消化系统超声诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统超声诊断学,肝 脏,超声是目前首选的肝、胆、脾、胰的影像学检查方法。,肝脏是机体最大的实质性器官，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。,肝脏的超声解剖,一、肝脏的分叶,肝脏可分为左、右半肝，左、右半肝又分为左内叶、左外叶、右前叶、右后叶及尾状叶,5,叶。,肝脏,左半肝 尾状叶 右半肝,左内叶 左外叶 左段 右段 右前叶 右后叶,上段 下段 上段 下段 上段 下段,Couinaud,（,1954,年提出）肝脏分段示意图,1,段：肝尾叶,2,段：左外叶上段,3,段：左外叶下段,4,段：左内叶,5,段：右前叶下段,6,段：右后叶下段,7,段：右后叶上段,8,段：右前叶上段,通过研究发现，肝内有些平面缺少管道分布，是肝内分叶的自然界线，称为肝裂。分为三个主裂：正中裂、左叶间裂、右叶间裂。二个段间裂：右段间裂、左段间裂。一个背裂。,1,、肝中裂,:,将肝分为左、右半肝，其内有肝中,V,走行。,2,、左叶间裂,:,将左半肝分为左内叶、左外叶，其内有门,V,左干矢状部走行。,3,、右叶间裂,:,将右半肝分为右前叶、右后叶，相当于右肝,V,走行处。,4,、背裂,:,位于尾状叶前方，肝,V,的下腔,V,入口处，可将尾状叶与其他叶分开。,5,、右段间裂,:,肝右,V,中点与门,V,右后上支和右后下支中间的连线，分右后叶为上、下二段。,6,、左段间裂,:,肝左,V,段间支、肝左,V,和门,V,左支矢状部中点，分左外叶为上、下二段。,二、肝脏基本矢状切面图,肝基本纵断图,1,、肝,右肾矢状切面图,沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系，简称肝,肾矢状切面图。,在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形，肝包膜平薄光滑，肝实质内呈均匀中低水平的点状回声，切面可见肝内血管回声，肾脏矢状切面呈椭园形，中心部分为肾窦区高回声，肾周围实质（肾皮质）呈低回声。正常时，肝实质回声,肾皮质。,肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般为结肠肝曲，如切面更向外移，则肾脏可不显示，肝脏下方仅见来自结肠的气体回声。,2,、肝,胆囊矢状切面图,沿右锁骨中线或右腹直肌外缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此切面可见胆囊，胆囊呈无回声梨形结构，在两个矢状切面上，我们应注意膈下间隙和肝肾隐窝，膈下间隙即膈与肝包膜之间存在的潜在的腹膜间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙，而肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，是平卧时腹腔内的最低点。少量腹水时常显示此间隙增宽，所以外伤、宫外孕患者及怀疑少量腹腔积液的患者应常规扫查肝肾隐窝和子宫直肠凹、膀胱直肠陷凹等以免漏诊。,肝肾隐窝少量积液,3,、经下腔,V,矢状切面图,在右正中旁,2cm,处矢状切，显示下腔,V,、肝、肾、胰头等结构。,此断面的最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔,V,，肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦、深部与胰头相邻或相近。,4,、经腹主,A,矢状切面图,在腹正中线或左正中旁,1cm,处矢状切面，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面显示腹主,A,的粗管状结构，显示左肝外侧叶的矢状断面。