呼吸系统 第七节 肺结核

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统 第七节 肺结核,一提到结核，你们想起什么？,内科护理学 第五版,第二章,呼吸系统疾病病人护理第七节 肺结核,护理学教研室 怀素丽,内科护理学 第五版,一,.,概念,是由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染病。排菌的肺结核病人为重要的传染源。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器但以肺部最为常见。,肺结核：,内科护理学 第二章 第七节,流行概况,结核病是全球流行的传染病性疾病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。,WHO1993,年宣布,:“,全球结核病处于紧急状态”,1998,年再次提出,:“,遏制结核病行动刻不容缓,”,据,WHO,报告：全球约有,20,亿人曾经受到结核分枝杆菌感染，现有结核病人约,2000,万，每年新发病例,800,1000,万，每年死,于肺结核的约,300,万,。,内科护理学 第二章 第七节,内科护理学 第二章 第七节,内科护理学 第二章 第七节,我国,TB,病现状,中国是全球,TB,病疫情负担最重的,22,个国家之一。,疫情呈,“三高一低”,：患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低。,全国近,亿,人口曾受,TB,感染，现有结核病人约,600,万人,，占全球,TB,病人总数的,1/4,。,每年因,TB,病死亡人数达,13,万,。是各种传染病死亡人数的,2,倍,。,由于一些地区对,TB,病的诊断不规范，治疗不彻底，致使我国,TB,病患者中耐药所占比例高达,24,41%,，出现大量复治者。,内科护理学 第二章 第七节,二,.,病因与发病机制,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,人型：,肺结核的致病菌,90%,以上为人型,牛型：,目前少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,结核菌分型,人型,牛型,非洲型,鼠型,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,1,.,结核分枝杆菌：,结核杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用,故称抗酸杆菌,抗酸杆菌,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,2.,生长条件与速度：,需氧,适宜温度：,37,左右；,合适酸碱度：,生长缓慢,生成,1mm,可见菌落：需,4,6,周,增殖一代：需,14,20,小时,条件：,速度：,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,3.,抵抗力：,对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强：,干燥环境中可存活数月或数年,室内阴暗潮湿处能数月不死,（,5,个月）,低温条件下,（,-40,）,仍能存活数年。,对阳光、紫外线比较敏感：,阳光曝晒,2,7,h,病房紫外线灯消毒,30min,均有明显,杀菌作用,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,.,湿热对结核杆菌杀伤力强：,85, 5,分钟,95 1,分钟,煮沸,5 min,即可杀死结核杆菌,.,杀菌剂中,70%,酒精最佳，接触,2,分,5%,石炭酸,1.5%,煤酚皂,需较长时间,可杀菌,.,最简易的灭菌方法：痰液吐在纸上直接焚烧,无效的方法：,除污剂或合成洗涤剂对,TB,菌无效,内科护理学 第二章 第七节,（一）,TB,菌,4.,菌体结构复杂,，,主要含有：,类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。,蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应。,多糖类：与血清反应等免疫应答有关。