糖尿病预防控制与诊治

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄州区赤壁社区卫生服务中心,孙卫军,受糖尿病困扰的各界知名人士,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、,血糖增高,为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占,50%,）,致病条件：长期作用,基本病理：血糖增高其他代谢紊乱,主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,胰岛素,的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要,胰岛素,介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有,胰岛素，,葡萄糖因无法利用而在体内升高,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖,转运,介导,与/或,磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、,RNA、DNA,的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM.,J Invest Med.,1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的,机理,朱门酒肉臭，,路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，,细胞缺能量。,糖尿病,糖尿病的症状,多食,多尿,皮肤干燥,饥饿,视物不清,疲倦,8,糖尿病的诊断标准,静脉葡萄糖氧化酶法血糖,空腹血糖7.0mmol/L,餐后两小时血糖11.1mmol/L,随机血糖11.1mmol/L,糖化血红蛋白6.5,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有,2.85,亿人患有糖尿病,另有,3.44,亿人群正处于糖尿病前期,中国，印度和美国,是,糖尿病患者最多的三个国家,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过,9200万,我国糖尿病前期患者人数多达,1.48亿,N Engl J Med,2010,;362:1090-1101,0.00%,2.00%,4.00%,6.00%,8.00%,10.00%,12.00%,2.5%,1994,5.50%,2002,2008,9.7%,我国,2,型糖尿病患者的特点,胰岛,B,细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显,血糖代谢异常分布,以餐后血糖升高为主,饮食结构以碳水化合物为主,肥胖,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,患病率（,%,）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率,杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，,其中包括来自中国,14,个省市，,年龄,20,岁的,46239,名成年人。,男,女,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,美国,2006,年的统计报告指出,：,在过去的,2,年里，每,24,小时,4100,人加入到糖尿病的队伍里,810,人死于和糖尿病相关的疾病,230,人截肢,120,人得知自己需要肾脏透析或肾移植,55,人因糖尿病失明,糖尿病的分型,1型糖尿病：9%,2型糖尿病：90%,其他特殊类型的糖尿病：1%,妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性,体力活动减少及/或能量摄入增多,肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）,低体重出生儿,中老年,吸烟、药物及应激（可能）,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食及,生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊娠的妇女,曾经分娩过巨大胎儿的妇女,19,患病率剧增的遗传因素,中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上,节约基因学说，,基因改变慢于环境,因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增,的环境因素,生活水平提高：,热量密集型食品增多,平均寿命延长：,老龄化,医疗条件改善：,警惕性及发现率提高,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,不健康不科学的生活模式：,对,糖尿病,的无知,热量摄取过多,体力活动减少,而,导致肥胖,心理应激增多,患病率剧增,的环境因素,血糖不达标 我将要失去什么呢？,血糖不达标,风险来临失去健康！,并发症,血糖,不达标,糖尿病,视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,2型糖尿病慢性并发症,chronic manifestation,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,出血,牙周脓肿,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,正常眼底,糖尿病视网膜病变眼底,增殖前期糖尿病性视网膜病变,N,N,1,1,2,3,4,5,6,糖尿病视网膜病变,视力进行性下降直至失明！