,5,、除以上,4,个基本矢状切面外，如探头继续左移，可显示左肝和胃体部，此断面上左肝特别薄，呈边缘很锐的三角形，由于个体差异，此断面上也可能看不见肝左叶，胃体部的表现为大量气体反射或流动的胃内容物。,三、肝脏基本横断面,1,、高位肝脏横断面,此断面以放射状排列的肝静脉为特征，肝左、肝中、肝右静脉向下腔,V,集中汇流，此断面显示肝脏左、右叶高位断面。,2,、经第一肝门横断图,此断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征，由于门脉的右支与左支位置不一致，通常在一个切面图上不能同时显示，需多方位、不同水平切面。此断面显示肝左外叶上下段、尾状叶、门,V,。,3,、经胰腺水平近肾门部横断图,此断面肝脏明显减小，可见胆囊显示，胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管的腹侧。,成人：肾皮质,肝实质回声,胰腺,此断面可显示双肾。,4,、低位肝脏横断面,右肝断面减小，腹腔内显示较多的肠管气体回声。,四、右肋缘下斜断面,1,、右肋缘下斜断图,I,（第一肝门）,本图声束指向肝门，重点显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右支呈一粗管状结构，门脉右支向右上斜行，分为右前叶门,V,，右后叶门,V,。门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形结构，左支的主要分支有：左内叶门,V,、左外叶下段门,V,、左外叶上段门,V,。,2,、右肋缘下斜断图,（第二肝门）,肋缘下探头位向头端（横膈方向）倾斜，显示肝,V,汇入下腔,V,处，就是第二肝门。在一个断面图上不易同时显示肝,V,的左、中、右三支，而在一个断面上一般能同时显示,2,支、肝,V,的管壁薄而光滑，呈放射状向下腔,V,集中，管腔内一般为无回声。,五、右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,用以检查肝门区及观察门脉和肝外胆管，用于补充上腹部断面扫查的不足，以获得比较全面的图像。,肝内血管,一、肝,V,管壁回声低而且菲薄，好象看起来没有管壁似的，有时仅以肝实质作为肝,V,的管壁。,肝,V,：肝左,V,、肝中,V,、肝右,V,三支。,肝左,V,头端：位于左叶间裂中，引流左外叶,V,血。,肝左,V,远端和末捎部分：走行于左肝外上段和外下段的段间裂。,肝中,V,：走行于肝中裂，引流左内叶及部分右前叶,V,血，是右前叶和左内叶的分界标志。,肝右,V,：最大，头端走行于右叶间裂中，是右肝前、后叶的分界标志，引流右后叶和部分右前叶,V,血。,二、门,V,门,V,：由肠系膜上,V,和脾,V,汇合成，门,V,管壁较厚、回声高、管径大小不受呼吸影响，门,V,主干长,4,5cm,。,从第一肝门开始，门,V,主干进入肝内分为左、右分支。,左支：左支横段，左支矢状段（左外上段支、左外下段支、方叶支、尾状叶支），角部、囊部。,右支：前叶支（前上段支、前下段支）,后叶支（后上段支、后下段支）,门,V,的声像图表现较复杂，在不同的断面上有不同的表现。,三、肝,A,肝,A,在肝内与门,V,，肝内胆管伴行，由于肝,A,的分支细，所以常规超声检查难以显示。,四、胆管系统,在肝内各级胆管与门,V,伴行。,肝脏扫查方法和正常声像图,应禁食,一、操作手法,1,、体位,（,1,）平卧位：最常用，适用于显示肝左、右叶大部分，但对肝右后叶、右后上段、右膈顶区显示不满意。,（,2,）左侧卧位：是必要的补充体位，可用以观察右叶最外区、后区、右肝一肾区、右膈顶部、右肝,V,长支等，可显示平卧位时被肋骨所覆盖的肝脏浅部。,（,3,）右侧卧位：主要用于显示肝左外叶，尤其在有气体干扰时。,（,4,）坐位或半卧位：对显示肝左、右膈顶部小病灶以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部位有较大帮助。