,内科护理学 第二章 第七节,（二）感染途径,1.,传染源：,痰中带菌的肺结核病人,2.,传播途径,:,.,呼吸道,飞沫感染：,直接吸入带菌飞沫,尘埃感染：,带菌的痰干燥漂浮在空气中飞扬被 吸入感染肺结核,内科护理学 第二章 第七节,（二）感染途径,2.,传播途径,:,.,消化道：,饮用消毒不彻底的牛奶，与患者共餐,.,其它途经：,如皮肤、泌尿系统,.,呼吸道之外入侵的,TB,分枝杆菌,初次感染或感染后病灶恶化或复燃,播散肺脏,。,经淋巴、血液,引起肠道感染,肠结核,内科护理学 第二章 第七节,（三）,TB,分枝杆菌感染和肺,TB,发生与发展,内科护理学 第二章 第七节,1.,结核菌原发感染：,原发感染：,首次吸入结核分枝杆菌微粒的人,感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量和毒力,人体肺泡,内巨噬细胞内固有的吞噬能力,取决于,.,原发病灶：,吸入结核杆菌后，如果此菌能够存活，并在,肺泡巨噬细胞内生长繁殖，这部分肺组织即,出现炎性病变。,内科护理学 第二章 第七节,1.,结核菌原发感染：,.,原发综合征（,原发性结核,）：,肺结核原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，合称为原发综合征。,.,结核菌感染：,绝大多数人因免疫机制健全终生不发病，称结核菌感染。,内科护理学 第二章 第七节,1.,结核菌原发感染：,.,结局：,.,大多数病灶可自行吸收或钙化。,.,有少量,TB,分枝杆菌进入血循并播散至全身各脏器：,.,部分长期处于休眠期具有形成继发性结核灶,.,少数因机体免疫反应强烈或低下：原发病灶扩大,干酪样坏死形成空洞或干酪样肺炎。,干酪样坏死组织沿支气管播散引起支气管结核。,结核菌经淋巴、血行播散引起播散型肺结核。,内科护理学 第二章 第七节,肺结核的转移途径,内科护理学 第二章 第七节,2.,TB,病的免疫和持发变态反应,非特异性（先天或自然）,特异性（接种卡介苗或感染,TB,）,两种免疫力对防治结核病的保护作用都是相对的。,.,变态反应,：属,型（迟发型）通过,PPD,试验,来测定。,变态反应,获得性免疫,.,免疫力：,同时存在,两者之间关系：,内科护理学 第二章 第七节,2.,TB,病的免疫和持发变态反应,.,初感染与再感染,初感染,1014,天,初次注射,TB,菌,再感染,23,天,4,6,周后再次注射,机体对结核杆菌再感染和初感,染表现出不同反应的现象。,TB,菌,局部红肿、溃疡，周身血行播散而死亡,无免疫力,局部红肿、浅表溃疡，然后愈合结痂,具有免疫力,Koch,现象：,内科护理学 第二章 第七节,3.,继发性肺结核：,内源性复发：,指原发性肺结核感染时期遗留下来的浅在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核。,外源性重染：,由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。,分内源性和外源性,内科护理学 第二章 第七节,原发性与继发性肺结核的转化,内科护理学 第二章 第七节,3.,继发性肺结核：,发病方式有两种：,发病慢：,临床症状少而轻，多发生在肺尖,或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好,发病快：,几周时间即出现广泛的病变、空,洞和播散，痰涂片检查阳性,有明显临床症状,有传染性，是防治工作的重点，,必须积极治疗,内科护理学 第二章 第七节,4.,结核的基本病理改变：,炎性渗出,增生和干酪样坏死,破坏与修复,同时存在一个病灶,或以某种变化为主,而且相互转化,TB,分枝杆菌的感染数量,毒力大小及机体抵抗力,变态反应状态,特点：,取决于,同时进行,三种病理变化,内科护理学 第二章 第七节,4.,结核的基本病理改变：,.,渗出性改变：,组织充血、水肿和白细胞浸润，其中有结核菌，经及时治疗，可完全消散吸收。,.,增生性改变：结核结节形成，为结核的特征性病变，“结核”也因此而得名，在结核结节中通常不易找到,TB,杆菌。,.,变质性改变：（干酪样坏死）多在入侵菌量多，机体抵抗力、而变态反应过于强烈时发生，坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含大量结核菌，传染性强。,内科护理学 第二章 第七节,三,.,临床表现,内科护理学 第二章 第七节,起病缓慢，（轻者可无症状）,（一）,症状,1.,结核中毒症状,午后低热、病灶进展播散时有不规则高热。