儿童FAP诊疗特点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童FAP诊疗特点,内容,儿 童,FAP,定义,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,内容,儿 童,FAP,定义,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,儿童,FAP,定义,美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会（,NASPGHAN,）对慢性腹痛定义,：,腹痛发作的严重程度影响正常活动，并且反复发作持续的时间至少,3,个月。目前较倾向于使用,“,功能性腹痛（,Functional abdominal pain,，,FAP,）,”,这一术语，将其定义为排除解剖学异常，炎症或组织损伤等器质性因素的功能性疾病。,内容,儿 童,FAP,定义,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,流行病学,*,Levy RL,et al,. Pain Res Manag. 2012,17(6):413-7.,儿童,FAP,发病率在,19,之间,*,stomach,Sphincter,of Oddi,cholecyst,pancreas,duodenum,esophagus,动力改变,FAP,发生与多种因素有关,内脏神经敏感性增加,黏膜免疫和炎性反应功能改变,中枢神经系统,( CNS),和肠神神经系统,( ENS),调节功能,的,改变,内脏敏感性增高是,FAP,的标志,病生理机制,内容,儿 童,FAP,定义,诊断及鉴别诊断,流行病学及病生理机制,治 疗,诊 断,与罗马,II,标准相比,罗马,III,标准的改动部分如下：,依据腹痛相关性,FGID,严重程度及表现形式,将原有,FAP,分为,FAP,和功能性腹痛综合征（,FAPs,）,2,部分,病程从,3,个月变更为,2,个月,取消,“,腹痛必须呈连续或近乎连续,”,，因为临床经验表明儿童,FAP,更多表现为发作性或间歇性疼痛,删除罗马,II,标准中,“,疼痛不是假装的,”,， 因为疼痛是由个体叙述的主观感应,删除了,“,日常功能部分丧失,”,因为这混淆了症状和功能,诊 断,2006,年罗马,III,对,FAP,的定义为：,间断或持续发作的腹痛；,不满足其他功能性胃肠病的诊断标准；,没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。,诊断前至少,2,个月症状符合以上标准，每周至少发作一次,。,诊 断,儿童急性肠系膜淋巴结炎,Text in here,鉴别诊断,病因,好,发于冬春季节,大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发,临床表现,腹痛以右下,腹,及脐周痛常见,呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及腹肌紧张少见,腹部压痛不固定,辅助检查,腹部,B,超,：,同一区域肠系膜上有,2,个以上淋巴结，且最大切面纵径,1cm,，横径,0.5cm,，纵横径比,2,治疗,保守治疗,抗生素治疗无效,儿童慢性浅表性胃炎,Text in here,鉴别诊断,病因,幽门螺杆菌（,HP,）感染是主要致病因,素,饮食不当是小儿慢性胃炎的重要诱因,心理因素导致的胃炎在幼儿园和小学孩子中最常见,临床表现,反复发作,无规律性的腹痛,多数位于上腹部、脐周,部分患儿部位不固定,辅助检查,胃镜检查是最,主要的诊断方法,镜下表现为：,黏膜红斑、出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出,治疗,缓,解症状和改善胃黏膜炎症,治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则,内容,儿 童,FAP,定义,流行病学及病生理机制,诊断及鉴别诊断,治 疗,治 疗,生物,-,心理,-,社会治疗方法,饮食治疗,认知行为（,Cognitivebehavioral therapy,，,CBT,）,疗法或其他心理社会干预,微生态制剂,抗抑郁药物,解痉剂,药物治疗,赛庚啶,抑酸剂,促动力药,归辛颗粒,治 疗,FAP,治疗目标针对腹痛,观察社会心理因素很重要,让父母充分理解,FAP,概念，肠道过敏及脑肠轴可能的机制,对孩子和家长安慰并鼓励，告之社会心理因素，包括诱发因素的作用。,-,生物,-,心理,-,社会治疗方法,限制,食,物：,如,限制山梨糖醇或果糖的过多摄入,尽量避免乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气,等相关,因素,清淡饮食,膳食纤维,：,主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛症状,相关研究显示,FAP,患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量,相关研究,已提示纤维素可改善患儿,症,状，但最新研究显示纤维素及安慰剂在改善患儿症状上,并无差异,，因此，,纤维膳食,疗效尚存在矛盾。进一步的研究仍需继续实施,治 疗,-,饮食治疗,治 疗,-,饮食治疗,膳食纤维,：,新近研究领域提出部分水解瓜尔胶（,partially hydrolyzed guar gum,，,PHGG),，即功能性膳食纤维，主要成分为半乳甘露聚糖，可补偿对膳食纤维摄入量的日益增长之不足，其可有效改善便秘，强化肠道功能,。,相关研究已经显示,PHGG,可明显改善患儿腹痛症状,*,Romano C, et al. World J Gastroentero,2013, 19(2):235-40.,治 疗,-,饮食治疗,在结论未得出前，更多关于饮食改善,FAP,患儿症状的研究需进一步实施。我们的目标是帮助家庭及患儿解决迫切需要的问题，即,饮食,与腹痛的联系,小结,治 疗,-,认知行为疗法,CBT,疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系用于治疗功能性胃肠疾病（,Functional Gastrointestinal Disorders,，,FGIDs,）最常见的心理治疗方法。,CBT,治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力，识别触发因素和减少不适应。,具体技术,：,记录他们感情、思想和行为的日记；,采用放松和分散的策略；,使用正强化或负强化进行行为矫正；,正视无意义的假设和信念等。,治 疗,-,认知行为疗法,相关研究,采用图像引导和渐进式放松方法治疗,FAP,患儿,，结果,显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降，社会活动增加，可见能够有效的缓解腹痛症状，并且改善社会功能,长期简短,CBT,疗法对缓解患儿疼痛症状,是,一,种,可行的替代方案,治 疗,-,药物疗法,微生态制剂,胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作,用。