乳腺癌的放射治疗.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的放射治疗,内容提要,乳腺癌放疗的目的,与靶区确定相关的区域淋巴引流,哨位淋巴结,与根治术后靶区确定相关的区域复发概述,根治术后靶区确定,保乳术后放疗,一、乳腺癌放疗的目的,1,、根治性放疗,预防性根治放疗：指通过杀灭亚临床病灶，达到阻止局,部复发与防止远处转移的目的,适应症：乳癌保乳手术后； 改良根治术后,剂量 ： 胸壁,4550Gy,，区域淋巴结,50Gy,缩瘤作用：指通过照射晚期不能手术的乳腺癌，以缩小,肿瘤，达到手术切除的目的,剂量：,45Gy,单纯根治性放疗：达到与根治手术相同效果,适应症：,期乳癌有手术禁忌症或拒绝手术,剂量：,6070Gy,2,、姑息性放疗,指减轻乳腺癌远地转移伴随的相应症状，控制病情，减轻痛苦，改善生存质量,时间剂量分割： 根据病变部位，选择常规、低分割、冲击治疗,二、与靶区确定相关的区域淋巴引流,乳腺淋巴结分组,-1,腋淋巴结,胸小肌外侧组,(Level I),胸小肌深面组,(Level II),胸小肌内侧组,(Level III,，腋顶,/,锁骨下,),乳腺淋巴结分组,-2,胸骨旁,(,内乳,),淋巴结：位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于,1-6,肋间，主要位于,1-3,肋间,乳腺淋巴结分组,-3,锁骨上淋巴结：第二站,锁骨上,胸小肌下缘,第,组,第,组,锁骨下,第,组,内乳,LN,胸大肌,胸小肌,淋巴引流,(,一,),腋窝路线：,乳腺外侧部及中央区的淋巴管，集合成外侧干，向外上直接注入腋淋巴结。内象限的集合成内侧干，由乳房内侧向下绕行，终于腋窝,(,二,),内乳路线：,主要接受内象限及中央区淋巴引流,(,三,),胸肌间路线：,Rotter,淋巴结，,1-4,个。接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，注入锁骨下淋巴结,(,四,),锁骨上路线：,乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结,(,五,),两侧交通路线：,乳房内侧部的浅淋巴管可通过第一肋间胸骨柄后方交通支引流至对侧乳房内乳淋巴结，也可通过皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结,(,六,),肝淋巴管路线：,乳房内下部的部分淋巴管可通过肝原韧带直接注入肝淋巴管,淋巴引流,原发灶部位与区域淋巴结转移,原发灶部位与腋淋巴结转移,原发灶部位腋淋巴结转移,原发灶大小与腋淋巴结转移,原发灶大小与腋淋巴结转移,原发灶大小与腋淋巴结转移,腋淋巴结,1-3,个转移,T1,：,30.1%,T2,：,29.9%,T3,：,18.0%,腋淋巴结,4,个转移,T1,：,18.5%,T2,：,39.8%,T3,：,60.0%,内乳淋巴结转移,内乳区,LNM 80%-85%,发生于第,1-3,肋间，,15%-20%,发生于第,4-6,肋间,第,1,肋间,LN,受累几率,91%,、第,2,肋间,81%,、第,3,肋间,48%,、第,4,肋间,10%,腋,LNM,时，内乳区,LNM,几率明显增加，但腋,LN,阴性时，内乳区,LNM,也能达到,5%-10%,，这与,T,分期及部位相关,Noguchi et al,，,1991,，,1992,内乳淋巴结转移,腋,LN,阴性者,内乳,LNM 12.9%(4/31),腋,LN,阳性者,内乳,LNM 36.7%(11/30),ALN 1-3,个：,2/5,ALN 4-10,个：,5/14,ALN,10,个：,4/11,Yu JM,，,Li G,，,L JB,，,2005,内乳淋巴结转移,腋,LN(-),的,T1/T2,患者，无论原发肿瘤的部位，内乳,LNM,均,10%,扩大根治术发现内乳,LN,总体转移率为,20%,，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为,4%,左右。