乏力、纳差、体重减轻、盗汗、女性患者可有月经不调、闭经,2.,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、,咯血（,1/2,1/3,）、胸痛重者可出现呼吸困难,内科护理学 第二章 第七节,.,咳嗽、咳痰：,多为干咳或少量粘液痰；,有空洞形成时：痰量增多,合并细菌感染：痰呈粘液脓性且量多,合并厌氧菌感染：有大量脓臭痰,合并支气管结核：刺激性咳嗽,2.,呼吸道症状,内科护理学 第二章 第七节,炎性病灶毛细血管扩张,痰中带血或小量咯血（,100ml/L,）,小血管损伤或来自空洞内的血管破裂,中等量出血,硬结钙化机械损伤血管,，,因机械损伤血管或合并支气管扩张,咯血,重症可致大量咯血：量,500ml24h,或,300ml/,次失血性休克；若血块阻塞大气道,窒息,.,咯血原因及表现,2.,呼吸道症状,内科护理学 第二章 第七节,.,胸痛：病变累及壁层胸膜时，有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽加重。,是结核性胸膜炎首发或主要症状。,大量胸腔积液（结核性胸膜炎）,慢性纤维空洞性肺结核,干酪样肺炎,并发肺心病、呼吸衰竭、心衰,.,呼吸困难：,2.,呼吸道症状,内科护理学 第二章 第七节,病变范围小、深,无体征,病变范围大,浸润性肺结核或干酪样坏死,实变征,慢性纤维空洞性肺结核,类似实变征（实变征,+,胸廓畸形,+,气管移位）,多在上肺部（好发于双上肺尖后段、下叶背段） 锁骨上下、肩胛区：湿啰音、扣浊音,支气管结核：局限性哮鸣音。,（二）,体征,内科护理学 第二章 第七节,（三）,并发症,自发性气胸,脓气胸,支扩,肺心病,结核菌 血行播散 可继发肺外,TB,。,脑膜,心包,骨骼及泌尿生殖系统,内科护理学 第二章 第七节,四,.,实验室及其他检查,内科护理学 第二章 第七节,1.,痰结核菌检查,直接涂片,24h,痰集菌,厚涂片,.,痰培养：能了解,TB,菌繁殖能力，可做药敏试验和菌型鉴定。,.,基因诊断：对检测,TB,菌更敏感、快速，少量,TB,菌即可有阳性结果。,痰菌（,+,）病灶开放，具有传染性。,.,痰涂片法：,查找抗酸杆菌,内科护理学 第二章 第七节,2.,影像学检查,.X,线胸片：,肺结核病灶通常在：肺上叶、单侧或双侧，存在时间较长。,原发综合征：呈哑铃状阴影,纤维钙化的硬结病灶：密度较高边缘清晰斑点条索或结节,干酪样病灶：密度较高，浓淡不一，有环形边界的不规则透光区或空洞形成。,.,胸部,CT,：,可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围,内科护理学 第二章 第七节,3.,结核菌素试验,有两种,旧结素（,OT,）,:,是结核菌的代谢产物，由结核菌培养滤液制成，主要含结核蛋白。,纯结素（,PPD,）：,是结核菌纯蛋白的衍生物，从旧结素滤液中提取的结核蛋白精制而成。是,WHO,、国际防痨和肺病联合会推荐使用，便于国际间结核感染率的比较。,常用浓度：,内科护理学 第二章 第七节,3.,结核菌素试验：,取结素稀释液（,5IU,）在左前臂曲侧中部作皮内注射，分别于注射后,48-72,小时测皮肤硬结直径。,4mm,（,）,5,9mm,弱阳性（,）,10,19mm,阳性（,+,）,20mm,或皮肤水泡强阳性（,+,）,临床意义：了解结核感染率，指导卡介苗注,射,判断标准,：,方法：,直径,3.,结核菌素试验：,临床意义：,5IU,阳性，成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病，（我国成年人,70,+,%,阳性）,3,岁儿童,提示有活动性结核,高稀释度（,1IU,）强阳性（,+,）代表有活动结核,5IU,（），,一周后增强试验仍,（,）,或,10IU,（,）,大多可排除结核感染。,内科护理学 第二章 第七节,3.,结核菌素试验：,临床意义,：,下列情况可出现结核菌素试验阴性,.,说明机体从未感染结核菌,.,受结核菌感染后,4,8,周内,.,重症结核病或严重营养不良,.,使用免疫抑制剂或糖皮质激素时,.,免疫缺陷（淋巴廇、白血病，,HIV,）,.,麻疹、百日咳感染。,内科护理学 第二章 第七节,4.,其他检查：,.,血常规：,急性活动性肺,TB,：,WBC,正常或轻度,急性粟粒型肺结核：,WBC,计数或出现类白血病反应。,ERS,严重病例：继发性贫血,.,纤维支气管镜检查：用于支气管,TB,的确诊,.,结核抗体检测（,TB-IgG,、,IgM,）,内科护理学 第二章 第七节,五,.,诊断,内科护理学 第二章 第七节,(,一,),诊断方法：,1.,根据病史：,2.,结合临床表现：,线检查,:,有典型征象,4.,痰结核菌检查,:,阳性痰,注意：因肺结核病人咳痰有时呈间歇性排菌,需连续多次查。