疼痛治疗与康复

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼痛治疗与康复,PAIN,MANAGEMENT AND RECOVERY,1,疼痛的定义 (IASP，1986),疼痛,是一种与组织损伤或,潜在的损伤相关的不愉快的,主观感觉和情感体验,2,疼痛的神经基础,（四个生理过程,）,传感（transduction） 伤害性感受器,传递（transmtssion）C纤维、A 纤维,背角（C层；A-、层）上行束,（脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、,脊髓脑桥扁桃体束),整合（interpretion） 皮质及边缘系统加工,调控（modulation）下行控制和神经体液介,质调控,3,疼痛的分类,IASP五轴（Five axis）分类法,轴1,按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）,轴2,按疼痛发生的系统分类（神经系、消化,系、呼吸系、泌尿系、循环系等）,轴3,按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、,间歇痛、阵发痛、反复痛）,轴4,按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）,轴5,按病因分类（创伤、手术、烧伤、,感染、癌性痛）,4,疼痛临床分类法,躯 体 性 痛,躯体组织损伤所致，锐痛、,定位明确,内 脏 性 痛,内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致，,呈钝痛、绞痛，定位不明确,神 经 源性 痛,外周或中枢神经损伤所致，带状,疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛,交感维持性痛,慢性疼痛综合征（反射性交感神经营,养不良）,5,疼痛的伤害作用,6,应激反应 炎性反应,疼痛刺激伤害性感受器,C纤维 A 纤维,背角,脊丘束 脊网束,下丘脑 中脑网状结构大脑皮质,（,扣带回,）,垂体,激活交感-肾上腺髓质介质释放,免疫系统,凝血系统,7,疼痛介质,介质释放 致痛物质,肾 上 腺 素,前 列 腺 素,去甲肾上腺素 5 H T,肾上腺皮质激素 激 肽,抗 利 尿 激 素 P 物 质,生 长 激 素 氧 自 由 基,甲 状 腺 素,乙 酰 胆 碱,补 体 肿瘤坏死因子,内 啡 肽 白介素1、6,组 胺 K,+,（1020mmol/L）,继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍,8,代谢变化,分解代谢增加,儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、,生长激素、血管加压素、血管紧张素、,醛固酮等分泌增加、糖原分解增加,合成代谢减少,胰岛素、睾丸酮减少,9,神经-内分泌变化及其影响,激素名称 糖 脂肪 蛋白质,肾上腺皮质激素 异生 分解 合成,血糖 分解,生长激素 摄取作用 分解 合成,甲状腺素 分解 分解 合成,肾上腺素 糖原分解 分解,血糖,10,中枢神经系统,强烈的疼痛刺激,大脑皮质,情绪反应,功能 抑制,休克、昏迷,11,循环系统,疼痛,交感-肾上腺髓质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质, ,儿茶酚胺 抗利尿激素 皮质醇,BpHR MOC 水、钠潴留,血管收缩（SVR）,心律失常、 PAH、AMI、心搏骤停,12,呼吸系统,胸部疼痛 其他部位疼痛,（胸膜炎、大叶肺炎、 （上腹手术）,肋间神经痛、 带状疱疹） , 抑制咳嗽与深呼吸,肺通气量减少 , 痰潴留,肺不张 ,肺感染 肺活量减少40%, 功能余气量减少50%75%,呼吸浅快 ,缺O,2,、CO,2,蓄积 PaO,2,、PaCo,2,低氧血症、ARDS、 呼吸衰竭,13,消化系统,疼 痛,交感神经亢奋,胃肠功能抑制,恶心、呕吐,食欲减弱、 腺体分泌减少,肠蠕动减弱、肠麻痹,、,14,泌尿系统,疼 痛,儿茶酚胺 下丘脑,肾素-血管紧张素 ,抗利尿激素,肾血管收缩 膀胱括约肌痉挛 , 逼尿肌松弛 水钠潴留,肾小球滤过率,尿少、尿潴留或肾衰,15,凝血系统,血小板粘附作用,高凝状态,疼痛 纤维蛋白溶解,小血管收缩 血栓形成,16,免疫系统,网状内皮系统功能,淋巴C数,疼痛 中性粒C吞噬作用 免疫力,T细胞数,-干扰素与抗体生成,17,运动系统,骨 、关节 与 邻近组织,疼 痛,肢体活动障碍或制动,肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓,18,心 理 创 伤,疼痛难忍、 苦不堪言,情绪焦虑、 心烦意乱,辗转反侧、 寝食不安,嚎啕大哭、 心惊胆战,痛不欲生、 偶寻短见,19,Possible harmful effects of undertreated severe acute pain,Cardiovascular,Respiratory,Gostrointestinal,Genitourinary,Neuroendocrinel matabolic,Musculoskeletal,Psychological,Chronic pain,Tachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosis,Decreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemia,Decreased gastric and bowel motility,Urinary retention,Increased catabolic hormones:,catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin,Reduced anabolichormoned:,insulin,testosterone,Muscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis),Anxiety, fear,sleeplessness,20,疼痛治疗,21,疼痛治疗方法,病因治疗 物理疗法,对症治疗 神经阻滞疗法,心理治疗 中医中药,药物治疗 手术治疗,22,药物治疗,麻醉性镇痛药,作 用 提高痛阈，消除或缓解疼痛,改变疼痛情绪反应,适应证 用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效，,尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼,吸，长期用可产生耐药、依赖或成,瘾。