新生儿高胆红素的输血应用新生儿换血术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿高胆红素的输血应用新生儿换血术,前 言,新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起胆红素脑病，造成不可逆的神经系统损害。,换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效抢救手段,。,换血目的,换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血,降低血清胆红素浓度，防止核黄疸,纠正贫血、防止心力衰竭,案例1,患儿，男，早产，双胎之大,出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆红素，黄疸未处理，12月时诊断脑瘫、智力低下、营养不良，有医疗纠纷。,其双胎之小，因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。 16个月时生长发育、运动、智力等均正常。,案例2,患儿，女，5天，皮肤黄染3天入院,出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史,生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿科,我院换血2次,最后全愈出院，无医疗纠纷,换血指征,新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者,血清胆红素值超过换血标准且主要是未结合胆红素者,凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血,换血,【换血标准列线图表】,换血指征,早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重,“光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可视为光疗失败，准备换血。,凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑,换血术的意义,是降低血胆红素最快速的方法。,可以纠正贫血。,对于母子血型不合溶血病患儿，可降低血中特异性抗体滴度而缩短病程，减轻病情。,对于脓毒症患儿，可换出血中炎性介质以及内毒素等有害物质。,血液的选择,血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近,库血储存时间不要超过,3,天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症,在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温（,-80,）保存的冷冻血，解冻后即可使用,血型选择次序,Rh,溶血病抗,C,、,E,等者,1,、,Rh,型同母、,ABO,型同儿,2,、,Rh,型同母、,O,型血,3,、无抗,C,、,E,等,IgG,的任何,Rh,型，,ABO,型同儿,4,、无抗,C,、,E,等,IgG,的任何,Rh,Rh,溶血病有抗,D,者,1,、,Rh,阴性，,ABO,型同儿,2,、,Rh,阴性、,O,型血,3,、无抗,DIgG,的,Rh,阳性、,ABO,型同儿,4,、无抗,DIgG,的,Rh,阳性、,O,型血,ABO,溶血病,1、,O,型红细胞，,AB,型血浆,2,、,O,型血,3,、同型血,不明原因,1.同型血,2.O型血,换 血 步 骤,环境准备,新生儿换血室,室温维持在2426，,辐射抢救台温度设置肤温36.5,局部紫外线照射消毒。,用物准备,血液: 血库取回新鲜，,先置室内预热，使与体温相接近，特别是冬季注意血液温度,仪器： 辐射台、监护仪、输血泵、吸痰器、抢救用物（喉镜、复苏囊、气管导管等）微量血糖测定仪、,无菌物品：输血器、注射器、留置针、针头、治疗巾、手术衣、试管、推注式输液泵、废血瓶、三通管等。,药品： 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5 %NaHCO3 、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白,、生理盐水,人员准备,换血护士两名（操作一人，巡回一人）、,医生一名（观察记录者);,必须了解病史,严格掌握换血指征;,操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。