,2,、探头部位,右肋下、剑突下、左肋下、右肋间,（,1,）右肋下：主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、二肝门。,（,2,）剑突下：左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。,（,3,）左肋下：左外上段、左外下段、左叶的外侧角、左下角。,（,4,）右肋间：肝右前、右后叶各段及膈顶区。,3,、声束扫查切面,分纵切、横切、斜切。,（,1,）纵切：各种探头部位均可作纵切。凸阵或扇扫探头可作肋间纵切，但线阵探头作肋间纵切不满意，因图像常被肋骨所遮盖形成多处暗条。,（,2,）横切：各种探头部位均可作横切，用线阵探头作肋间横切时亦受肋骨影影响声像图显示不满意，而凸阵、扇扫探头不受限制。,（,3,）斜切：有肋间斜切、肋下斜切。,右肋下,纵切,横切,斜 切,4,、系统性扫查,指探头沿皮肤表面作规律性顺序滑移，或其与皮肤接触，面不变，而探头侧动角度改变，这样系统性扫查可在一个有限空间内观察到许多连续的顺序切面，避免漏诊。,（,1,）连续顺序纵行或横行扫切：肋下、剑突下区。,（,2,）连续顺序侧角扫切：适用于肋间、肋下、剑突下区。,（,3,）声束交叉定位：在,2,个不同的声束切面（特别是,2,个接近垂直的声束切面，即交叉,90,角）可显示肝内病变，避免误诊。,5,、声路“死角”，易漏区、复杂区,（,1,）声路“死角”：通常肝脏被肺或骨髂所掩盖的区域，包括：,肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区,（,2,）易漏区：指检查中易疏忽遗漏的部位，包括右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等。,（,3,）复杂区：主要指第一肝门区，第二肝门区。,6,、辅助显示,指为了获得清晰而比较全面的图像，可使用一些辅助显示方法。,（,1,）改变体位：使肝脏移位，使原在“死角”内的病灶得以显示。,（,2,）呼吸动作：使肝脏与肋骨、肋间产生相对运动，使原在“死角”的病灶得以显示，包括：,呼气后屏气：便于显示膈顶区的病灶。,吸气后屏气：使肝脏下移，增加显示范围，适用于为肋骨影遮盖的肝表面，另可使肝脏在肋缘下面积增加，便于声束的肋下斜切切面，可用最大倾角向头端扫查。,（,3,）侧角扫查：肋间作侧角扫查，减少漏诊。,二、纵切扫查（纵扫）,肝脏矢状切扫查由内及外可得腹主,A,、下腔,V,矢状切面图，肝,胆囊矢状切面图，肝,肾矢状切面图等。,纵扫的缺点：消瘦患者易受肋骨影影响使图像显示欠完整。,三、右肋间扫查,检查肝脏必须作右肋间扫查。,患者取左侧卧位，探头置于第,79,肋间，由上至下，由前胸壁至侧胸壁，依次侧角扫查。,可用于显示右肋缘下扫查时的盲区。,四、右肋缘下扫查,能显示为右肺下部所遮盖的肝脏部分。,由右下向左上逐步滑行扫查，配合腹式深呼吸，使肝脏下移以便更好地显示图像。,五、剑突下斜一横断扫查,适用于检查肝左叶。取仰卧位，如上消化道积气过多，肝萎缩或肥胖者可取半坐位。,六、正常肝脏声像图,正常的肝脏包膜光滑整齐，轮廓清晰，形态、大小正常，肝脏下缘、外缘呈锐角。肝内光点均匀，肝实质呈均匀弥漫性点状中等回声。也可说是细小密集中等回声光点，分布均匀，肝内管道显示清晰。,正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄，其大小、形态因体型、身长及胖瘦而异。,肾皮质,正常肝实质胰腺实质,膈肌,肝上界下移,肝脏常见疾病,一、肝内占位性病变,1,、原发性肝,Ca,2,、转移性肝,Ca,3,、肝血管瘤,4,、肝囊肿、多囊肝,5,、肝脓肿,6,、肝包虫病,二、肝弥漫性病变,1,、脂肪肝,:,弥漫性脂肪肝,非均匀性脂肪肝,酒精性肝病,2,、肝硬化、门脉高压,3,、淤血肝,4,、肝血吸虫病,5,、华支睾吸虫病,6,、布加氏综合征,肝内占位性病变,原发性肝,Ca,B,超是肝,Ca,普查的首选的常规的筛选方法，它的诊断准确率很高，所以对原发性肝,Ca,的早期发现、早期诊断和治疗具有重要意义,。