,痰中有抗酸杆菌,作为确诊肺结核主要依据,内科护理学 第二章 第七节,（二）,诊断程序,（,1,）可疑症状者筛选：痰菌及,X,线检查,（,2,）,X,线异常阴影：系统检查，确定是,否为肺结核,（,3,）确定有无活动性结核：,X,线是否有炎,性成分，有无症状,（,4,）是否排菌：查痰,内科护理学 第二章 第七节,（三）肺结核分类标准及诊断要点,内科护理学 第二章 第七节,2004,年我国制定新的肺结核分类标准,肺结核病分类及诊断：,1.,原发型肺结核,2.,血行播散型肺结核,3.,继发型肺结核,4.,结核性胸膜炎,5.,肺外结核,6.,菌阴肺结核,内科护理学 第二章 第七节,1.,原发型肺结核,（,Primary tuberculosis,）,是指初次感染结核菌所致的结核病。,TB,菌可经淋巴、血液引起全身播散。,哑铃征,包括：原发综合征、胸内淋巴结结核,内科护理学 第二章 第七节,.,好发年龄：儿童及初次进大城市的成年人,.,病变范围：肺上叶底部，中叶和下叶部。,.,症状：轻微而短暂、类似感冒,.,有结核病家庭接触史，结核菌素试验强阳性（,+,）,.,预后：,少数经血行播散具有形成继发性,TB,病灶,多数病灶可自行吸收或钙化。,1.,原发型肺结核,（,Primary tuberculosis,）,内科护理学 第二章 第七节,常由原发型肺结核发展而来，是各型结核中最严重者。,急性粟粒性肺结核,亚急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,包括,2.,血行播散型肺结核,内科护理学 第二章 第七节,.,急性粟粒型肺结核,.,见于：婴幼儿和青少年，近年来老年人发病有所增加。,.,症状：起病急，有全身毒血症状、常伴有结核性脑膜炎,.X,线胸片示：双肺满布粟米状阴影，大小及密度均匀，结节直径在,2mm,左右。,2.,血行播散型肺结核,内科护理学 第二章 第七节,.,亚急性或慢性血播型肺结核,.,多见于成人,.,症状：病情发展缓慢，临床症状轻，常无明显中毒症状，偶遇,X,线检查发现；,.X,线显示：病灶大小不均匀，新旧不等，双肺上中部呈对成性分布。,2.,血行播散型肺结核,内科护理学 第二章 第七节,受过,TB,菌感染的成年人。结核杆菌一般不引起血行播散。,3.,继发性肺结核：,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,包括,内科护理学 第二章 第七节,.,浸润型肺结核：,.,包括：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变,.,症状：起病缓慢，病变逐渐进展，可有低热、盗汗。,.,病灶部位：多在肺尖和锁骨上下。,.X,线显示：片状、絮状阴影，边缘模糊，可融合形成空洞。,3.,继发型肺结核,（,Post primary tuberculosis,）,内科护理学 第二章 第七节,.,空洞性肺结核：,.,原因：由于干酪渗出病变溶解形成。,.,症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼困、痰中经常排菌。,3.,继发型肺结核,（,Post primary tuberculosis,）,右上肺空洞性肺结核,.X,线显示：洞壁不明显、,有多个空腔，形态不一，,多有支气管播散。,内科护理学 第二章 第七节,.,结核球：,干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；,或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶。,X,线显示：,3.,继发型肺结核,（,Post primary tuberculosis,）,内科护理学 第二章 第七节,.,干酪样肺炎：,免疫功能低下、体质虚弱,大量结核分枝杆菌感染的患者,有淋巴结支气管瘘,.,表现：病情呈急性进展出现高热、呼吸困难等严重毒血症状。,.,痰菌检查：检出结核分枝杆菌。,.X,线胸片：,3.,继发型肺结核,（,Post primary tuberculosis,）,.,发生于,121,内科护理学 第二章 第七节,.,纤维空洞性肺结核：,.,原因：由于失治或误治治疗不当，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复、恶化、进展交替发生而形成。,.,症状：起伏，慢性咳嗽、咳痰、反复咯血、呼吸困难、发绀、肺部湿啰音。