消化内科教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化内科住培医师教学查房,急性胰腺炎,病例特点,:,患者男性，,58,岁。,持续性腹部疼痛不适,1,天。,查体：腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无可触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。,10,年前曾患急性胰腺炎,1,次，曾有胆囊结石，后复查彩超结石消失。,血淀粉酶,442U/L,、脂肪酶,5158U/L,。,腹部,CT,：符合急性胰腺炎表现，胆囊轻度炎性改变，胆汁淤积性改变，考虑胆总管结石。,初步诊断：,急性胰腺炎（轻症，胆源性）,胆总管结石,胆囊炎,概念,急性,胰腺炎,是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、,水肿,、出血甚至坏死的炎症反应。,临床以急性上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶增高等为特点。,胰腺炎诊断标准,1.,突发持续中上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹胀。,2.,相关体征，重症可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、,Grey-Turner,征、,Cullen,征,3.,血淀粉酶、脂肪酶,3,倍正常上限。,4.,影像学检查。,腹痛剧烈，血淀粉酶或脂肪酶小于,3,倍正常上限的，确认诊断应依靠影像学检查。,淀粉酶值不能反映病情轻重。,血清淀粉酶：起病后,6,8,小时开始升高，,48,小时下降，约持续,3,5,天；,尿淀粉酶：,12,24,小时后上升，下降较慢，持续,1,2,周，受尿量影响。,血清脂肪酶 升高较迟，与,24,72,小时开始升高，持续,1,2,周，对较晚就诊病例有参考价值。,病情评估,轻症（,MAP,）：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常,1-2,周内恢复。,中度重症（,MSAP,）：伴局部或全身并发症，可伴一过性器官功能衰竭（,48h,恢复）,重度（,SAP,）：伴有持续性器官功能衰竭（,48h,），可累计一个及多个脏器，主要心血管系统、呼吸、肾脏。,重症急性胰腺炎诊断标准,1.,腹肌强直，腹膜刺激症状,2.,烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状,3.,血钙,2mmol/l,4.,腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水,5.,与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降,6.,肠鸣音显著减弱，肠胀气等麻痹性肠梗阻,7. Grey-Tuner,征或,Cullen,征。,8.,正铁血红蛋白阳性,9.,肢体出现脂肪坏死,10,消化道大出血,11.WBC,1810*9/L,及,BUN,14.3mmol/l,，血糖,11.2mmol/l,对,AP,出现以上任何之一时，应拟诊,SAP.,SAP,的,Ranson,标准符合,3,项或以上、,APACHEII,评分在,8,分以上，,MCTSI4,分（,D,、,E,）。,急性胰腺炎,CT,表现分级,A,级：正常胰腺；,B,级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；,C,级：胰腺实质和周围炎症改变，胰周轻度渗出,;,D,级：除,C,级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；,E,级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。,A,C,级为轻症胰腺炎；,D,E,级为重症胰腺炎。,建议：,12h,内完成,CT,扫描，发病,72h,后完成增强,CT,可有效区分胰周液体聚集和胰腺坏死范围。,鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔,溃疡病史，急性腹痛，腹膜刺激征，肝浊音界消失，,X,线膈下游离气体。,胆石症和急性胆囊炎,B,超和,X,线造影可鉴别,。,急性肠梗阻,腹部,X,线检查有液气平,。,心肌梗塞,心电图改变和心肌酶谱改变，血尿淀粉酶不高,。,治疗,轻症急性胰腺炎经支持疗法、减少胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得较好疗效。,重症急性胰腺炎必须早期发现，采取综合性措施积极抢救（,ICU,）。,抑制胰酶分泌的药物，生长抑素及其类似物（抑制外分泌）、,PPI,（抑制胃酸）。奥曲肽停药时机？,抑制胰酶活性的药物，乌司他丁、加贝酯等，,SIRS,早期大剂量乌司他丁（,60,万,-90,万,u,）,液体复苏药物 晶体液：胶体液,2:1,，速度,3ml/Kg,、,h,，林格液优先，相比生理盐水可使,SIRS,减少,80%,，快速扩容,6h,内完成,改善微循环，前列地尔、复方丹参,糖皮质激素：,SAP,合并急性呼吸窘迫综合征，疗程？感染率？争议。,营养支持，肠内营养？,3-5d,？,48h,内？,镇痛、抗生素应用（降阶梯）、益生菌、中药、,呼吸功能支持：吸氧、有创机械通气、氧饱和度,95%,；,肾功能支持：急性肾衰竭、液体复苏后、持续,12h,以上尿量,20mm,Hg,，,ICU,监护、胃肠减压，无效剖腹减压手术,后期并发症处理,胰腺假性囊肿：多在,4,周后形成，观察，,6cm,持续增大或出现压迫症状，穿刺引流，超声内镜,胰周血管并发症：胰源性门脉高压，下消化道出血，脾切除。,消化道瘘：空肠瘘，结肠坏死、结肠瘘；,胰瘘：引流、外科手术。,针对病因治疗,胆管结石：,ERCP,取石术，医源性胰腺炎的预防,高脂血症：甘油三酯,11.3mmol/L,。低分子肝素、胰岛素联合；血脂吸附、血液滤过,酒精：戒酒、复合维生素,B,、叶酸,代谢因素：高钙血症处理,免疫性：,IgG4,相关，激素应用,药物、感染等其他,