,患儿准备,换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白,换血前禁食6h，或抽出胃内容物,水合氯醛镇静，使其入睡,患儿应放置辐射台上，取仰卧位；必要时用夹板、棉垫、绷带固定四肢,心电监护、血氧饱和度监测、血压监测,开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）,家长准备,医生和护士与其谈话，心理护理,告知换血的目的、方法、风险,签署换血同意书,互助献血,换 血,换血通道的连接,静脉端的连接顺序：,血液（浓缩红、血浆）输血泵静脉留置针,动脉端的连接顺序: 动脉留置针换血管三通管输血器输血泵血瓶（空输液瓶）,红细胞,血 浆,换血通道的建立,输血泵,泵,换血通道的建立,ml/h,无菌瓶,12.5u/ml,肝稀释液素,30ml/h,换 血,换血,量的估算,通常为新生儿血容量的,2,倍,新生儿血容量为,85ml/kg,，换血量为,150ml-180ml/kg,换 血,输液器必须用,50u/ml,的肝素稀释液预冲,每换,100ml,血可缓慢注射,10%,葡萄糖酸钙,1-2ml,以防低血钙,换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。,换 血,换血速度,换血换血时间一般为2-3小时。,如使用输液泵，一般,以,25ml/kg/min速度,在无菌操作下经外周动静脉,同步均匀换血,同时静脉补钙。,双倍血容量换血可换出约8590的致敏红细胞及降低循环中60的胆红素和抗体。,注意事项,严格执行三查八对制度，特别是核对血型,动、静脉同步进行换血, 强调同步,以保持内环境的稳定,换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素,、,血红蛋白,、,红细胞,、,血糖,、,血钙等。,精确记录输出、输入量及时间。,注意事项,严格无菌操作,严防空气栓塞。,保持血管通路的畅通；防止输入血液温度太低,同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，警惕低体温、酸中毒,严密观察病情变化,每30 min记录一次 T、HR、BP、SPO2 和尿量、皮肤颜色等,注意防止并发症的发生,。,并发症,酸中毒,低体温,心功能障碍,空气栓塞,低血容量性休克,可防可控,生命体征平稳，体内环境稳定才能换血，严密观察病情，及时处理，术后密切观察,术后护理,患儿送新生儿室重点护理，继续,蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白,保持呼吸道通畅，平卧位,头侧向一边，禁食24h,密切观察体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,观察有无胆红素脑病的早期症状,术后每13天检验一次血常规，血清胆红素,术后护理,警惕：,一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。,应按换血指征再次换血。,文件书写,换血知情同意书，家长签字。,专人记录换血过程的生命体征、血液量、,速度等,双人核对血液，双人签名，方可用血。,案例3,患儿，女，17小时，皮肤黄染3小时，由省内一三甲医院转入我科,母孕育史：人工流产2次，第三胎出生后9小时不明原因死亡,体查：全身可见散在青紫及瘀斑，,危急值：血红蛋白(HGB)106g/L；贫血、血小板极低、总胆红素397.76umol/L，达换血水平,案例4,患儿，女，4天，因皮肤染4天，15:00入院,父母未发现黄疸，由当地医生发现重度黄疸，转我院,体查：TCB 22.5mg/dl,全身皮肤重度黄染、四肢抽搐、尖叫、角弓反张,立即约血，查血气酸中毒、高血糖,纠酸、降糖后换血,案例4,换血时T36.8,，心率150次/分；呼吸不规则40,60次/分，BP90/52mmHg,喉鸣，肺出血，插管,转重症监护室,酸中毒、低体温、高血糖,纠酸、复温、降糖,思考：,危重复杂病人我们应该怎么办？,案例5,患儿A，男，3天，重度黄疸，需换血治疗,患儿B，女，6天，重度黄疸，需换血治疗,两台换血术同时进行,患儿B, 换血即将结束时出现反应差、血压下降，,皮肤苍白，急查血常规，Hb70g/L,思考：,患儿B病情变化可能是什么原因？,我院,换血术创新点,社会效益：,扩大了我院在省内外的影响,换血病人逐年增加。,换血人次居全国之首。,缩短了换血前准备时间，,减少了脑损伤,的可能,采用单倍剂量换血，,节约了血资源,我院,换血术创新点,首家对换血前准备时间进行环节质量控制。,换血台次在国内最多,重度高胆伴多器官功能衰竭患儿实施换血治疗并取得成功,总结,胆红素脑病易防难治，重在,防,。,国内外的发病状况,英国十年不到10例。,美国：0报告，,问责制。,我国：全国33家三甲医院参加，调查时间2009-1月至2009-12月,共报告胆红素脑病或核黄疸348例,总结,通过及时积极,光疗、换血术,等在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生，但是，换血术不能治疗已经发生的脑损伤,因此，对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的,早期识别,、,早期干预,尤为重要,健康教育,的重要性,积极防控,健康教育,强调产科的健康教育，特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、G-6PD家族史者,重视产科出院后一周内的观察,新生儿科的健康教育,谢谢大家,!,