痰中常有结核杆菌，为结核病的重要传染源；,.X,线显示：,3.,继发型肺结核,（,Post primary tuberculosis,）,121,内科护理学 第二章 第七节,.,多见于青少年,含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,.,原因：机体处于高敏状态时，,TB,杆菌侵入胸膜腔引起的渗出性胸膜炎。,.,表现：全身中毒症状、胸痛、呼困、早期有胸膜摩擦音，随积液增多，有胸腔积液体征, 胸水性质：渗出液、呈草绿色，,Pr,含量高在体外易凝固。,X,线显示：,4.,结核性胸膜炎,（,Tuberculous Pleurisy,）,内科护理学 第二章 第七节,5.,肺外结核,以感染器官命名,肠结核,肝结核,肾结核,骨结核,脑膜结核,颈部淋巴结结核,内科护理学 第二章 第七节,6.,菌阴肺结核,典型结核症状,X,线表现；, 抗结核治疗有效；, 临床排除其它非结核疾患；,PPD,强（）,TB-,抗体（）,PCR,和探针检测（）, 肺外组织病理证实,TB,病变；,BAC,液检出抗酸分枝杆菌；, 支气管或肺组织病检（）,诊断标准,或,-,项中一项可确诊。,具备,-,项,中三项，,内科护理学 第二章 第七节,右侧病变：,记横线以上,左侧病变,:,记横线以下,两肺分上、中、下野，有空洞者在相应肺野区加“,0”,号,2.,病变范围及空洞部位：,按右、左侧：分上、中、下肺野记述,内科护理学 第二章 第七节,阳性（,+,）表示，阴性（,）表示,痰菌结果,涂（,+,）（,）,集（,+,）（,）,培（,+,）（,）,未查， 无痰,3.,痰结核分枝杆菌检查记录格式,内科护理学 第二章 第七节,.,未开始抗结核治疗的患者,.,正进行标准化疗而未满疗程者,.,不规则化疗未满,1,个月的患者,符合,1,条即为初治,.,初治失败的患者,.,规则用药满疗程后痰菌又复阳性者,.,不规律化疗超过,1,个月的患者,.,慢性排菌患者,符合,1,条即为复治,4.,治疗状况记录,.,初治：,.,复治：,内科护理学 第二章 第七节,继发性肺结核,上,（,）,涂（,+,）复治,记录举例：,浸润性肺结核,涂（,+,）初治,（,）,上,0,下,内科护理学 第二章 第七节,六,.,治疗要点,化学治疗,对症治疗,手术治疗,内科护理学 第二章 第七节,（一）,化学药物治疗,化疗适应症：,活动性肺,结核,化疗作用及目的：,杀菌、灭菌、防止耐药菌产生；缩短传染期、降低死亡率、感染率和患病率，达到临床治愈和生物学治愈。,1.,化疗原则：,早期、联合、适量、规律和全程治疗。,内科护理学 第二章 第七节,2.,常用抗结核药物,杀菌剂：,血药浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的,10,倍以上时才能起到杀菌作用,INH,、,RFP,：,对细胞内外、生长或近乎静止,TB,菌均可杀灭。,SM,（链霉素）：,对细胞外,TB,菌有杀灭作用,PZA,（吡嗪酰胺）：,对细胞内,TB,菌有杀灭作用,抑菌剂：,EMB,（乙胺丁醇）、,PSA,（对氨基水杨酸钠）,（全杀菌剂）,（半杀菌剂）,内科护理学 第二章 第七节,2.,常用抗结核药物,1.,杀菌剂,全杀菌剂,异烟肼,INH,利福平,RFP,半杀菌剂,链霉素,SM,吡嗪酰胺,PZA,2.,抑菌剂,乙胺丁醇,EMB,对氨水杨酸,PSA,根据抗菌作用强弱分两大类,副作用,内科护理学 第二章 第七节,药名（缩写）,每日剂量（克）,杀,/,抑菌,主要不良反应,异烟肼,（,H,，,INH,）,0.3,杀细胞内、外,肝损害,周围神经炎,利福平,（,R,，,RFP,）,0.45,杀细胞内、外,肝损害,过敏反应,链霉素,(S,，,SM),0.751.0,杀细胞外,肾功能损害,听力障碍,过敏、眩晕,吡嗪酰胺,(Z,，,PZA),1.5,杀细胞内、,酸性环境下,肝损害,高尿酸血症,乙胺丁醇,(E,，,EMB),0.75,抑菌,视神经炎,对氨水杨酸钠,(P,PAS),812,抑菌,肝损害,过敏反应,胃肠道反应,常用,化疗药物剂量和不良反应,内科护理学 第二章 第七节,内科护理学 第二章 第七节,.,作用：,结核分枝杆菌根据代谢状态分四群：,A,群快速繁殖量多,INH,、,RFP,、,SM,有效,（,INH,SM,RFP,EMB,）,B,群细胞内处于半静止状态,PZA,易杀灭,（,PZA,RFP,INH,）,C,群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）,RFP,可杀灭（,RFP,INH,）,D,群休眠菌，量少，无致病力,细胞逐,渐吞噬杀死，抗结核药物无效,3.,化疗的生物学机制,内科护理学 第二章 第七节,3.,化疗的生物学机制,.,耐药性：,.,先天性耐药：,结核菌在自然繁殖过程中，由于染色体基因突变而出现的极少量的耐药菌。