,临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率,锁骨上淋巴结转移,ALN (-),：锁骨上,LNM 3.8%,（,1/26,）,ALN (+),：锁骨上,LNM 25%,（,5/20,）,LI+LII,（,+,）,但,LIII,（,-,）：,0%,（,0/9,）,LI+LII+LIII,（,+,）：,45%,（,5/11,）,Yu JM,，,Li G,，,Li JB,，,2005,锁骨上淋巴结转移预测单因素分析,Yu JM,，,Li G,，,Li JB,，,2005,锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析,Yu JM,，,Li G,，,Li JB,，,2005,总 结,ALN,是最常转移部位，,LI,、,II,、,III,的转移率依次减少,肿瘤位于外象限和乳晕区者，,ALN,转移率较高,肿瘤分期越晚，,ALN,转移率越高,肿瘤越大，,ALN,转移率越高,按国内分型：非浸润型、早期浸润型、浸润性特殊型、浸润性非特殊型的,ALN,转移率依次递增,年轻患者,ALN,转移率较高,Tayor,等：,46,岁,77%,60,岁,57%,天津肿瘤医院,：,30,岁,79.6%,65,岁,41.5%,三、哨位淋巴结,概 述,概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结（,sentinel lymph node, SLN,）,SLN,预测乳腺癌区域,LNM,的准确率可达,97%,原发肿瘤较小者，,SLN,经常是惟一受累的,LN,，因此，对临床检查腋窝,LN(-),者，,SLNB,有取代腋窝,LN,清扫的倾向,SLN(+),对,ALN,转移数的预测,224,例,SLN1-3(+),者行全腋清扫：,ALN(+)4,个者,42,例（,SLN+non,-SLN,）,单因素分析：原发肿瘤大小、小叶癌、淋巴管包绕性累及（,LVSI,）、,SLN,转移数、转移,SLN,大小,多因素分析：小叶癌、,LVSI,、,SLN,转移数、转移,SLN,大小,单个,SLN,转移或,SLN,微小转移，特别是组织学为导管癌且无,LVSI,者，,ALN(+)4,个的风险相当低,对,SLN(+),1枚,+LVSI,；或,SLN,肉眼转移而未行腋清扫者，给予锁骨上区和腋顶照射。其他情况只需给予切线照射（可将,LI,、,LII,包括在内）,Int,J Radiation Oncology,Biol,Phys, 2006, 65(1): 40-44,SLNB(+),者，腋窝,LN,的进一步处理策略,腋窝,LN,清扫：目前的乳腺癌术后放化疗指征都是依据腋窝,LN,清扫确定的；,SLNB,还需要不断完善并积累更多的经验,不予处置：临床研究发现，,60%,的,1,3,个,SLN(+),者，腋窝,LN,清扫后并未发现更多的,LNM,腋窝,LN,照射： 腋窝照射与腋窝清扫对,LN,复发的控制率相同，且放疗者上臂水肿的发生率低； 约,40%SLNB,阳性者存在非哨位,LNM,对因各种原因,SLNB,后，未行腋窝,LN,清扫者，建议给予放疗,对经免疫组化检查或,RT-PCR,检查,SLNB,阴性者，应该视同于腋窝,LN,清扫阴性而免于放疗,四、与根治术后靶区确定相关的区域复发概述,局部区域复发部位分布,局部区域复发率,多数报道局部区域失败率,(LRF) 10%-30%,ALN,的复发率与首程治疗时的处置方式有关,正规,LI,、,LII,清扫者，,ALN,复发率,0.8%-3%,未行手术清扫或放疗者，,ALN,复发率,10%-30%,不完全清扫者,ALN,复发率,3%-19%,，且与标本中淋巴结检出数相关：,检出数为,0,时，复发率为,13%-19%,检出数,0-5,枚时，复发率,3%-7.8%,检出数,5,枚时，复发率,3%,ALN(-),原发肿瘤,5cm,乳房切除术后未放疗者胸壁复发,10,年累积单纯,LRF 7.1%,、,LRF+M 10%,、单纯,M 23.6%,LRF,作为首发者，肿瘤,5cm,为,7%,，肿瘤,5cm,为,7.2%,无系统治疗者、单纯化疗者、单纯,TAM,治疗者,LRF,：,12.6%,、,5.6,、,4.6,、,5.3,原发肿瘤,5cm,而,ALN(-),接受乳房切除者，,LRF,作为首发的几率不高，术后放疗可免除,J.,Clin,.,Oncol,., 2006; 24: 3927,T1-2,，,ALN1-3(+),未放疗者,LRF,110,例，,4,年累积,LRR 16.1%,单因素分析，年龄,40,岁、,T2,、肿瘤,3 