,一、检查方法,1,、一般测量和观察,按常规测量其大小，并注意观察肝脏的外形是否正常，包膜是否光整，其内部回声是否均匀，管道是否清晰，有无变形或移位等，是否有肝硬化、脂肪肝等病变。,2,、顺序扫查,检查肝脏时我们必须按照程序，各个切面和各个方向均需扫查，即需要多方位全面地扫查，以防漏诊和误诊。,3,、分区交叉扫查,应尽量侧动探头，可减少遗漏，检出小的病灶，采用声束交叉定位，既能检出小的病灶，又能防止误诊。,二、注意事项,在超声检查肝,Ca,时，应注意盲区及易漏区，常采用变换体位和改变呼吸状态以提高声像图的质量。,1,、变动体位,可使浅部为肋骨，肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出。,2,、呼吸,深吸气后摒气有助于显示肝脏下角和下部肿瘤，有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。,总之，在超声检查时，注意各种扫查方法及注意事项，认真仔细地，方可减少和防止漏诊和误诊。,三、超声表现,（一）肝,Ca,声像图,1,、普遍表现,肝内局限性异常回声区，边界清晰或不清晰，轮廓不规则，病变大者肝脏可增大，局部膨隆，边缘角变钝，肝内管道受压移位。,（,1,）包膜,Ca,结节可有完整包膜，不完整包膜或无包膜或包膜不清晰，也就是说肝,Ca,可边界清晰，也可不清晰。,（,2,）内部回声,可为多样性且复杂。,可为低回声、高回声、等回声、混合型。但低回声区中也可有高回声区，高回声区中也可有低回声区，混合型中可包括强弱回声不等的结节，液化区及声晕征等征像。,（,3,）周围暗环,少数肝,Ca,周围可有窄暗环，这是肿瘤结节推开其周围的小血管而形成的周围血管围绕征。,（,4,）后方回声,肝,Ca,常伴侧后声影。,巨块型原发性肝,Ca,高回声，边界清晰，瘤中瘤表现，余肝回声不均匀，肝包膜不光整,巨块型原发性肝,Ca,，内部出血坏死，回声不均匀（混合型）,巨块型肝,Ca,等回声肝,Ca,肝硬化后肝,Ca,2,、肝,Ca,声像图的,5,大特点,（,1,）膨胀性生长,多数肝,Ca,呈膨胀性生长，少数肝,Ca,呈浸润性生长，这样肝,Ca,的外形多呈园形或椭园形，如呈浸润性生长，则肝,Ca,的外形多不规则。,（,2,）多形性,因肝,Ca,图像可有高回声、低回声及混合型，所以在同一个肝内可出现不同强度、不同形态特征的图像。,（,3,）多变性,随着肝,Ca,的生长发展，前后,B,超对比其图像具有多变性，如小的低回声结节可变成,等回声结节,高回声结节，而强回声光团因液化坏死其内部可出现液性暗区而变成混合性块影等等。,（,4,）生长迅速,原发生肝,Ca,生长迅速，发展很快，同一患者短期内前后检查对照，肝,Ca,结节可迅速长大。,（,5,）常合并肝硬化,原发性肝,Ca,大多合并有不同程度的肝硬化，我们知道，在我国，肝,Ca,与乙肝、丙肝等密切相关，很多乙肝、丙肝病人可转变为肝硬化、肝,Ca,。,肝硬化的超声表现为肝实质的光点不均匀，粗乱、肝,V,变细、扭曲、门,V,增宽及脾肿大等。,3,、肝内间接征像,（,1,）管道压迫征像,肝,Ca,较大时，可压迫肝,V,、门,V,、下腔,V,等，使其移位、变细，甚至“中断”而环绕在肿瘤周围。,另外，压迫肝门部或侵犯胆管内可引起肝内胆管扩张。,（,2,）脏器挤压征像,肿瘤压迫胆囊使其移位，变小甚至“消失”；位于右叶脏面的巨大肝,Ca,压迫右肾，使其下移至盆腔；肝脏膈顶部的肿瘤压迫膈肌使膈肌抬高；左叶肿瘤可推移脾脏向上方移位，以至“消失”。,肝,Ca,压迫右肝静脉，右肝静脉被推向上，显示不清,肝右叶高回声,Ca,，内部回声不均匀，门静脉受压,肝右叶强回声,Ca,，门脉左支扩张，内见强光团（,Ca,栓）,肝,Ca,压迫肝内胆管,巨块型肝,Ca,压迫右肾,4,、肝,Ca,的扩散、转移,（,1,）肝内转移征像,卫星灶：在主瘤旁或较远的肝组织内，呈多个低回声不均质光团，直径,2cm,，呈园形，可有或无晕圈，球体感强，后方回声稍增高。