,.,继发性耐药：,长期不合理用药或诱导机制出现耐药菌。,.,原始耐药菌感染：,病人以往未用过某药，但其痰菌对该药产生耐药。,内科护理学 第二章 第七节,4.,化疗方法,.,顿服：,每天,1,次顿服比每天,2,3,次服用所产生的高峰血药浓度高,3,倍。,.,常规疗法（标准疗法）：,每日用药，疗程,12,18,月。,.,短程疗法：,联合用异烟肼、利福平两种杀菌药物，疗程,6,9,月。,内科护理学 第二章 第七节,4.,化疗方法,.,间歇疗法,有规律地每周用药,2,3,次，能达到每天用药的同样效果，可全程采用。,9H,2,R,2,Z,2,优点：,减少投药次数，节省费用，减轻督导治疗工作量和药物的毒副作用。,.,两阶段疗法：,强化阶段：,开始化疗,1,3,个月内每天用药；,巩固阶段：,以后每周,3,次间歇给药。,把疗程分成两个阶段（基于间歇疗法基础上提出,）,2HRZE,7H,3,R,3,E,3,内科护理学 第二章 第七节,5.,化疗的方案,目前我国规划的全程督导化疗方案,每日用药,间歇用药,初治,涂（）,2HRZE/4HR,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,初治,涂（）,2HRZ/4HR,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,复治,涂（）,2HRZSE/4-6HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/,4H,3,R,3,E,3,内科护理学 第二章 第七节,（二）对症治疗,1.,毒血症状处理：,激素治疗：,病情严重，病变范围大；,严重毒血症状的血行播散型肺结核,结核性胸膜炎（大量胸腔积液）心包炎,.,应用指征：,内科护理学 第二章 第七节,（二）对症治疗,1.,毒血症状处理：,激素治疗：,减轻炎症和过敏反应,促进渗液吸收,减少纤维组织形成和胸膜粘连。,在使用有效抗结核药基础上,加用泼尼松：,20mg/,天，顿服,症状减轻后剂量递减,疗程：,1,个月以内。,.,目的：,.,措施：,内科护理学 第二章 第七节,（二）对症治疗,2.,咯血处理：,镇静、止血、患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。,.,小量咯血：,对症治疗：,休息、避免紧张，小剂量镇静止咳剂（可待因）,注意：,对年老、体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳剂。,内科护理学 第二章 第七节,（二）对症治疗,2.,咯血处理,：,.,中等或大量咯血量时：,.,严格卧床休息：取患侧卧位，轻轻将气管内积血咯出；,.,止血剂：,垂体后叶素：先推注，后,tt,维持,止血三联：抗纤、止血敏、,VitK,1,tt,，,安络血，出血量多应予输血,内科护理学 第二章 第七节,（二）对症治疗,2.,咯血处理：,.,必要时经纤支镜局部止血、或插入球囊导管压迫止血。,.,窒息：是咯血致死的主要原因。,咯血窒息的原因：,.,大量血液阻塞呼吸道；,.,病人体弱，咳嗽反射差，无力将血液咳出；,.,病人极度紧张诱发喉头痉挛。,抢救措施：,解除气道阻塞，体位引流或抽吸、气管插管、气管切开等。,内科护理学 第二章 第七节,（三）手术治疗,适应症：,化疗无效,多重耐药厚壁空洞,大块干酪灶,结核性脓胸,支气管胸膜瘘,大咯血不止,大于,3cm,的结核球，与肺癌难以鉴别时,内科护理学 第二章 第七节,七,.,常用护理诊断措施及依据,内科护理学 第二章 第七节,（一）,知识缺乏：,缺乏结核病的治疗、传染与预防知识，,1.,评估：病人及家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受的能力。,2.,指导活动与休息：,.,卧床休息：,.,恢复期适当增加户,外活动；,内科护理学 第二章 第七节,（一）,知识缺乏：,.,轻症病人：在坚持化疗的同时，可进行正常工作做到劳逸结合。,.,鼓励患者过正常的家庭和社会活动：,.,保持环境安静、整洁、舒适：使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。,内科护理学 第二章 第七节,3.,药物治疗知识指导：,.,有计划、有目的的介绍结核病治疗知识,.,强调化疗原则的重要性,.,强调药物的治疗效果，解释药物的副作用及应对措施。