cm,、,ER,状态、累及淋巴管及无,TAM,治疗是高危因素,高危组（,3-4,个高危因素）,4,年累积,LRR,为,66.7%,，低危组（,0-2,个高危因素）,LRR,为,7.8%,建议：高危组,T1-2,，,ALN1-3(+),者应给予术后放疗,放疗对,pT3-4N0M0,者,LRF,的影响,放疗与不放疗者，胸壁复发率分别为,10.2%,、,3.7%,，,P,=0.001,区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗者复发率分别为,5%,、,4%,pT3-4N0M0,者胸壁放疗明显降低了胸壁复发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋巴结复发率无明显的影响,J,Clin,Oncol,，,2005,局部区域转移与复发,-,总结,ALN,是乳腺癌最常见的局部,/,区域,LNM,部位,ALN,转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关,ALN,各水平间及及,ALN,与锁骨上,LN,跳跃性转移的几率一般不超过,5%,ALN(+)4,个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发的重要因素,乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部位，约占,50%-75%,行,ALN,清扫者，,20%-40%,的复发在锁骨上下区，而腋区复发率不超过,5%,五、根治术后放疗靶区确定,Fletcher,提出的术后放疗指引,外象限、直径,5cm,、,ALN(-),者不需术后放疗,中央区或内象限、直径,2 cm,、,ALN(-),者仅照射内乳区,ALN(+),但转移率,20%,，或中央区及内象限，且直径,2 cm,：照射内乳区、锁骨上及腋顶区,ALN(+),20%,者，无论原发肿瘤大小及位置，均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶,如腋窝清扫不完全、腋淋巴结,2.5 cm,；或结外受侵，则照射腋窝。肿瘤,5cm,、侵及皮肤或肿瘤侵及血管,/,淋巴管，也是照射腋窝的相对指征,Int,J,Radiat,Oncol,Biol,phys, 1989,弗罗里达大学提出的术后放疗指引,美国临床肿瘤学会,(ASCO),提出的术后放疗指引,-1,肿瘤,5cm,，或累及皮肤，或累及胸肌，或累及胸壁者，给予局部区域放疗,ALN,(+),4,个者给予局部区域放疗,ALN,(+),1-3,个，术后放疗的作用不明确，但鼓励进行临床试验，而且对具有不良组织学特性和高危复发生物学特性者，建议给予局部区域放疗,对肿瘤,5cm,而,ALN,(-),者，通常不给予局部区域放疗,美国临床肿瘤学会,(ASCO),提出的术后放疗指引,-2,年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、,LN(+),数目、,ALN,包膜外侵、切缘状态等因素可能会影响,LRF,，但是否能成为术后局部区域照射的附加条件，目前尚不清楚,局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁骨下及腋顶淋巴结区,若已行,LI+LII,清扫，全腋窝照射不作为常规,目前的内乳淋巴结转移,/,复发的资料，尚无充分证据对内乳区放疗的适应症做出规定,NCCN,术后放疗指引,几种术后放疗靶指引的比较,Fletcher,指引中注重了,ALN,转移比例，而其他指引中则仅为,ALN,转移数目,Fletcher,指引未提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关系，而弗罗里达大学指引、,ASCO,指引、,NCCN,指引均提出肿瘤,5cm,作为胸壁照射的指征,ASCO,指引将胸壁、锁骨上和锁骨下区作为一个区域整体，并将该整体作为统一的靶区,Fletcher,指引内乳区照射的指征较宽泛，,NCCN,指引给出了内乳区建议照射的指征，而,ASCO,指引未给出任何建议,我们提出的术后放疗指引,-1,胸壁照射（具备任何一条）,ALN,转移,1,个,原发肿瘤,5cm,肿瘤累及皮肤，或胸壁，或胸肌,锁骨上下区照射（具备任何一条）,ALN,转移,1,个,原发肿瘤,5cm,任何大小的原发肿瘤并,L,转移,我们提出的术后放疗指引,-2,内乳区照射（具备任何一条）,ALN,转移,4,个，原发灶位于内象限，不论大小,ALN,转移,1-3,个且原发灶位于内象限且,5cm,腋窝照射（同时具备）,ALN,转移,4,个且包膜外侵犯,ALN,检出数,6,