内源性代谢产物）的刺激，经传入神经到延髓，再经传出神经作用于效应器导致呕吐。,按病因呕吐分为反射性、中枢性、前庭功能障碍性、神经性。,一、病因,一、病因,1.,反射性呕吐,咽部受到刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症。,胃、十二指肠疾病：胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻。,肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎。,肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎。,其他疾病：急性腹膜炎、肾及输尿管结石、急性肾盂肾炎。,2.,中枢性呕吐,神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病，颅脑损伤。,全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。,药物：抗生素、抗肿瘤药、洋地黄、吗啡等。,3.,前庭功能障碍性呕吐,内耳迷路病变,Meniere,病（美尼尔病）,晕动症等,一、病因,二、评估要点,1.,呕吐的时间,2.,呕吐与进食的关系,3.,呕吐的特点,4.,呕吐物的性质,5.,诊疗及护理经过,1.,呕吐的时间,晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良，鼻窦炎。育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。,晚上或夜间呕吐见于,幽门梗阻,。,二、评估要点,二、评估要点,2.,呕吐与进食的关系,餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐。,餐后,1,小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。,餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。,二、评估要点,3.,呕吐的特点,精神性呕吐恶心较轻或缺如。,颅内高压性呕吐，恶心缺如且呈,喷射性呕吐,。,二、评估要点,4.,呕吐物的性质,发酵、腐败气味：提示胃潴留。,粪臭味：提示低位小肠梗阻。,有无胆汁：不含胆汁梗阻多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。,有无酸味：酸味明显见于胃泌素瘤或十二指肠溃疡。无酸味见于贲门狭窄或贲门失弛缓症。,二、评估要点,5.,诊疗及护理经过,注意询问是否做过下列检查及结果：,X,线钡餐,胃镜,血糖,尿素氮,血清电解质,三、主要护理诊断,/,问题,1.,体液不足 与呕吐导致的体液丢失及摄入不足有关。,2.,有电解质失衡的危险 与长期频繁呕吐及摄入不足有关。,第八节 呕血,呕血,(hematemesis),是上消化道疾病,(,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病,),或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,一、病因,1.,食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物损伤。,2.,胃与十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌最常见。,3.,肝、胆道、胰腺疾病：肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂最常见。,4.,急性传染病 ：流行性出血热。,5.,血液病：白血病、再生障碍性贫血等。,二、评估要点,与咯血鉴别,出血的颜色,出血量判断,伴随症状,二、评估要点,1.,与咯血鉴别：,呕血和咯血都经口腔将血液排除体外，应注意区别。,此外，呕血还应注意口腔、鼻咽部出血：二者均有明确的出血部位。,二、评估要点,呕血与咯血的鉴别,二、评估要点,2.,出血的颜色,鲜红或暗红：见于上消化道出血。,咖啡渣样棕褐色：提示呕血量少或在胃内停留时间长。,黑色：见于上消化道或小肠的出血导致的柏油样便。,二、评估要点,3.,出血量判断,黑便：上消化道出血量,60ml,。,呕血：胃内积血量,250,300ml,。,一次出血量,400ml,，除呕血和黑便外，无全身症状。,出血量,800,1000ml,，有头晕、乏力、出汗、面色苍白、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血表现。,出血量,1000ml,，出现血压下降、脉搏细弱、呼吸急促等急性循环衰竭表现。,二、评估要点,4.,伴随症状,慢性、节律性中上腹疼痛：消化性溃疡。,脾大、肝掌、腹壁静脉曲张或腹腔积液：肝硬化门脉高压导致的食管或胃底静脉曲张破裂出血。,其他器官出血：提示白血病、流行性出血热等全身性疾病。,三、主要护理诊断,/,问题,活动无耐力 与出血导致的贫血有关。,外周组织灌注无效 与出血引起的血容量不足有关。,有休克的危险 与大量失血有关。,第九节 腹泻与便秘,正常人排便,1,2,次,/,天，黄褐色成形软便，不含异常成分。,腹泻,(diarrhea),是指排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。,一、腹泻,（一）病因,急性腹泻：常见于肠道病变、急性中毒、全身性感染及其他。,慢性腹泻：常见于胃肠道疾病，肝、胆、胰疾病及全身疾病。,（二）评估要点,1.,临床表现,急性腹泻：起病急骤，排便次每天可达,10,次，粪便稀薄，常含致病性微生物等病理成分。伴有肠鸣音、肠绞痛或里急后重。重者可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。,慢性腹泻：起病缓慢，病程,2,月。可为腹泻与便秘交替，便稀薄，可含粘液、脓细胞等病理成分。长期腹泻导致营养障碍，体重减轻，甚至营养不良性。,2.,伴随症状：发热、腹痛、里急后重、重度脱水、消瘦等。,（三）主要护理诊断,/,问题,腹泻 与肠道感染、炎症等有关。,有体液不足的危险 与急性腹泻导致的体液大量丢失有关。,营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。,便秘,(constipation),是指每周排便次数不足,2,3,次，便质干燥甚者呈球形，排便困难。,二、便秘,（一）病因,便秘的病因分为两种,功能性便秘：见于饮食因素、习惯性便秘、肌肉张力不足、滥用泻药。,器质性便秘：见于结肠的良性及恶性肿瘤、肠梗阻、肠粘连，腹腔或盆腔肿瘤压迫，肠蠕动及张力不足或紊乱及因排便疼痛引起。,（二）评估要点,排便的改变,伴随症状：腹胀、腹痛，排便时出现下坠或排不尽感，排便时易出现肛周疼痛及肛裂，病程长则易患痔疮。,诊疗及护理经过：是否采取缓解便秘的措施及效果，用药名称、剂量及效果。,（三）主要护理诊断,/,问题,1.,便秘 与食物纤维素量过少、液体摄入不足、排便环境改变等有关。,2.,知识缺乏 缺乏便秘形成和促进排便的相关知识,谢谢！,