资源描述
Click to edit Master title style,Bullet 1 (28pt/not bold, no full stop, white),Bullet 2 (28pt/not bold, no full stop, white),Bullet 3 (28pt/not bold, no full stop, white),单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,占,DM,患病人数的,90%-95%,左右。,定义不明确。,胰岛素抵抗及胰岛,B,细胞功能异常是,T2DM,发病基本,环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。,多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。,多成年起病，起病缓慢。,半数以上无任何症状。,无自发酮症倾向，诱因下可发生。,2型糖尿病概况,2,型糖尿病自然病程,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,-,细胞衰竭,*IFG = impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Adapted from International Diabetes Center (IDC),Minneapolis, Minnesota,肥胖,空腹葡萄糖异常,*,糖尿病,未控制的高血糖,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2,型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,DiabeticRetinopathy,Leading cause,of blindness,in adults,1,2,Diabetic,Nephropathy,Leading cause of,end-stage renal disease,3,4,CardiovascularDisease,Stroke,2- to 4-fold increase in,cardiovascular mortality and stroke,5,DiabeticNeuropathy,Leading cause ofnon-traumatic lower extremity amputations,7,8,8/10 individuals with diabetes die from CV events,6,Type 2 diabetes is associated with serious complications,1,UK Prospective Diabetes Study Group.,Diabetes Res,1990; 13:111.,2,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,3,The Hypertension in Diabetes Study Group.,J Hypertens,1993; 11:309317.,4,Molitch ME,et al. Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,5,Kannel WB,et al. Am Heart J,1990; 120:672676.,6,Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In,Textbook of Diabetes,2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences.,7,Kings Fund.,Counting the cost,. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996.,8,Mayfield JA,et al. Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的流行病学资料,危害巨大,糖尿病死亡率增加的速度是最快的。,糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因。,每年有,300,万人死于糖尿病。每,10,秒钟有,2,人死于糖尿病。,型糖尿病控制目标,2,型糖尿病防治的,核心问题,：预防和减少,心血管并发症,的发生和发展，降低其致残和致死率。,早期全面控制心血管危险因素。,心血管疾病预防学。,多种代谢异常控制的重要性,微血管病变,:,高血糖是必要条件,但不是充分条件,血压*,血脂,#,炎症,#,大血管病变,:,高血糖不是必要条件,但可能促进因素,#,*,:,流行病学证据,;,#:,临床试验证据,血糖控制,英国前瞻性糖尿病研究（,UKPDS,）,并发症和,糖化血红蛋白,发生率,每增加,1,HbA1c,10,20,30,40,50,0,所有糖尿,病相关性,终点事件,心肌梗死,卒中,微血管并发症,+21%,+37%,+12%,+14%,正常人血糖的波动,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300,200,100,0,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),06001200180024000600,时间 (小时,),餐时血糖峰值,空腹,2,型糖尿病高血糖的构成,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300,200,100,0,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),06001200180024000600,时间 (小时,),餐时血糖峰值,空腹高血糖,（肝糖输出,）,正常,降糖药分类,胰岛素促分泌剂,磺酰脲类,格列奈类,胰岛素增敏剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素,Sites of Action by Therapeutic Options,Sonnenberg,et al.,Curr Opin Nephrol Hypertens,1998;7(5):551-555.,GLUCOSE,ABSORPTION,MUSCLE,PANCREAS,ADIPOSE TISSUE,LIVER,INTESTINE,HYPERGLYCEMIA,DECREASED,PERIPHERAL,GLUCOSE UPTAKE,I,NCREASED,GLUCOSE PRODUCTION,DECREASED,INSULIN SECRETION,Therapy:,Thiazolidinediones,(Biguanides),Therapy:,Insulin,Sulfonylureas,Metiglinides,Therapy:,Biguanides,Thiazolidinediones,Therapy:,Alpha-glucosidase,inhibitors,OHA,增加胰岛素分泌,磺脲类,(+-+);,格列奈类,(+-+),减少胰岛素抵抗,二甲双胍,(+);,格列酮类,(+),减少肝脏内源性葡萄糖输出,二甲双胍,(+);,格列酮类,(+),减少肠道外源性葡萄糖的吸收速度,-,糖苷酶抑制剂,降糖药的选择: 有效性,=,水平降低,=,水平升高,=,无明显作用,胰岛素促泌剂,二甲双胍,TZDs*,FPG/HbA,1,1,血浆胰岛素水平,1,2,胰岛素抵抗,3,胰岛素分泌,4,有效性,胰岛素,降糖药,-,糖苷酶抑制剂,1,DeFronzo RA.,Ann Intern Med,1999; 131:281303.,2,Lebovitz HE.,Endocrinol Metab Clin North Am,2001; 30:909933.,3,Matthaei S,et al. Endocrine Reviews,2000; 21:585,618.,4,Raptis SA & Dimitriadis GD.,J Exp Clin Endocrinol,; 2001; 109 (Suppl. 2):S265S287.,*TZDs =,噻唑烷二酮,=,单一治疗中不常见,选用安全且耐受性好的降糖药,=,治疗相关的不良事件,安全性和耐受性,低血糖的危险性,1,2,体重增加,1,2,胃肠道副作用,1,乳酸性酸中毒,1,水肿,3,降糖药,-,糖苷酶抑制剂,TZDs*,胰岛素,1,DeFronzo RA.,Ann Intern Med,1999; 131:281303.,2,UKPDS.,Lancet,1998; 352:837,853.,3,Nesto RW,et al. Circulation,2003; 108:29412948.,*TZDs =,噻唑烷二酮,胰岛素促泌剂,二甲双胍,OHA,益处,降低血糖,减少微血管病变,所有,减少大血管病变,二甲双胍,(+);,糖苷酶抑制剂,();,格列酮类,();,保护,-,细胞功能,减慢疾病发展速度,格列酮类,(+);,二甲双胍,磺脲类,噻唑烷二酮,胰岛素,二甲双胍,磺脲类,噻唑烷二酮,胰岛素,二甲双胍,磺脲类,噻唑烷二酮,胰岛素,-,糖苷酶抑制剂,速效胰岛素,格列奈类,-,糖苷酶抑制剂,速效胰岛素,格列奈类,-,糖苷酶抑制剂,速效胰岛素,格列奈类,降糖药物改善总体血糖控制水平,(HbA1c),的途径,二甲双胍,磺脲类,噻唑烷二酮,胰岛素,口服药物单药治疗的疗效比较,Chiasson J-L et al. Ann Intern Med 1994; 121: 928-935,Lee AJ. Pharmacotherapy 1996; 16: 327-351,Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103: 491-497,Fchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 151-163,二甲双胍,瑞格列酮,纳格列酮,阿卡波糖,罗格列酮,/,吡格列酮,磺脲类,1.52.0,5978,0.50.8,921,0.51.0,2030,糖化血红蛋白,(%)*,空腹血糖,(mg/dL)*,0.81.0,3848,1.52.0,6070,下降值,* 与对照组比较的下降值,理性治疗：针对,2,型糖尿病自然病程中,不同时期的病理生理变化特点选择用药,早期联合治疗方案,如果3个月后,HbA,1, 6.5%*,饮食锻炼的同时应,用联合治疗/胰岛素,如果诊断时,HbA,1,9%,饮食锻炼的同时应,用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时,HbA,1, 9%,饮食锻炼的同时应,用单一药物治疗,诊断后的月数,6,个月内达到,HbA,1, 6.5%,的标准,*,*,空腹/餐前血浆葡萄糖, 110 mg/dL (6.0mmol/L),（,如果没有条件检测,HbA,1c,）,联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S,et