个且未按,LI,、,LII,、,LIII,标记,局部区域照射的相对指征：依据肿瘤临床病理学和生物学行为综合考虑,全乳切除术后局部区域常规放疗设野,全乳切除术后局部区域常规放疗设野,一、胸壁照射指征,T3,以上的病变,ALN,转移,4,个,有脉管癌栓,NCCN,指南强烈建议，腋窝淋巴结转移个数,13,个也进行胸壁放疗,胸壁照射的范围,内界：体中线,外界：腋中线,上界：锁骨头下缘,1cm,（第一肋间水平）,下界：对侧乳腺皱褶下,2cm,胸壁常规照射技术,1.,电子束胸壁垂直照射,2.,半束切线野,切线野照射的技术要求,:,射野中心层面肺组织最大厚度,2-3cm,调整小机头角度,/,采用专用乳腺托架抬高,头颈肩,，使胸壁走行与定位机或治疗机床面平行，减少切线野底边包括的肺组织,CLD,2-3cm,乳头上,2cm,乳房切除术后胸壁靶区勾画,适应症：保乳术后或根治术后,ALN(+),锁骨下,LN,位置：锁骨中点下方，皮下,1-1.5cm,锁骨上,LN,位置：皮下,3cm,腋窝厚度：平均,15cm,剂量参考点选其,1/3,处或,1/2,处,照射野： 上界：环甲膜,下界：第一前肋,内界：体中线健侧,1cm (,头偏向健侧,),机架角偏向健侧,15,度,外界：肩关节内侧,二、锁骨上下和腋顶野 （单野）,偏健侧,15,度,锁骨上野精确放疗设野原则,等中心应放在切线野上界所在层面,采用,6MV X,线照射,以半束照射，使其与切线野无缝衔接,可设计,3-4,个适形野，使腋顶后区达到更好的剂量分布,保护肱骨头和脊髓,锁骨上野计划设野图,三、,ALN,的照射指征,手术未清扫或不彻底,淋巴结包膜外侵明显,淋巴结转移个数多（有争议）,注：腋窝已行正规清扫者，原则上不放疗（至少清扫,15,个淋巴结，至少到,L2,组）,ALN,的照射范围（常规照射，前野）,上界：开放,下界：第二前肋水平,内界：胸大肌外缘,外界：背阔肌前缘,腋后野,上界平锁骨下缘,内界位于肋缘内,1.5cm,下界同腋,-,锁骨联合野的下界,外界与前野肱骨头铅挡相接,参考深度为第,II,组腋淋巴结，接近体厚,1/2,，一般,7cm,腋后野示意图,腋后野,锁骨上野和腋窝野,适应症：保乳手术淋巴结未清扫,/,检出数不足,锁骨上野,/,腋顶野精确放疗靶区勾画,腋窝野精确放疗靶区勾画,四、内乳淋巴链放疗的指征,T3,以上的患者,腋窝淋巴结转移个数,4,个,NCCN,指南,内乳淋巴链放疗的范围,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接,内界：体中线,外界：体中线患侧,5cm,下界：第,4,前肋（如原发灶位于内下象限，则下界至第,5,前肋）,参考点深度根据,CT,，一般,2.5-3.5cm,内乳野的精确照射靶区勾画,内乳野精确放疗设野原则,采用,6MV-X,线或,9-12Mev,电子,，但,X,线不超过,1/3,需考虑与切线野、锁骨上野的衔接,内乳野的设野,X,线 电子线,常规放疗相邻野存在的问题：,易出现冷热点,内乳野与胸壁野,/,乳腺切线野的邻接,锁骨上野与胸壁野,/,乳腺切线野的邻接,五、常规照射相邻野的连接,内乳野与胸壁野,/,乳腺切线野的邻接,缺点：角度不易掌握,12-15MeV,电子线,6MV-X,线,解决方法,1.,旋转一定角度,2.,合并为一个野,优点：无射野间衔接,缺点：肺照射体积增加,6MV-X,线,锁骨上野与胸壁野,/,切线野的邻接,消除剂量重叠区的方法,半束照射技术：使两野无扩散的中心线相邻,锁骨野半束,+,切线野转床,梯形挡铅,剂量重叠区,半束照射示意图,剂量重叠区,转床消除重叠区示意图,梯形挡铅示意图,卵巢去势,如子宫位置正常，仰卧位时，以脐和髂前上棘连线的中点与耻骨联合中点作一联线，此联线的中点即为卵巢的体表投影,同时需,B,超定位,各外放,4cm,，,60,Co-,线或,69MV X,线，,2030Gy,六、保乳术后放疗,保乳术后放疗的目的,减少瘤周乳腺组织切除范围,降低局部,/,区域肿瘤复发率,提高保乳治疗的乳房保全率,提高保乳患者的远期生存率,外科医生需要考虑的与保乳术后放疗相关的问题,选择术式和切口位置时，应尽量确保术后放疗所需的患侧上臂外展和上举,详细描述原发肿瘤部位,/,大小及与周围结构的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置,术腔的各个方向均应放置银夹，并标明局部肿瘤切除模式和切缘状态（病理科）,保乳术后放疗所必需的与手术相关的资料,术前原发肿瘤的部位、大小及其与皮肤、