糖尿病患者围手术期的管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者围手术期的管理,主 要 内 容,1,2,3,4,5,概 述,手术对糖尿病的影响,糖尿病对手术的影响,术前处理,术中处理,6,术后处理,一、概 述,糖尿病（,diabetes,mellitus,DM,）概念,是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）、高渗高血糖综合症。,-,内科学,第,8,版,估计我国,20,岁以上的成年人糖尿病患病率为,9.7%,，成人糖尿病患者总数达,9240,万,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，,有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等,25%,50%,的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，有,10%,15%,为糖尿病患者,急诊手术病人,23,合并高血糖,糖尿病患病率和手术率,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染,高,10,倍左右,抵抗力,减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高,2-3,倍,糖尿病,+,手术：内患外忧雪上加霜,糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素,注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航,手术和糖尿病之间相互影响,二、手术对糖尿病的影响,中小手术可以使血糖升高,1.11mmol/L,大手术可以使血糖升高,2.45,4.48mmol/L,麻醉剂可以使血糖升高,0.55,2.75mmol/L,（一）血糖的增高,一般认为,:,应激是围手术期血糖波动的主要因素,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用,（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖, 胰 岛 素,FFA,、,酮体、,乳酸,免疫功能异常,细胞损伤,/,凋亡,血管炎症,缺血,/,梗死,组织破坏,酸中毒,延长住院时间、增加死亡率,ROS,NF-,kB,细胞因子及介质,感染扩散,AGEs,选择性手术术后,3,小时酮体可上升,2,3,倍,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解增加 ，生成酮体,手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解,（二）糖尿病酮症倾向,应激,失血,麻醉,术后用药,（三）死亡率增加,可使原来处于边缘状态,的心、肾功能失代偿,（四）低血糖发生增加,肠道及中、大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整等,三、糖尿病对手术的影响,（,一）,糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（二）,糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的,2-3,倍,甚至,5-6,倍。,突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,主要影响因素有：,1.,麻醉意外增加,2.,切口不愈合或延迟愈合：,血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致,组织修复能力减弱,3.,感染（全身、局部）率高：,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；,高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,（二）,糖尿病增加手术死亡率,4.,自身并发症风险高：,微血管病变：,1,）肾脏病变肾功能不全,2,）神经病变,胃瘫、尿潴留、低体温、,心脏植物神经病变、体位性低血压等,大血管病变：,1,）心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等,2,）脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等,3,）周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,1,型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替,2,型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退,药物影响：,受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋的反应不足掩盖低血糖,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗,神经精神症状视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷,（三） 低血糖的风险增加,（四）让手术的条件更严格,一般认为，术前血糖控制在,7.8,10.0mmol/L,，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术,血糖过高，易于诱发酮症酸中毒,血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖,四、术前处理,（一）一般原则,需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同,了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施,重视术前评估 降低手术风险,全面评价糖代谢水平,未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的,18,倍,，是已确诊糖尿病患者的,3,倍,。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。,充分评估糖尿病患者手术风险,对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性,：,确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）,简单性,：,有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）,敏感性：,低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）,围手术期危险评估,空腹血糖：,术前,FBG13.9mmol/L,增加并发症和死亡率,年龄：,老年,(65,岁,),病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大,冠心病：,50,术后死亡为心血管疾病所致,病程：,病程,5,年,，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多,手术时间：,90min,全麻醉,（二）手术类别,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.5,1,小时,完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,中、大型手术,（,如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1,小时以上,，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、,尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析,、心电图等,中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底检查、胸片、彩超等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知,手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查等,（四）血糖控制,控制血糖的目的：,不影响脂肪、蛋白质代谢，,有利于伤口愈合,不影响白细胞吞噬能力，,减少感染发生率,控制在肾糖阈内，,减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时,不引起低血糖,术前糖尿病降糖方案,择期手术,急诊手术,老年病人的手术,眼科手术,择