告知病人一旦出现不良反应，及时与医生沟通不可自行停药,（一）知识缺乏：,内科护理学 第二章 第七节,（二）,营养失调：,低于机体需要，与机体消耗,，食欲减退有关。,1.,营养与饮食的评估：,2.,宣传饮食营养的重要性：,3.,制定较全面的饮食营养摄入计划：,.,蛋白质：如鱼、肉、蛋、奶、豆制品,.,维生素：,VitC,：有减轻血管渗透压，促进渗透病灶吸收；,VitB,：对神经系统及胃肠神经有一定调节作用,；,内科护理学 第二章 第七节,.,注意饮食合理搭配：,4.,保持体内水、电解质平衡：,鼓励多饮水，每天不少于,1500,2000ml,， 以保证机体代谢的需要和体内毒素排泄。,5.,体重监测：,每周测体重一次并记录，以判断病人营养状况是否改善。,（二）营养失调：,内科护理学 第二章 第七节,其他护理诊断：,体温过高：与结核菌感染有关,焦虑：与不了解疾病的预后有关,有孤独感：与呼吸道隔离（周围人群隔离）,活动无耐力：与结核毒性症状有关,潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、气胸 大咯血 窒息等。,内科护理学 第二章 第七节,八,.,健康指导,内科护理学 第二章 第七节,1,.,做好结核病的预防工作：,.,控制传染源：,.,早期发现病人：并登记管理,.,适当呼吸道隔离并合理化疗，以控制传染源及改善疫情。,.,长期随访：掌握从发病，治疗到治愈的全过程。,控制肺结核的传播的关键措施是：早期发现病人和合理化疗。,内科护理学 第二章 第七节,.,切断传播途径：,.,病人住单间，进行呼吸道隔离：室内保持良好通风，每日紫外线照射消毒。,.,注意个人卫生：严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。,.,痰菌阳性病人所用的痰具、食具：应煮沸或消毒液浸泡消毒；,.,同桌共餐,使用公筷，接触痰液用流动水冲洗双手；,1,.,做好结核病的预防工作：,内科护理学 第二章 第七节,.,不饮用未经消毒的牛奶和进食病人剩饭菜,.,病人被褥，书籍、烈日下暴晒,6,小时以上,.,病人外出检查、治疗时应带口罩；,.,督促密切接触者去医院进行有关检查，督促病人按时服药；,.,在为未进行规则抗结核化疗或化疗不足,3,周病人治疗护理操作时，应带口罩。,.,切断传播途径：,1,.,做好结核病的预防工作：,内科护理学 第二章 第七节,.,保护易感人群：,.,接种卡介苗：,对未受过,TB,菌感染的新生儿、儿童及青少年进行预防接种,.,密切接触者：定期到医院进行有关检查,.,预防性化疗：,异烟肼,5mg/kg/d,口服：,1,年,1,.,做好结核病的预防工作：,内科护理学 第二章 第七节,.,保护易感人群：,预防性化疗的适应人群：,.,与开放性肺,TB,病人密切接触者，结核菌素试验阳性的儿童；,.,非活动性,TB,（结核球）：正在接受长期大剂量激素或免疫抑制剂治疗者,。,.,结核菌感染易发病的高危人群：,HIV,感染者、硅沉着病、糖尿病等。,1,.,做好结核病的预防工作：,内科护理学 第二章 第七节,.,日常生活调理：,.,有烟酒嗜好的应戒烟酒,.,维持营养：保持营养补充；,.,活动期病人,:,应合理安排休息，避免劳累；,.,保持乐观情绪：避免情绪激动；,.,环境选择：住处尽量保持通风、干燥、空气新鲜、气候温和。,2,.,病人指导：,内科护理学 第二章 第七节,.,用药指导：,.,介绍结核病常用治疗方法及持续用药时间,.,说明用药过程中可能出现的不良反应，注意事项，一旦出现不良反应需随时就医。,.,指导病人定期复查：,胸片、肝肾功能，以了解治疗效果和病情变化，及时调整治疗方案。,2,.,病人指导：,内科护理学 第二章 第七节,九,.,预后,肺结核的临床治愈或痊愈具有不同的含义：,愈合方式有：,吸收（消散）、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶、空洞愈合,临床愈合：,是指通过愈合的方式，使病灶稳定，并停止排菌，,TB,菌毒性症状可完全消失，但病灶内仍可能有,TB,菌存活，并有再次活跃繁殖而播散的可能。,内科护理学 第二章 第七节,痊愈：,是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，病灶中已无,TB,菌存活。,预后：,结核病的病因明确，防有措施、治有办法，只要认真做好治疗管理、预防和检查各环节的工作，查出必治、治必彻底，大部分可获得临床治愈或痊愈,。