al. Int J Clin Pract,2005; 59:13451355,.,Type 2 diabetes: Practical targets and treatments,1,st,Ed: 1996,2,nd,Ed: 1999,3,rd,Ed: 2002,4,th,Ed: 2005,Guidelines were developed in recognition of important differences in Asia compared to Europe and North America, together with rapid lifestyle changes and,urbanisation,IDF,WPR,指南（,2002,）；肥胖和超重,2,型糖尿病患者的治疗程序,饮食,运动,体重控制,加双胍类、格列酮类或,糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、,格列奈类,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*,在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,Overweight or obese person with diabetes,Where possible, define obesity using regional or national criteria,IDF,WPR,指南（,2002,）,:,非肥胖,2,型糖尿病患者的治疗程序,饮食,运动,体重控制,加磺脲类,/,格列奈类、双胍类、,糖苷酶抑制剂或,(,磺脲类,/,格列奈类,),(,双胍类,/,糖苷酶抑制剂,/,格列酮类,),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*,在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,Non-obese person with diabetes,2,型糖尿病口服降糖药药物的定位趋势,细胞保护,大血管,保护,低血糖,体重增加,早期，全程用药 阶段性用药,二甲双胍,Stumvoll et al.,Lancet,2005,葡萄糖合成,胰岛素,糖摄取,脂肪分解,脂肪酸,血糖,二甲双胍,作用部位：,作用弱,主要作用,作用弱,AMP,激活的蛋白激酶,(AMPK ),二甲双胍的分子靶点,?,DG Hardie.,Endocrinology,2003,葡萄糖转运体,1,(,GLUT1,),葡萄糖转运体,4,(,GLUT4,),胰岛素受体底物,1,（,IRS1,）,磷酸烯醇丙酮酸,（,PEPCK,）,葡萄糖,-6-,磷酸酶,（,G6Pase,）,固醇调节元件结合蛋白,1,（,SREBP1,）,-,脂肪酸合酶（,FAS,）,-,乙酰辅酶,A,羧化酶,(ACC)1,激素敏感性脂肪酶,（,HSL,）,脂肪酸,葡萄糖,二甲双胍,AMPK,活性,甘油三酯,二甲双胍抗高血糖效应,二甲双胍,在,500mg-3000mg,的剂量范围内有效,最小有效量：约,500mg,最佳控制血糖效果：,2000mg,对一些病例有额外益处：,3000mg,体重正常和超重患者均有效,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系,Hermann. Diabetic Medicine 1994; 11: 953-960,高血糖基础水平的影响,1000mg,2000mg,轻度糖尿病,空腹血糖,(mmol/L),0,周数,12,160,140,120,100,(mg/dl),1000mg,2000mg,3000mg,严重糖尿病,空腹血糖,(mmol/L),0,周数,12,220,200,180,160,(mg/dl),二甲双胍,二甲双胍,6,7,8,9,10,9,10,11,12,13,胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病,患者获益：,胰岛素用量,(15100%),高血糖,(,达,30%),脂质异常,(10%),体重,英国糖尿病前瞻性研究,0,6,7,8,9,2,4,6,8,10,HbA,1c,(%),随机分组后年数,正常上限,= 6.2%,传统治疗,格列本脲,氯磺丙脲,二甲双胍,胰岛素,0,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.,Lancet,1998; 352:854865.,UKPDS:,临床结果,12%,16%,25%,21%,P=0.029,P=0.052,P=0.0099,P=0.015,NS,心血管和全因死亡率,任一糖尿病终点事件,心肌梗死,微血管并发症,12,年时视网膜病,强化策略,7.0%,HbA,1c,传统策略,7.9%,HbA,1c,vs,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(,超重患者,),传统治疗,(C),强化治疗,(I),二甲双胍,(M),年数,终点事件患者百分比,UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(,超重患者,),UKPDS Group Lancet 1998,糖尿病相关终点事件,32%0.00237%NS,糖尿病相关死亡,42%0.01720%NS,全因死亡,36%0.0118%NS,心肌梗死,39%0.0121%NS,中风,41%NS14%NS,微血管疾病,29%NS16%NS,二甲双胍,磺脲类,/,胰岛素,危险变化,p,值,危险变化,p,值,UKPDS 