,失 明,（结局）,眼底出血及渗出,（背景期）,眼底有新生血管,（增殖期）,糖尿病视网膜病变已经是常见的致盲性疾患,必须高度重视!,严格控制血糖有助于控制糖尿病视网膜病变.但有研究表明，即使血糖得到了有效控制，仍有眼部并发症发生的危险,对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程不同,确定随诊时间：,3,月，,6,月或,1,年,如有条件应每年进行眼底血管造影检查,激光治疗,;,玻璃体切割,对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程不同,确定随诊时间：,3,月，,6,月或,1,年,如有条件应每年进行眼底血管造影检查,激光治疗,;,玻璃体切割,糖尿病肾病,肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭,肾脏早期损害,微量的蛋白尿,肾脏损害加重,大量的蛋白尿,肾 衰 竭,糖尿病肾病,DN,发病率逐年上升,DN,渐成为,ESRD,的主要原因,进展快，且常合并其他代谢异常,显性蛋白尿被发现时疗程往往已经很晚,心血管并发症高,大血管病变（,macroangiopathy）,心脏：,冠状动脉硬化性心脏病、,心绞痛、心衰、 心律不齐,大脑：,脑缺血、脑血栓 、半身不遂,下肢：,下肢疼痛、感觉异常、,间歇性跛行,糖尿病性心血管病,糖尿病的第一（无声）“杀手”,警惕：很多患者无胸痛症状！,心肌梗死,心力衰竭,胸闷、胸痛,糖尿病性脑血管病,头晕、肢体麻木,严重者瘫痪、死亡,_,脑梗塞,糖尿病神经病变的危害 ,病变遍布全身（感觉N、运动N、自主N）,痛觉过敏或,痛觉丧失,肢端麻木,腹泻,活动受限,肌无力,肌萎缩,便秘,糖尿病足,足溃疡逐渐加重，重者截肢,截 肢,足 溃 疡,足 坏 疽,下肢血管病变致糖尿病足坏疽,足部溃疡,糖尿病,神经病变,的结果,糖,尿,神,病 经,性,足,溃,疡,糖尿病下肢血管病变,四肢大血管病变是成人,截肢,的主要原因,控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。,由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。,保护脚。不要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软舒适，透气性好。,不用热水泡脚，每天温水泡脚10 -15分钟，使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间,建议水温不要超过体表温度。,不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。,经常检查足部有无创伤、感染，以免由于感觉减退不能及时发现并治疗，导致感染扩散,正确,错误,积极治疗脚气、皲裂、足癣、甲沟炎。,一般患者有不同程度的足部真菌感染，真菌感染也是创面难愈的因素之一。,改善下肢循环。加强足部及小腿活动，改善局部血运。,注意观察足背动脉搏动，皮肤弹性、颜色、温度及局部感觉异常,。,如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性降低，颜色发白，温度降低或肢端麻木感、针刺感、灼热感，呈袜子或手套状分布，应特别重视。,七是鼓励患者戒烟，这可以使患者减少罹患血管疾病的危险。,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,皮肤感染,真菌性阴道炎和巴氏腺炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死,糖尿病神经病变,感觉神经,手足麻木 刺痛 发凉或烧灼感,夜间以及寒冷季节加重,运动神经,肌无力 肌萎缩 腱反射减弱,植物神经,腹泻,/,便秘交替 尿失禁,尿潴留 体位性低血压,心悸 心律失常,颅神经,动眼神经麻痹 外展神经麻痹等,周围神经病变,患者失去痛觉,周围神经病变,肌肉萎缩,周围神经病变,手肌萎缩,局灶性神经病,面神经麻痹,局灶性神经病,动眼神经麻痹,局灶性神经病,动眼神经麻痹,（治疗后）,糖尿病患者的死亡原因,血糖不达标 您的,经济,损失惨重！,惊人的医疗费用,有并发症的2型糖尿病患者,151.7,亿元,有并发症,35.8,亿元,没有并发症,我国大城市治疗,2,型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用,如何预防延缓 糖尿病并发症的发生呢？,达标！,血糖要达标,血压、血脂要达标,血糖达标,糖尿病的晴雨表,糖化血红蛋白,建议每26个月测一次糖化血红蛋白,糖化血红蛋白达标值 6.5%,血糖达标,空腹血糖和餐后血糖都要达标,控制血糖要全天候,餐后血糖,4.48.0mmol/L,空腹血糖,4.46.1mmol/L,降低糖化血红蛋白将大大降低糖尿病并发症的风险,43%,37%,21%,14%,12%,HbA1c,每下降,1,则：,UKPDS,血压达标,130/80mmHg,血脂达标,“坏”胆固醇低密度脂蛋白,低密度脂蛋白2.6mmol/L,已患糖尿病心血管疾病,低密度脂蛋白1.8mmol/L,25,室温、阴凉处,可保存,1,个月左右,胰岛素日常保存需注意哪些事项？,冰箱,28,23,年,不得冷冻,未开封,的胰岛素,已开封,的胰岛素,长途旅行中如何保存胰岛素？,行李舱,温度低,避免,温度过低,避免,剧烈震荡,避免,阳光直射,如何避免出现注射局部不良反应?,清洁皮肤的物品,无污染,注射局部,无感染,确保正确注射,注入胰岛素达到皮下,经常变换注射部位,毛巾热,(,湿,),敷,抗过敏药,注射局部出现不良反应该怎么办？,头晕眼花,出汗,兴奋,易怒,手抖,低血糖的常见表现,低血糖,症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,83,如何避免低血糖？,不要漏餐或延误进餐,运动时要加餐,如何避免低血糖？