胆道疾病(一)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道疾病(一),1,第一节,解剖生理概要,2,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.4,0.6cm，长约3,4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约7,9cm，直径0.4,0.8cm。,肝外胆道,3,胆总管分为四段:,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,4,80%,90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,5,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,6,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8,12cm，宽3,5cm，容积40,60ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。,胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。,胆囊分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋。,胆 囊,7,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,8,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约800,1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,9,胆汁的主要生理功能：,乳化脂肪；,胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖,和内毒素形成的作用；,刺激肠蠕动；,中和胃酸等。,10,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：,1.浓缩储存胆汁,2.排出胆汁,3.分泌功能,11,第二节,特殊检查,12,超声检查,B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,13,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%,98%。,14,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,15,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。,16,经皮肝穿刺胆管造影,（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,17,内镜逆行胰胆管造影,（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。,18,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,19,核素扫描检查,静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,20,CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,21,胆道镜检查,术中胆道镜,检查适用于：,疑有胆管内结石残留；,疑有胆管内肿瘤；,疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。,22,