,Ca,栓：原发性肝,Ca,易发生,Ca,栓，,Ca,栓可出现在门,V,、肝,V,或胆道内，,B,超对显示,Ca,栓很敏感。,如图示：在无回声的管腔内，出现实性稍强回声光团，其后方无声影。,a,、门,V Ca,栓,常出现在主瘤附近的门,V,，表现为门,V,内径明显增宽，最宽可达,3cm,，管壁可清晰或不清晰，腔内充满由中低回声密集光点组成的不均质光团。门脉,Ca,栓可造成肝,Ca,肝内转移。,b,、肝,V,及下腔,V Ca,栓,检出率较门,V,少，常在肝,V,主干内发现，肝,V ca,栓下腔,V,右房、右室肺转移。,c,、胆道,Ca,栓,肝内外胆管内充满实质样回声，并引起肝内胆管扩张，多伴有黄疸、疼痛明显。,巨块型原发性肝,Ca,低回声伴声晕，内部回声不均匀，周边见,2,个卫星灶,门静脉,Ca,栓,下腔静脉,Ca,栓,肝内外胆管,Ca,栓合并门静脉,Ca,栓,（,2,）肝外转移征像,侵入邻近脏器：肝,Ca,胆囊、胰腺、胃、十二指肠、结肠、右肾等。,肝门及胰腺周围淋巴结肿大：在肝门及胰腺周围出现大小不等的低回声光团，呈园形或类园形，部分可融合成团，呈不规则形，严重者压迫肝门引起肝内胆管扩张。,腹腔：腹腔可能探及低回声光团，直径,3,5cm,，有包膜，边界清，内分布不均匀，多位于腹壁下，可活动，可合并腹水。,胰腺周围淋巴结肿大（肝外转移征象）,原发性肝癌合并腹水（肝外转移）,（二）小肝,Ca,的声像图特征：,3cm,者,1,、低回声结节：多见，小肝,Ca,多为低回声结节，,90%,。,圆形或椭圆形结节，外形圆整。,具细薄、光滑包膜，厚度约左右。,侧壁回声失落，即两侧包膜不能显示。,后壁回声轻微增强。,内部为细小低回声，分布均匀。,后方回声轻度增强。,有侧后声影。,小肝癌（低回声型），周围见低回声晕圈,2,、高回声结节：少见，,10%,。,为园形、椭园形或略不规则形。,无明显可分辩的包膜。,周围有无回声窄暗环，完全性或不完全性围绕。,内部回声分布不均，常有增粗光点。,病检示在纤维化及脂肪变性的肝,C,恶变发展形成。,小肝癌（高回声型），边界清晰，周围见低回声声晕，内部回声不均匀，肿块球体感明显,3,、分隔结节：少见 ，,1mm,。,圆形或椭圆形。,内部以弱回声为基础。,具有多条线状纤维带，从包膜向内伸入，将低回声结节分成数个大小不一的小区。,此型在病理上相当于,Ca,肿中结缔组织增生类型。,4,、等回声结节。,回声强度与周围正常肝组织几乎一样，几乎不能分清，等回声结节是低回声结节向高回声结节转变的中间过渡型。,此型结节多伴有晕圈，故易识别，如其回声较均匀且无晕围，则易漏诊。,晕圈：肝,Ca,有明显的假包膜形成时，边界往往较清晰而规则，周围见,2,5mm,的低回声圈，即晕圈。,等回声肝,Ca,（三）弥漫性肝,Ca,可在肝的一叶、数叶或全肝发生。,声像图表现：,1,、肝脏明显肿大。,2,、具有肝硬化的图形。,3,、肝内密布强弱回声不等的结节，分布不均匀。,4,、易见门,V,或肝,V,内,Ca,栓。,5,、常伴,AFP,极度。,弥漫性肝,Ca,四、鉴别诊断,1,、肝血管瘤,低回声的肝血管瘤与低回声肝,Ca,的鉴别，高回声肝血管瘤与高回声型肝,Ca,的鉴别。,血管瘤的特点为：边缘清晰、突出、厚壁（,2mm,），内部细小暗区，内部管道管壁及血管穿透肿瘤，即边缘裂开征及血管进入，血管穿通征等特征同肝,Ca,相鉴别。,另结合其他影像学检查等加以确诊。,必要时可在实时超声引导下肝穿活检以明确诊断。,2,、肝脓肿,壁厚，内部组织未完全液化的脓肿应与肝,Ca,中心液化坏死的相鉴别。,典型肝脓肿时，壁厚，内膜粗糙呈“虫咬状”。,结合临床症状及体征。,B,超动态观察，前后对比图像的变化。,必要时行超声引导下穿刺活检。,3,、转移性肝,Ca,常为多发性、多为低回声不均质光团，可有晕圈，余肝部分肝脏多回声尚均匀，多无肝硬化表现，如病人有其他原发肿瘤史则更有助于诊断，另有些特殊声像图特征可提示为转移性的，如“牛眼征”等。,4,、胆囊,Ca,胆囊,Ca,的发病近年来有逐渐增多趋势，但早期发现仍比较困难，其中一部分病人因肝内转移而就诊时，易误诊为原发性肝,Ca,。