34:,二甲双胍和心肌梗死,(,超重患者,),a,UKPDS 34 1998;,b,Stratton & Holman ADA 2003,心肌梗死,危险性降低,39% (,致死性,/,非致死性,),危险性降低,50% (,致死性,),危险性下降：,血糖下降超过期望值,5,倍,非剂量依赖性,:,剂量,(mg/d) ,1700,相对危险性,0.46 0.54,事件患者的百分比,传统治疗,强化治疗,二甲双胍,年数,心肌梗死,0,5,10,15,20,每,1000,病人年发病率,冠心病死亡,0,2,4,6,8,10,二甲双胍,50%,39%,NS,UKPDS:,二甲双胍降低心血管事件,每,1000,病人年发病率,常规治疗,胰岛素,或磺脲类,常规治疗,二甲双胍,干预性研究降低,2,型糖尿病并发症的危险性,临床结果,糖尿病相关死亡,全因死亡,心肌梗死,(,致死性,/,非致死性,),致死性心肌梗死,中风,(,致死性,/,非致死性,),致死性中风,随访,(,年,),UKPDS,磺脲类,/,胰岛素,n=3867,10%,6%,16%,6%,(+)11%,(+)17%,10.7,UKPDS,卡托普利,阿替洛尔,n=1148,32%,18%,21%,28%,44%,58%,8.4,HOPE,雷米普利,n=3577,37%,24%,22%,-,33%,-,4.5,HOT,非洛地平,阿司匹林,n=1501,67%,43%,51%,-,30%,-,3.8,4S,辛伐他丁,n=202,36%,43%,55%,-,62%,-,5.4,UKPDS,二甲双胍,n=753,42%,36%,39%,50%,41%,25%,10.7,UKPDS:,低血糖和胰岛素,(,超重患者,),UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.,血浆胰岛素,0 2 4 6 8 10,磺脲类,胰岛素,饮食,二甲双胍,糖化血红蛋白,(,HbA,1C,),二甲双胍,磺脲类,饮食,胰岛素,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,随机分组后时间,(,年,),中位,% HbA,1C,-50,-25,0,25,50,随机分组后时间,(,(,年,),中位变化,(pmol/L),二甲双胍对血脂的影响,总胆固醇,低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白,胆固醇,甘油三酯,平均变化值,%,P0.05,P0.05,P0.05,10,5,-5,-10,-15,-20,0,DeFronzo et al.,NEJM,1995,二甲双胍对,2,型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂,-1 (PAI-1),水平的影响,Nagi DK, Yudkin JS.,Diabetes Care.,1993;16:621-629.,基础对照组二甲双胍,PAI-1,活性,(U/mL),12,周结果,35,30,25,20,15,10,5,0,HbA,1C,= 1.3%,空腹血糖,= 55 mg/dL,*,*,P,0.001,与安慰剂比较,.,二甲双胍治疗,:,体重组成的改变,Kurukulasuriya R et al.,Diabetes.,1999;48:A315 (Abstract 1399.5).,数据为治疗,6,个月的平均值,体重,(kg),体重指数,(Kg/m,2,),总脂肪,(L),总皮下脂肪,(L),腹部皮下脂肪,(L),内脏脂肪,(L),瘦体重,与基础比较,的改变值,- 3.3,- 1.2,- 2.8,- 2.1,- 1.2,- 0.6,0,%,下降值,4%,4%,9%,7%,11%,15%,无变化,P,0.006,0.006,0.014,0.025,0.013,0.01,NS,大于,1000mg/,天时胃肠道副作用无剂量依赖性关系,二甲双胍剂量,(mg/day),%,患者,频率,停药,Garber AJ. Am J Med 1997; 102: 491-7,二甲双胍安全性与非降糖药比较,药物,二甲双胍,-,乳酸性酸中毒,青霉素,-,过敏反应,口服避孕药,-,血栓形成,氯霉素,-,再生障碍性贫血,异烟肼,-,致死性肝炎,死亡危险,每,1000,人年,0.015,0.02,0.01 - 0.03,0.025,0.45 - 0.9,二甲双胍禁忌症,肾功能不全,严重肝病,使用静脉造影剂,外科大手术,充血性心力衰竭,急性心肌梗死,乳酸性酸中毒病史,酗酒病史,二甲双胍,不良反应发生率,作者,/,时期,患者数目,国家,全部禁忌症和风险的频率,(%),肾功能损害频率,(%),肝脏疾病频率,(%),心衰频率,(%),CHD,频率包括心肌梗死,(%),乳酸酸中毒病例数,Sulkin et al. 103,个月,89,英格兰南安普敦,54,2,2,2,22,0,Holstein et al. 113.5,年,308,德国利帕,74,19,1.3,2.5,51,0,Emslie-Smith et al.123,年,1847,苏格兰泰赛德区,24.5,4.8,2.8,25.2,3.5,1,Horlen et al. 139,个月,100,美国北卡罗莱纳州,22,5,未指出,14,未指出,0,Calabrese et al. 146,个月,204,美国匹兹堡,62,12,未指出,未指出,未指出,0,Kennedy and Herman36,4838,美国,未指出,4.5,未指出,未指出,未指出,未指出,Rakovac et al 375,年,4401,奥地利,18.9,3.1,未指出,13.6,未指出,未指出,Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005,“我们认为，二甲双胍的禁忌症标准应该放宽。