胸壁的关系,术前区域淋巴结的情况，包括体检情况、影像学检查结果,手术模式及切除的正常乳腺组织范围,腋窝淋巴结清扫模式（根治性清扫、低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）,保乳术后放疗所需参照的肿瘤临床病例学特征,原发肿瘤的大小,/,病理类型,/,切缘状态,/,有无,EIC(,广泛导管内癌成分,),、有无淋巴管内癌栓,腋窝淋巴结转移状态（水平,/,数目,/,结外侵犯,/,结内微转移）,ER/PR,情况、,DNA,倍体或其他与肿瘤增殖相关的参数、,c-myc,、,c-erb-B2,、,P53,、,P16,等与肿瘤复发和转移相关的遗传特征,保乳术后放疗对局部复发的影响,-1,保乳术后放疗对局部复发的影响,-2,2002,年早期乳腺试验者协作组 （,EBCTCG,）荟萃分析显示，治疗后,20,年，未放疗者的乳腺内复发率,30.3%,，放疗者,10.6%,2005,年,EBCTCG,对,78,个随机分组、共,42,000,例荟萃分析，其中,7300,例接受保乳术，术后放疗使之,5,年局部复发风险降低,19%,（,26%,vs,7%,）,保乳放疗最大随机分组研究,NSABP B-06,随访,12,年：单纯手术者局部复发率,35%,，而手术放疗,10%,保乳术后放疗对局部复发的影响,-3,术后放疗使,DCIS,保乳后,LRF,下降,45%-55%,，复发率平均,10%,术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，多数,10%,低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率,综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约,3,倍，因此，从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给予术后放疗,保乳放疗后乳房内复发的因素,临床病理学特征：,ALN,、高核分级、,Her-2,阳性、,ER/PR,阴性、年龄小、肿瘤大,切除范围：切缘阳性切缘近端阳性切缘阴性小于,1cm,切缘阴性大于,1cm,放疗模式：瘤床补照提高,LRF,放疗技术：合理的照射技术提高,LRF,保乳术后放疗对远期生存的影响,随机分组研究的荟萃分析显示，保乳术后放疗对远期生存有良性影响，放疗通过降低局部肿瘤复发率间接提高远期生存率,部分研究显示，术后摒弃放疗者死亡风险增加,保乳术后放疗涉及的靶区,乳腺,全乳腺,瘤床,局部区域淋巴结,锁骨上,/,下区,腋顶,/,腋窝,内乳区,常规放疗单纯全乳照射设野图示,单纯全乳照射设野正面观,单纯全乳照射设野侧面观,常规放疗设全乳切线,+,内乳,+,锁骨上照射野,全乳切线野,+,锁骨上野,全乳切线,+,内乳,+,锁骨上野,内乳野与切线野毗邻关系,内乳野与切线野交接于胸骨正中旁开,5cm,内乳野包括在切线野内,保乳术后精确放疗靶区勾画,以乳腺组织为基础并参照定位时标记的边界，并考虑原发灶部位和,ALN,转移情况,如果,ALN(+),，后界要在胸壁与肺交界处，如果,ALN(-),，则后界可在乳腺后缘即胸壁与乳腺交界面,前界在皮下,5mm,，但对,ALN(+)4,个者，前界应在皮肤表面，并加填充物,瘤床补充照射的依据,尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但术后病理研究证明，残瘤灶多数在距离瘤床几,cm,的范围内,保乳治疗后乳腺内复发多数在瘤床及附近,放疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高,瘤床追加野的确定方法,常用方法,超声探查术腔确定法,CT/MRI,扫描术腔确定法,模拟机定位银夹范围确定法,CT,扫描银夹范围确定法,其他方法,术后切口确定法,临床检查确定法,依据术前钼靶片确定法,依据手术描述及术后病理报告确定法,术腔确定与时间的关系,超声对术腔范围的界定不随时间而变化，但术腔,深度,会发生变化,CT,扫描确定的术腔会随时间延长而缩小，且缩小程度与原始术腔的大小相关,MRI,确定的术腔大小随时间的变化小于,CT,，且瘤床遗漏也小于,CT,术腔内银夹的位置会随术腔的缩小而发生位移，但主要发生在术后,4,周内,瘤床追加野的实施方法,电子束外照射,高能,X,线外照射,术中组织间插植,术中电子束照射,术中,X,线 照 射,术后组织间插植,