,常用药 吗啡 二氢埃吗啡 哌替啶 芬太尼,阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼,23,甾体类抗炎药,作 用,减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止,炎性介质对组织的刺激并降低神经末,梢敏感性而镇痛。,适应证 除剧痛、绞痛以外的疼痛,常用药,强地松 地塞米松,去炎舒松A 得宝松,24,非甾体类抗炎镇痛药,作 用 抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛,物质的释放而镇痛,适应证 此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好，,对创伤痛或内脏绞痛无效,常用药,曲马多 强痛定 阿司匹林 保泰松,消炎痛 强筋松 布洛芬,25,安定抗焦虑药,作 用 镇静、遗忘抗焦虑,适 应 证 用于急性痛伴焦虑、 肌痉挛或失,眠者，也可用于慢性痛与癌性痛,常用药 苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑）,吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,26,解 痉 药,作 用 解除平滑肌痉挛,适应证,用于胆绞痛、肠绞痛、,肾绞痛,常用药 阿托品 东莨菪碱,山莨菪碱,27,其他药物,局 部 麻 醉 药,维 生 素 类,血 管 扩 张 药,抗 生 素 类,神 经 毁 损 药,28,疼 痛 治 疗,的,康 复 作 用,29,康 复 目 标,终止应激 清除介质,减轻痛苦 功能恢复,30,控制高血压与心动过速降 低 MOC,舒芬太尼（4,g/kg）,S B P 下 降 15%,D B P 下 降 10%,H R 减 慢 22%,R P P 下 降 30%,P A P 下 降 11%,31,稳定内分泌功能,用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins浓度变化（x,s，n=30）,时相 组别 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml）,A组 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51,Oh B组 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32,C组 6.920.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12,A组,30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10,12h,B组,38.406.94,67.1011.50,20.904.01 41.507.13,C组 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20,A组,118.203.21 47.8010.81 4.302.81,40.137.31,24h B组,20.113.80 47.209.91 4.613.03,38.807.04,C组 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.28,TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g/h，C组安慰剂,ACTH促肾上腺皮质激素，-E 内啡肽 ，PRL泌乳素,32,纠正心肌缺血 缓解心绞痛,心绞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服,吗 啡 510mg， im,硝苯地平 10 mg 口服,胸部硬膜外阻滞,星状神经节阻滞,33,消除胸痛 改善呼吸功能,例 1 .高空坠落伤,病史,成人男性.高空（800m）坠落，多发肋,骨骨折。,呼吸困难，RR30次/min，SpO,2,90%，,氧合指数（PaO,2,/FiO,2,） 300 。,34,例2 肋间神经痛,病史,女性，60岁 剧烈胸痛，呼吸困难,BP180/110mmHg HR140/min,SpO,2,85% ECG 心肌缺血、频发室早,治疗 肋间神经阻滞 0.5%利多卡因15ml,BP130/86mmHg HR90/min,效果 呼吸平和、胸痛与室早消除,SpO,2,96% ECG 无ST偏移,35,开胸手术后镇痛,（胸椎旁阻滞）,注射负荷量前后呼吸指标变化（,s，n=,30）,配方,0.25%,布比,+0.8%,利多,+,氟哌利多,5mg+,NS100,共,100ml,负荷量,25ml,36,上腹手术后硬膜外镇痛,(n=40,),配方,M组 吗 啡 5mg 继以0.5,mg/h,泵入,S组 舒芬尼50 g 继以50g/h泵入,前FVC/后FVC,37,硬膜外镇痛对肠蠕动的影响,剖宫产后肛门排气时间（,s，n=,30,）,组 别 排气时间（h）,D 组 40.0 4.8,M 组 42.9 4.2,F 组 19.5 13.2,NS 组 30.8 17.6,D组哌替啶100mgim；,M组吗啡2mg+氟哌1mg+罗哌200mg；,F组芬太尼0.4mg+氟哌5mg+罗哌200mg，2ml/h；,NS组生理盐水对照。,38,腰腿痛的镇痛,（腰间盘突出）,病史,男性.66岁.腰4.5间盘突出，已住院,3个月，腰痛不能行走，坐轮椅入室,治疗,0.5%利多卡因+0.25%布比20ml+,维生素B,12,500mg+祛炎松A2.5mg,行骶管阻滞。,效果,10min疼痛缓解，30min后下地行走。,57天一次，3次后消除。,39,其它部位镇痛,肩周痛,多方治疗无效 阻滞3次即愈,网球肘,经痛点阻滞1次即愈,偏头痛,阻滞,腱鞘炎腱鞘内阻滞,足跟痛 痛点,12次即愈,药到病除消除痛苦,坚持锻炼 功能恢复,40,谢谢！,THANK YOU！,41,