,九,.,预后,内科护理学 第二章 第七节,重点难点,1.,肺结核的病因、主要传播途径,2.,结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展,3.,结核的基本病理改变,4.,肺结核的临床表现,5.,肺结核,PPD,检查的方法、判断标准及临床意义,6.,肺结核的分类标准及诊断要点,7.,肺结核化学治疗原则,8.,大咯血的护理措施,9.,肺结核的健康指导,内科护理学 第二章 第七节,内容小节：,肺结核病因、实验室检查的意义、诊断要点、,熟悉肺结核的临床类型（五型）、肺结核感染途径（呼吸道、消化道）主要临床表现（全身中毒症状、呼吸系统症状）。 结核菌素试验的方法、结果判断。,治疗原则及主要依据（早期、联合、适量、规律、全程）,常用化疗药物作用与副作用（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）,短程疗法定义、时间、常用药；,常用护理诊断：知识缺乏、营养失调、潜在并发症：咯血,药物治疗护理、痰菌阳性病人的消毒隔离护理。健康指导（,结核病的预防工作,）,内科护理学 第二章 第七节,病例分析题,患者，男性，,20,岁，学生。因低热、乏力,1,个月、,气短,2,周入院。查体：体温,37,，气管偏左，右侧呼,吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。未闻及,啰音，心腹（,）。,X,胸片示：右侧中下肺野呈现大,片均匀致密的阴影，弧形向上，,PPD,试验,5IU,，硬结,。病后患者乐观，已开始用,HRE,联合化疗，认,为自己年轻，病情会很快恢复，用,1,2,月药已足够。,问题：,.,该患者最可能的医疗诊断及诊断依据。,.,找出,2,个最主要的护理诊断。,.,针对所提的,2,个护理诊断，护士应采取的护理措施？,内科护理学 第二章 第七节,1.,原发型肺结核,（,Primary tuberculosis,）,X,线显示：,原发病灶、淋巴结炎、肺门淋巴结肿大。,哑铃征,内科护理学 第二章 第七节,急性,粟粒,型肺结核,X,线显示：,双肺大小，分布，密度一致的粟米样阴影。,48,CT,急性血播型肺结核,内科护理学 第二章 第七节,X,线显示：,病灶大小不均匀，新旧不等，,双肺上中部呈对成性分布。,49,亚急性或慢性血行播散型肺结核,内科护理学 第二章 第七节,CT,急性血播型肺结核,CT,结核球,内科护理学 第二章 第七节,病灶部位：多在锁骨上下。,X,线显示,：片状、絮状阴影，边缘模糊。,52,右上肺浸润性肺结核,内科护理学 第二章 第七节,干酪样肺炎：,X,线显示,：,密度较高、浓密不一,内科护理学 第二章 第七节,右中肺结核球,右上肺结核球,肺结核球,54,内科护理学 第二章 第七节,右上肺干酪性肺炎,X,线胸片：,大叶性呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，可有播散病灶；,小叶性呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。,55,内科护理学 第二章 第七节,X,线显示：,肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，肺组织纤维收缩，肺门上提，纵膈向患侧移位。多伴有支气管播散病灶和胸膜增厚等。,慢性纤维空洞性肺结核,56,内科护理学 第二章 第七节,.,结核性胸膜炎,X,线显示：,中下肺野呈现一片均匀致密阴影,中等量积液： 上缘呈弧形向上，外侧升高；积液可,随体位变动。,内科护理学 第二章 第七节,内科护理学 第二章 第七节,.,早期：,对所有检出和确诊患者均应早期化学药物治疗，有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收，有利于迅速控制病情，减少传播。,.,联合：,根据病情及抗结核药作用特点，同时采用多种抗结核药物治疗可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性产生。,.,适量：,严格遵照适当药物剂量用药。,.,规律：,严格按照化疗方案规定用药方法，按时服药。不遗漏、不中断，直至疗程结束。,.,全程：,患者必须按医嘱的治疗方案，坚持治满疗程，是提高治愈率和减少复发率的重要措施。,内科护理学 第二章 第七节,2.,常用抗结核药物,毒副作用,消化道反应：,RFP,、,PZA,、,PAS,肝脏损害：,INH,、,RFP,、,PZA,INH,（周围神经炎）,EMB,（视神经炎）,SM,（前庭、听神经）,神经系统：,肾脏损害：,SM,内科护理学 第二章 第七节,内科护理学 第二章 第七节,谢谢大家！,