这时如果发现肝右叶,Ca,肿而无肝硬化表现时，应仔细观察胆囊情况。这时胆囊可因受压而变小，部分胆囊壁可不规则增厚而与右叶,Ca,肿相连，甚至胆囊,Ca,实变时，可与右叶,Ca,肿融合成一团块，分界不清，胆囊可能隐约可见，多伴有结石，有助于鉴别诊断。,5,、肝母细胞瘤,多见于婴幼儿，肿瘤常较大，可达,5.517cm,显示肝内巨大团块，多强弱不均，并有液化和包膜，多位于右叶，应结合临床。,6,、术后疤痕,肝肿瘤切除后，手术区多有渗出、出血、纤维化及机化等一系列改变，声像图可呈不均质强回声光团、混合性光团，边界多不规则、模糊，后方均有不同程度的衰减和缺乏立体感，可资鉴别。,转移性肝肿瘤,肝脏是恶性肿瘤最常见的转移部位，全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移到肝脏。,一、声像图表现,1,、形态：转移性肝肿瘤在声像图上表现各异，形态、大小不一，可呈园形、椭园形或不规则形，病灶可弥漫性分布或相互融合成团。,2,、边界：多清晰而光整，可呈不规则,形。,3,、内部回声：多样。,高回声型,其回声可比高回声型血管瘤更高，内部分布不均匀，边界多不规则，其周边常有细薄的暗环，后方回声可轻度衰减。特征性的肝肿瘤可呈现“牛眼征”，即肿瘤内部呈高回声区，周围有一宽为,0.51cm,的弱回声环，暗区内缘和外缘均分界清晰，呈“牛眼状”，偶尔中央可伴少许或无回声小区，此征像被认为是转移性肝肿瘤的典型特征，常出现于多发性小结节形转移性肝肿瘤中。,此型多见于肺、胃、卵巢,Ca,的转移。,转移性肝,Ca,牛眼征,低回声型,肿瘤往往较小，内部呈低回声，分布不均，边界尚清晰，但多有晕圈，常见于乳腺、胃、食管、肠道等腺,Ca,型的转移。,无回声型,在肝内出现无回声区，边界清晰，但没有象肝囊肿那样的有回声较高而纤薄的囊壁，除非内部为囊性液体一般后方无或轻度增高，此类转移多见于具有分泌功能的,Ca,及肉瘤，如卵巢囊腺,Ca,、胃肠道平滑肌肉瘤等。,混合回声型,呈环状高回声，中央为无回声型，亦可高低不均，呈条状分隔状，常见于较大的肝转移性肿瘤，多来源于卵巢、胃肠道癌肿。,多发性转移性肝,Ca,4,、后方回声：在声阻抗较大的转移灶中，可引起后方回声轻度衰减，如有较大囊肿性无回声区，则可引起后方回声增强。,5,、肝内管道结构：肿瘤较大常起门,V,、肝,V,、下腔,V,受压、推移及显示不清，但较少出现血管内,Ca,栓现象。,6,、远处：可在肝门、胰腺、腹主,A,周围有多个淋巴结肿大，多呈低回声形，并可融合。,7,、原发部位：如原发灶在肾、胰、膀胱、附件等处，则能发现异常回声的肿块，对支持肝内转移有肯定作用。,三、鉴别诊断,1,、原发性肝,Ca,以单发为主，常伴不同程度的肝硬化。如为多发性的，并且无肝硬化时，较难与转移性肝肿瘤尤其较小的低回声型转移肿瘤相鉴别。,另胆囊,Ca,晚期时常侵犯肝右叶形成癌肿，容易误诊为原发性肝,Ca,，应提高警惕。,转移性肝癌肝内管道受压、推移，显示不清,2,、肝血管瘤,肝内多发性血管瘤多以单一型回声出现，即其回声表现基本一致，也有少数可表现为多回声型，即肝内出现多种回声的肝血管瘤，并且其余肝实质多正常，易误诊为转移性肝肿瘤，但这些病灶周边多无明显的暗环，而有较厚的强光带，内分布均匀，可显示小点状的小液性暗环，大者可按压后变形，及有血管穿通征等有助于诊断。,3,、肝囊肿,肝囊肿与无回声型转移性肝肿瘤相似，肝囊肿的囊壁薄而回声较高，且后方后壁回声明显增强。,无回声型肝肿瘤如为囊液者则囊壁可不规则，甚至可有乳头状突起。,4,、肝脓肿,多发性肝脓肿：易误为转移性肝肿瘤，此类回声多为单一低回声型，边界常模糊，无晕圈，后方回声可增高，同时结合临床病史及其他检查，必要时行超声引导下穿刺活检以确诊。,总之，在超声检查中，如发现肝内出现多个有晕圈的高回声光团，中央液化的环状增高光团，散在分布,0.52cm,低回声光团或多回声型的光团，应考虑转移性肝肿瘤的可能，应尽量寻找原发灶，以明确诊断，必要时，需结合临床检查及其他的影像学检查，以提高诊断准确率。