期手术,应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病,术前空腹血糖水平应控制在,7.8mmol/L,以下，餐后血糖控制在,10mmol/L,以下,-,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,择期手术,-,原口服降糖药不需变更者,对象,：,1.2,型糖尿病患者,2.,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症,3.,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好,4.,手术类别为小手术,处理：,1.,术前,3,天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）,，,改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等,2.,术前当晚及手术当天应停用口服降糖药,3.,术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量,择期手术,-,胰岛素应用,对象：,1,型糖尿病,2,型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,对于口服降糖药血糖控制不佳的,2,型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗,需禁食者,手术类别为中、大型手术,椎管内麻醉或全麻者,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,胰岛素应用的重要性,解决,胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）,维持,碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化,防止糖尿病急性并发症,保证能量需要,利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染,胰岛素应用的方法,术前,3,天,原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素,原用胰岛素者继续胰岛素治疗,手术当日将餐前胰岛素用量减少,1/3,1/2,禁食期间停止应用餐前胰岛素,胰岛素应用具体方法,一日四次：三短一长,胰岛素泵治疗,一日两次：预混,根据血糖调整胰岛素剂量,急诊手术,检测血糖和酮体水平,胰岛素替代治疗,随机血糖,13.9,mmol,/L,，可予生理盐水,+,小剂量胰岛素（,0.1,0.15 U/kg/h,）持续静滴，密切监测血糖水平（,1,次,/h,），保持血糖以每小时,4,6,mmol,/L,的速度平稳下降至,11.1,mmol,/L,，病情稳定即可手术,合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖,13.9,mmol,/L,、酮体消失、渗透压和,PH,值恢复正常后方可手术,围术期血糖控制在,8,10mmol/L,较安全,老年病人的手术,加强血糖控制和监测,术前检查和血糖调控同前,空腹血糖,4.5,mmol,/L,，以防低血糖,眼科手术,血糖控制在更接近正常的水平，即,5.8-6.7,mmol,/L,五、术中处理,麻醉的选择,硬膜外麻醉优于全麻,全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮,气体麻醉一般推荐使用,麻醉前停用,受体阻滞剂,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的,2,型糖尿病患者，在接受小手术时,术中不需要使用胰岛素,不加葡萄糖也不用降糖药,术后监测血糖,术中血糖控制（一）,术中血糖控制（二）,需要用胰岛素者,小型,手术：当日术前短效胰岛素,1/3,2/3,剂量,(,皮下注射,),中、大型,手术：,1.,建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：,2.,胰岛素的应用：,术中,血糖控制目标：,5.0,11.0mmol/L,术中血糖监测每,1,小时,1,次,，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等,每半小时一次,术中胰岛素使用方法（一,),可采用双通道方法,一通道给予生理盐水,+,短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入,另一通道可输注,5%,葡萄糖液,100,125ml/h,葡萄糖,-,胰岛素,-,钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,术中胰岛素使用方法,(,二）,生理盐水加胰岛素,适应症：血糖较高的急诊手术病人,使用时间：尽量在术前进行，使血糖,13.9mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BG13.9mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG4mmol/L,，停用胰岛素,进食（包括鼻饲）： “三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵,术后胰岛素使用方法,-,胰岛素泵,更稳、更快、更有效地控制血糖,使用灵活方便、更安全,使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵,术前基础量、术中基础量,70100%,、术后进餐加餐前量,循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用,术后胰岛素使用方法,-,基础胰岛素,“三短一中或一长”胰岛素,-,禁食时可选用长效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛素（如诺和灵,N,）给予基础量；进餐（包括鼻饲）时加用餐时胰岛素（如诺和锐或优泌乐）,术后处理,中、大型手术,5,防止感染,加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素,6,预防血管栓塞,早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物,等,糖尿病术后并发症的防治,(1),预防心血管并发症：,1.,1/3,糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差,2.,术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否,有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无,3.,术前给予冠脉扩张药物,4.,术后入,ICU,进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,(2),预防感染：,原因：,1.,术后感染率高达,7-11,2.,程度重，难以控制,3.,易感菌多为葡萄球菌和,/,或格兰氏阴性杆菌,4.,常合并厌氧菌感染,方法：,1.,缩短备皮与手术间期,2.,尽量不用导尿管,3.,术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,4.,术,前,1,天,可开始预防性给予足量广谱抗生素,5.,发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑,6.,抗炎应足量、时间够长,糖尿病术后并发症的防治,(3),伤口愈合障碍：,原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等,方法：,加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢,适当延长拆线时间,低血糖：,血糖控制不应强求正常,密切监测血糖,及时发现低血糖症状,适量补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,(4),酮症酸中毒或高渗高血糖综合症：,原因：,1.,术前血糖控制差,2.,术前未发现糖尿病而贸然手术,3.,给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素,4.,围手术期补充葡萄糖过量,5.,手术应激未及时增加胰岛素用量,方法：,术前血糖尽量控制在,13.9mmol/L,手术复杂、时间长应选择,GIK,方案,及时监测酮体和渗透压,很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做一个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！,因为懂得，所以慈悲,谢谢！,