事实上，对那些有“禁,忌症” 的糖尿病患者而言，使用,二甲双胍,的益处远远大于潜在的危险性。”。,糖尿病预防项目,(DPP),糖尿病累计发病率,(%),研究年份,相对危险性,58%,安慰剂,二甲双胍,生活方式,40,30,20,10,0,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,相对危险性,31%,N Engl J Med 2002; 346: 393-403,不同治疗,3,年疗效比较,Yang Wenying et al. Chin J Endocrinol Metab 2001; 17: 131-136,对照组,饮食,+,运动,阿卡波糖,50mg tid,二甲双胍,250mg tid,糖耐量正常、异常、糖尿病采用,1985 WHO,诊断标准（,75g OGGT,）,病例数,85,60,88,88,糖耐量,正常,%,27.7,28.1,71.1,44,4,糖耐量,异常,%,37.4,47.4,22.9,43.2,糖尿病,%,34.9,24.6,6.0,12.4,年糖尿病,发生率,11.6,8.2,2,4.1,剔除,2,3,5,7,二甲双胍,有效的抗糖尿病药物,与降低血糖无关的额外益处,降低心血管病的发病率和死亡率,安全性和耐受性好,主要禁忌症,:,肾功能不全,降低血糖的主要作用部位：肝脏,分子靶标,: AMP,激活的蛋白激酶（,AMPK,）,有效预防糖尿病,山姆士,盐酸二甲双胍缓释胶囊,倡导降糖人性化,造就药物与剂型的完美结合,制备盐酸二甲双胍缓释胶囊的原因,提高患者顺应性,保证血药浓度符合本品治疗学要求,提高生物利用度，保证吸收均一与稳定性,降低本品消化道不良反应,剂量,生物效应,剂量,+,剂型因素,=,生物效应,口服制剂生物效应上四大要求,在同等剂量下应达到四最,最大疗效：高效、速效,最低不良反应：副反应轻，毒性低,最长作用时间：长效,最高依从性：保证治疗顺利进行,口服药物制剂发展历程,第一代：常规制剂,第二代：一般长效制剂或肠溶制剂,第三代：控释或缓释制剂或其它药物传送系统,第四代：靶向药物制剂,为什麽制成缓释或控释制剂？,多次重复给药的问题,短半衰期药物需频繁给药以维持稳定血药浓度,血药浓度在某些时间不在治疗浓度范围内副作用或毒性？疗效？,长期每日频繁给药,顺应性差，对慢性病疗效有不良,影响,缓释制剂的药时曲线,非缓释制剂,时间,(,小时,),血药浓度,缓释制剂,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,毒作用,阈值,治疗作,用阈值,山姆士的制剂特点,由多元缓释单元组成,在胃内崩解释放多元缓释微丸,增加与胃肠道表面的接触面积,生物利用度更高,相同剂量多元化微丸降低了局部药物浓度,减轻对胃的刺激,副作用更小,微丸密度小于胃液密度,在胃中保持漂浮状态,不致在胃排空时与胃内食物一同被排出,.,口服定位给药效果好,吸收更完全,盐酸二甲双胍口服吸收特点（一）常规速释制剂,生物利用度仅为,50-60%,，,Tmax1-3,小时，且剂量增加吸收减少，剂量与血浓无线性关系，临床难以掌握剂量与效应,进食降低吸收量与推迟达峰时间，血清峰浓度降低,40%,，必须空腹服用,峰浓变化较大,肾功正常,II,型糖尿病者与肾功异常可相差,1,倍，前者,2ug/ml,，后者可达,4ug/ml,以,850mg/,次，,3,次,/,日，与食物同服连续给药,5,天血药浓度变化大，首剂后，第,4,天，第,5,天,因此常规速释制剂难以掌握剂量与效应,盐酸二甲双胍口服吸收特点（二）缓释制剂,释放缓慢，吸收恒定，剂量血浓相关性好，临床易于掌握剂量与效应关系，,Tmax,为,7,小时（,4-8,小时）,进食增加生物利用度可增加吸收量,50%,，可在第一口进食时服用，便于患者应用,峰浓变化小,盐酸二甲双胍治疗血浓度要求,有效血浓：,0.1ug1ug/ml,（,100ng1000ng/ml,）,格华止单次给药后药时曲线图,格华止稳态后药时曲线图,山姆士与格华止血浆浓度,-,时间曲线对比,盐酸二甲双胍缓释胶囊可控制心血管多重危险因素,血糖,20% -30%,LDL,胆固醇,0% -10%,甘油三酯,20% -30%,胰岛素,5%-10%,PAI-1,活性,20%-25%,纤维蛋白原,血小板释放,全面降糖作用,（项研究汇总分析）,二甲双胍普通片体外释放曲线,缓释剂型与普通片不良反应比较,不伤肠胃、更加安全,提高服药依从性,山姆士简明处方资料,适应症,用法用量,禁忌症,单纯饮食控制和运动治疗不满意的,2,型糖尿病患者。尤其是肥胖者，还可能有减轻体重的作用。,对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。,可与磺酰脲类,格列奈类,噻唑烷二酮类药物,-,糖苷酶抑制剂或胰岛素合用以改善血糖控制。,初始剂量为一次,500mg(2,片,),，每日一次，晚饭时与食物同服，以后根据病情逐渐加量。,其有效用量必须由医生根据患者个体的病情、血糖和尿糖的检查结果来决定。,每日最大剂量不超过,8,粒,(2000mg),。,2,型糖尿病伴有酮症酸中毒,肝及肾功能不全,(,血清肌酐超,过,1.5mg/dl),、心衰、严重贫,血、缺氧状态时禁用,糖尿病,合并严重的慢性并发症。,规格：,0.25g12,片,2,板,价格：元,/,盒,谢 谢,谢谢,
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