,肝 血 管 瘤,肝血管瘤是肝脏良性肿瘤中最常见的，一般无明显症状，多在体检,B,超时偶然发现。尤其是小血管瘤，在,B,超检查时还易漏诊。,一、超声扫查的注意事项,1,、应特别注意在邻近肝脏表面及底面的包膜下区，肝血管瘤易发生在包膜附近。,2,、应注意肝脏下角及侧角区，此处可为肝血管瘤的易发区。,3,、多注意肝,V,及分支周围区，这些地方也为好发部位。,4,、右叶就左叶多发，应仔细扫查，以防漏诊。,二、声像图一般表现,1,、肝内出现边界十分清晰的占位性病变。,2,、外形为园形、椭园形或不规则形，如分叶状。,3,、常具边缘裂开征或血管进入，血管穿通征。,4,、周围肝组织多正常。,示血管瘤血管穿通征,三、小型血管瘤（,2cm,者可显示边缘裂开征。,肝血管瘤,肝血管瘤,多发性肝血管瘤,2,、低回声,少见，常可见血管进入或血管穿通征。,3,、等回声,少见，边界清晰，内部回声同周围肝组织相等，分布均匀。,四、中大型血管瘤的声像图特征：,10cm,1,、高回声型：少见，与小血管瘤相比，其内小暗区更多，易见到血管进入及穿通征。,2,、低回声型：多见，内部管道清晰。,3,、混合型：多见，为高、低回声型的组合，内呈粗网络状或蜂窝状结构，分布不均，强弱不等。,4,、加压后变形，去压后呈弹性回复。,5,、生长速度缓慢。,肝血管瘤（低回声）,肝血管瘤（高回声）,中大型血管瘤（高回声型），见血管进入及穿通征,肝血管瘤（混合型）,五、鉴别诊断,1,、小肝,Ca,多为低回声，而小血管瘤常见厚壁，边缘裂开征及血管进入等。,2,、原发性肝,Ca,回声不均匀，无加压后变形，生长迅速，可伴门,V,或肝,V,内,Ca,栓等。,3,、肝包虫病,无血管进入征。,4,、肝血管肉瘤,为肝血管瘤的恶变，应结合临床表现，肿瘤生长迅速。,肝 囊 肿,肝囊肿较小者一般无任何症状，如囊肿逐渐长大或较大，则可有上腹饱胀，不适感。可出现上腹部包块，腹痛或黄疸。如有囊肿破裂、出血、感染时可出现相应的症状体征。,一、声像图表现,1,、肝内见液性暗区，边界清晰，轮廓规则，多为圆形、椭圆形，多房性囊肿，可为不规则形。,2,、多发性者可见肝内散在多个液性暗区，特点同上，其余肝组织回声正常。,3,、包膜薄而清晰，壁薄,3cm,，边缘不清，腔内透声极差，断面呈现蜂窝状，有多个高低不平血栓回声，或充满絮状斑片，称为门脉血栓海绵样变性。,腹、胸壁或脐周浅,V,曲张。,其他异位,V,曲张：包括膈下,V,曲张，胆囊,V,曲张，网膜,V,曲张等。,门脉高压侧支循环开放：胃底部蜂窝状的无回声管腔,门脉高压侧支循环开放：胃底静脉内五彩斑斓的血流信号,肝硬化门脉高压：肝脏明显缩小，脐静脉重开，大量腹水,肝硬化门脉高压：示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面,淤 血 肝,超声检查：,1,、肝脏增大、变厚、边缘钝圆。,2,、三支肝,V,扩张，直径达，明显增粗，透声性增强。,3,、肝脏回声均匀，透声性增强。,4,、下腔,V,明显增粗，内径达。,5,、结合临床及心脏超声检查。,肝血吸虫病,一、超声检查,1,、急性期,（,1,）肝脏形态基本正常，肝脏轻度肿大，以左叶明显，脾可正常或轻度肿大。,（,2,）肝轮廓清晰，包膜光滑，肝区光点密集，回声增强，分布不均匀，有纤细网状强回声。,2,、慢性期及晚期,（,1,）肝脏缩小，左叶可能增大，表面高低不平呈结节状。,（,2,）肝实质有两种表现。,肝内呈密集的强光点或强光团，分布不均匀，或有纤维条索，树枝状或网络样回声，肝脏大小可正常，脾稍大，应结合临床病史考虑。,肝内呈强回声纤维条索状或网格样，其间有小的透声区，回声强弱不均匀，或呈“地图样”或“破絮样”，肝包膜高低不平，肝内管道模糊不清，门,V,主干增粗，肝影缩小，脾中度肿大，为血吸虫性肝硬化。,（,3,）晚期血吸虫性肝硬化，肝区回声同上，门,V,主干明显扩张。胆囊壁呈双影，脾大、腹水等。,（,4,）脾增大多显著，可为巨脾。