,常规监测血糖,指导胰岛素的应用,尽快进食,含糖,食物,平时一定要,随身携带糖块,出现低血糖怎么办？,！,及时送医院救治,醒后少量进食，,防止再度昏迷,注射葡萄糖,出现低血糖怎么办？,严重者,可能出现意识不清,培养良好的生活方式,管住嘴,，控制食物总量，合理进食。,迈开腿,，增加体力活动，参加体育锻炼。,定期检测血糖,科学的生活方式,1992,年世界卫生组织发表了著名的,“,维多利亚宣言,”,人类生命和健康基本要素,合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,研究表明,科学生活方式可以使,糖尿病发病率,50%,高血压发病率,55%,脑卒中发病率,75%,5,慢性并发症的预防,预防为主,!,尽早控制血糖、血压、血脂、体重、血粘度,延缓甚至阻止慢性并发症发生和发展,预防糖尿病五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿,热量摄取过多： 少吃点儿,体力活动减少： 勤动点儿,心理应激增多： 放松点儿,必要的时候： 药用点儿,糖尿病治疗模式,经济发展 生活方式改变,大血管病变,预防和治疗,避免血压过高,低脂饮食,戒烟,锻炼，控制体重,定期体检,口服降脂及抗凝药物,必要时采用手术治疗,眼部监护,定期测定血糖,控制血压,不吸烟,定期检查视力,96,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。,治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。,教育心理,饮食疗法,运动疗法,药物疗法,病情监测,糖尿病的治疗,糖尿病治疗,-,五驾马车,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病,了解糖尿病基本知识和治疗控制要求,良好生活方式,调整心态,正确对待“既来之、则安之”,战略上藐视，战术上重视,第二驾马车,:,饮食治疗,吃的问题是糖尿病人终生的大事,任何时间及场合都要管住自己的嘴,饮食治疗的原则是控制总热量,合理配餐,少量多餐,高纤维饮食,口味清淡水果适量,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量,计算标准体重,理想体重（,kg）=身高（cm）105,计算每日所需食物总热量,食物总热量（,kcal）=理想体重每公斤体重所需热量,休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal,轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制,三步曲,营养要素,占总热量的比例,产生的热量,碳水化合物,50%60%,4,kcal /g,蛋白质,0.81.2g/kg/天,4,kcal /g,脂肪,20 % 30%,9,kcal /g,每日所需的各营养要素的比例,我想吃,有,8,种蔬菜有助于降血糖,黑木耳,香菇,苦瓜,胡萝卜,紫菜,空心菜,洋葱、,大蒜,运动治疗,目的,减轻体重,改善胰岛素抵抗,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,控制血糖,运动的注意事项(1),如果进行剧烈和长时间的运动，应在运 动前、运动中、运动后监测血糖；,如运动前血糖较低，应先加餐；,餐后1-3小时后开始运动；,血糖高于14mmol/L，不要运动,运动时穿戴宽大衣鞋,运动后检查：皮肤、足、关节,运动的注意事项(2),运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中,选择适合自己的运动，并合理安排时间,随身携带易于吸收的碳水化合物食物，以备出现低血糖情况下食用,佩戴胸卡,运动的注意事项(3),避免高强度运动,高血压不举重屏气,周围血管病变走休息走,视网膜病变不举重、不潜水、头不 低于腰,周围神经病变避免过度伸展、不负重,糖尿病的药物治疗,？,药物的分类,口服降糖药、 胰岛素、,降压药、调脂药、降黏药、减肥药,对症治疗药物,中药,：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变,2型糖尿病治疗原则,1、尽早治疗,2、联合治疗,1、尽早治疗,如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。,当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。,2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）,亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585,运动,饮食,病人教育,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖 (,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时胰岛素平均水平(,mU/l),双胍类（二甲双胍）,主要作用,* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）,* 抑制肠葡萄糖吸收,* 不刺激,细胞分泌胰岛素,重要缺点,乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用,消化道副作用,与多种药物有相互作用,依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750,mg /,次 