,一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证,据来证实,微生态制剂的,效果，无法提供证据显示添加,乳酸菌对治疗儿童,RAP,的效果,总,体,而言，还需进一步研究评估,微生态制剂,的作用,Logan S, et al. Syst Rev, 2009, 21:(1) .,治 疗,-,药物疗法,抗抑郁药物,抗抑郁药物治疗,FGIDs,的价值日益受到重视,包括,：,1.,三环类抗抑郁药（,Tricyclic antidepressants,TCAs,）,2.,选择性五羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,抗抑郁药物,-TCAs,作用机理是阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和,5-HT,）再摄取，保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用；也可阻断多种递质受体，如阻滞胃肠道胆碱能受体,等,常用药物有丙咪嗪（,imipramine,）、阿米替林,(Amitriptyline),，氯丙咪嗪,(Chlorimipramine),等。其中以阿米替林最强，可引起抗胆碱样不良反应,，如口干、便秘、排尿困难等,治 疗,-,药物疗法,抗抑郁药物,-TCAs,现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究，并且发现大多数阿米替林组和安慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。,关于抑郁障碍的实验,研究,表明，抗抑郁药可能会导致巨大的，甚至危及生命的不良影响。,临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果，直到得到更多更好的证据。,治 疗,-,药物疗法,抗抑郁药物,-,SSRIs,作用机制是选择性抑制,5-HT,突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的,5-HT,浓度，促进突触间的传递功能，从而达到缓解抑郁症状的治疗效果,常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰,治 疗,-,药物疗法,治 疗,-,药物疗法,最近研究显示抗抑郁药在成人,FGIDs,患者中是有益的。,通常情况下，医生会选择抗抑郁药作为二线药物治疗儿童和青少年,FGIDs,。,但是迄今为止，抗抑郁药治疗腹痛相关的,FGIDs,的好处和危害的证据尚未得到系统的评估。,小结,解痉剂,如,薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃,肠道平滑肌痉挛而减轻,FAP,及,IBS,儿童的腹痛,。,治 疗,-,药物疗法,解痉剂,-,薄荷油,薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分为环萜，被,认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性；,相关,meta,分析薄荷油可显著改善,便秘型,IBS,患儿症,状，是治疗,IBS,患者短期内有效安全的治疗措施。,但用于,FAP,的研究至今未见报道,。,治 疗,-,药物疗法,解痉剂,-,莨菪碱,通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果；,莨菪碱偶尔用于儿童缓解短期内胃肠道疼痛症,状。但长期使用可产生抗胆碱能副作用，目前,尚没有相关药物用于儿童,FAP,的研究。但在一,项,meta,分析研究中显示莨菪碱可应用于成人,IBS,，且疗效优于安慰剂组,。,治 疗,-,药物疗法,赛庚啶,赛庚啶具有多种机制，包括抗胆碱，抗组胺，,抗,5-HT,作用以及钙通道阻滞作用。 通过刺激食欲和,预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性,呕吐综合征。,治 疗,-,药物疗法,抑酸剂,H,2,受体阻滞剂及质子泵抑制剂（,PPI,）是治疗儿,童腹痛最常见的抑酸制剂。,相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定，结,果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。,尚没有,PPI,治疗儿童,FAP,相关性文章报道,。,治 疗,-,药物疗法,促动力药,刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童,FGIDs,，尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、,胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。,治 疗,-,药物疗法,促动力药,多巴胺（,D2,）受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多,潘立酮等促进胃的蠕动，但由于其产生锥体外系反应，,嗜睡，躁动，易怒和疲劳等副作用，使得他们在儿科,FAP,的使用中受到限制。,治 疗,-,药物疗法,促动力药,红霉素是一种大环内酯类抗生素，通过直接激动,消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作,用。使用低剂量（,1-2mg/Kg,）可改善疼痛及消化不良,症状，但目前尚没有数据支持用于,FAP,的治疗,。,治 疗,-,药物疗法,归辛颗粒,归辛颗粒（,GXG,）在,临床,20,多年的,应用中发现,，,其,对防治偏头痛发作有明显疗效。,临床上将归辛颗粒联合赛庚啶用于儿童,FAP,，在长,期的随访观察中，大部分患儿服用后其腹痛症状明显得,到改善，且未见副作用的发生。,治 疗,-,药物疗法,总结,尽管广泛的药物可供选择，但是缺乏有质量、严格控制的实验，最近循证医学指出“治疗儿童,FGIDs,药物的疗效还有待于阐明”,美国医师委员会和,NASPGHAN,通过技术审查发现药物或中草药制剂在儿童慢性腹痛应用的证据有限。因此，需要进一步的实验证实干预措施的有效性,总结,除此之外，还应评估新的治疗方法。就目前而言，儿童及青少年,FAP,的有效管理需要多方面支持，并为每个患者的症状定制解决方案,至关重要的是，医生应该和患者和家属建立一种联盟，目的是让他们充分理解脑肠轴概念，建立合理的改善症状的预期方案,THE,END,T,hanks,谢谢大家！,结 语,