,血吸虫病性肝硬化：肝左叶增大，肝表面不光整，肝内回声增粗，增厚，内见纵横交错的强回声，将肝脏分为大小不等的小暗区，呈网络样改变。肝门静脉增粗增厚，内径不均匀增宽，肝静脉变细，脾大,肝实质回声明显增强，血管壁增厚，呈典型的网格样改变,二、鉴别诊断,1,、肝炎后肝硬化,肝炎后肝硬化肝脏常明显缩小，血吸虫病肝纤维化肝左叶体积不缩小或有增大，右叶可明显缩小。,肝炎后肝硬化肝内回声粗增强，但无血吸虫病性肝纤维化时出现的树枝状或网络状高回声光带改变。,脾肿大程度有一定差异，肝炎后肝硬化者脾肿大程度较轻，而血吸虫病性肝纤维化者脾明显肿大，晚期常表现为巨脾征。,结合临床病史如流行区疫水接触史，及其他实验室检查。,2,、肝,Ca,血吸虫病肝纤维化者粗大网络状光带高回声之间近似园形低回声形成假性占位性病变，易误诊为肝,Ca,结节。,肝,Ca,低回声团块周边伴声晕，且不似血吸虫病肝者呈肝内弥漫性分布，结合临床表现及,AFP,。,部分原发性肝,Ca,，门,V,内常出现,Ca,栓。,华支睾吸虫病,一、声像图表现,1,、肝脏轻度肿大，肝肿大以左叶明显，以左叶增大，变厚为主。,2,、肝包膜尚光整，重者肝包膜可增厚，凹凸不平，脾脏可轻度肿大。,3,、肝实质回声增强增粗，分布不均匀。,肝实质内密集强光点，或强光团，或粗糙的网状不均匀回声，或边缘不清的小斑片状相对低回声，慢性病变条索状，粗糙的点状回声增多，尤以左叶为重。,4,、肝内胆管呈不同程度扩张，管壁增厚，回声增高，提示胆管或胆管周围纤维化，肝内小胆管扩张呈间断的小等号状双线光带，呈丛状分布，重者似珊瑚状，以左叶胆管多见。,5,、肝外胆管扩张，扩张胆总管内可见成虫细管状高回声带，后不伴声影。,纵向扫查：华支睾吸虫病胆管不规则扩张,横向扫查：华枝睾吸虫病囊状扩张的胆管内充满炎症性碎屑,6,、有胆囊结石，胆囊炎的相应图像。,胆囊肿大，壁厚不光滑，多伴有胆汁淤积或有泥沙样小结石，胆囊内虫卵、成虫残体碎片的沉积物，表现为胆汁中浮动而分散的细管状及斑点状高回声，在胆汁中浮动呈闪烁的光点或不规则的回声，有时尚可见虫体的自主运动。,7,、驱虫治疗后肝胆图像改变部分可恢复正常，大部分遗留肝内回声增粗，分布不均匀，胆囊壁及胆囊增厚，不光滑等改变。,8,、晚期肝硬化，有脾大。,二、鉴别诊断,1,、肝血吸虫病,华支睾吸虫病与肝血吸虫病两者的肝脏声像图，均出现肝内回声增粗增高及网络状条索光带回声改变，但肝血吸虫病除非合并有胆系疾病，一般不会有华支睾吸虫病那种特有的肝内胆管小等号状扩张，以及胆囊与胆总管内那种成虫细管状高回声带等特有改变，结合流行病学及临床表现，化验检查一般不难鉴别。,2,、胆囊炎、胆结石,华支睾吸虫病常合并胆囊炎症和胆结石，但在超声检查时，除炎症和结石外可见弥漫性肝内胆管扩张的改变，以及浮动于胆汁内的成虫呈细管状光带样回声，单纯胆囊结石则不具有上述回声特点。,3,、病毒性肝炎,病毒性肝炎与华支睾吸虫病症状相似，临床易混淆，伴有黄疸的华支睾吸虫病患者衰竭症状较黄疸型肝炎为轻，急性肝炎声像图有：胆囊壁水肿增厚，轮廓缩小，肝内无特异性改变，华支睾吸虫病有胆囊内胆汁淤积及泥沙样小结石；同时肝内胆管弥漫性扩张，类似珊瑚状，再结合临床资料相鉴别。,布加氏综合征,布加氏综合征（下腔,V,阻塞综合征）,为肝段下腔,V,或肝,V,，部分或完全性阻塞引起下腔,V,高压和门静脉高压的综合症状，症状为肝脾肿大，腹水、门脉高压、胸腹壁,V,曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。,超声检查：,1,、肝,肝大、尾状叶明显增大。,肝,V,扩张。,肝,V,的一支或多支内见异常、膜样高回声，或节段性管腔狭窄。,2,、下腔,V,下腔,V,内出现向腔内突出或与管壁相连的隔膜状高回声。或腔壁局限性增厚至,515mm,，形成腔内狭窄，其远端下腔,V,扩张内径可达,30mm,。,下腔,V,血栓或,Ca,栓，腔内显示高回声团块。,3,、门脉高压表现,门,V,增粗，脐,V,重新开放，脾大，腹水。,下腔静脉内见条索状强回声，血流变细，下腔静脉远端增宽,