餐后即服,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者,体重较重者，空腹血糖较高者,年龄不太大，无乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制剂,药名,毫克/片,作用特点,伏格列波糖,0.2,副作用小,阿卡波糖,50,餐前嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病,餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂,主要作用,*抑制小肠,a-,糖苷酶活性,*延缓葡萄糖吸收,*降低餐后高血糖,*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点,*常有消化道副作用,*与食物同服，顺从性差（,51%,一年后中断）,同第一口食物嚼服,胰岛素刺激剂,磺脲类药,药 名,商品名,作用特点,甲磺丁脲,D860,作用平和，价格便宜,格列齐特,达美康,作用时间较长,格列喹酮,糖适平,作用平和，肾病可用,格列吡嗪,美吡达、迪沙,作用较强，快速短效,格列本脲,优降糖,作用最强，价格便宜,格列美脲,亚莫利,作用快而强，服用方便,磺脲药适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖升高，尤其是空腹血糖较高者,体重较轻或正常者,磺脲类主要作用和缺点,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点,低血糖、肝、肾毒性,促使胰岛素抵抗者,细胞功能衰竭,餐时服用，顺从性差,长期服用可失效,与多种药物有相互作用,常用磺脲类药物,药名,剂量范围,半衰期,格列苯脲,2.5-20mg,5h,格列吡嗪,2.5-20mg,4h,格列齐特,80-320mg,12h,格列喹酮,60-180mg,4h,格列波脲,12.5-75mg,8h,格列美脲,4-12mg,12h,胰岛素刺激剂,格列奈类,药名,商品名,毫克,瑞格列奈,诺和龙、孚来迪,0.5、1、2,那格列奈,唐力,60、120,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者,血糖，尤其是餐后血糖较高者,体重较轻或正常者,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,作用快、短暂餐时血糖调节剂,肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点,依从性受到多次服用的影响,于多种药物有相互作用,可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0,mg,每餐前15分钟服用,格列酮,药名,毫克/片,罗格列酮,2、4、8,吡格列酮,15、30、45,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者,胰岛素抵抗较重者,经济条件较好者,胰岛素增敏剂,主要作用,结合,过氧化物酶体增殖活化物受体,（PPAR,),，,使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。,通过增加葡萄糖转运,GLUT-4,的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点,罕见的肝功损害,有加重水肿、心衰的可能,低血糖,口服药治疗原则,因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍,因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂,因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜,胰岛素,它是人体独一无二的能降血糖的物质,糖尿病患者之所以血糖高，就是因为,少了它：“缺什么，补什么”,使用胰岛素是治疗糖尿病的最佳选择,胰岛素不象鸦片不会成瘾,胰岛素是人体的自然产物,所以注射它既没有毒性也不会成瘾,用胰岛素笔注射既不疼又方便,什么情况下应该注射胰岛素？,旧观点：,认为注射胰岛素,只有,型糖尿病,和,型重症口服药失效,或已有并发症者,不得已而为之的办法,新概念：,研究证明,胰岛,B,细胞是可以复活，再生的,打上胰岛素让自身的胰岛得以休息，获得生机,现在倡导注射胰岛素越早越好,起到防止病情发展和产生并发症的作用。,糖尿病监测,血糖；每月至少,2,次包括餐后,2,小时血糖,尿常规；包括尿酮 尿蛋白 血细胞每月一次,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,:,每,2,月,1,次,血压：每半月,1,个月 一次,血脂、血黏度：每半年,1,年一次,心电图；眼底依病情而定,胰岛素作用示意图,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素,主要作用,* 直接降低血糖,* 解除高血糖毒性而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,* 不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点,* 低血糖,* 对胰岛素抵抗为主者作用差,* 顺应性差,适应症,1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA),血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者,有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症,有较重的糖尿病慢性并发症者,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（h）,高峰时间（h）,有效作用时间（h）,药效持续时间（h）,超短效胰岛素类似物,（IA）,0.25-0.5,0.5-1.5,3-4,4-6,短效胰岛素（RI）,0.5-1,2-3,3-6,6-8,中效胰岛素（NPH）,2-4,6-10,10-16,14-18,长效胰岛素（PZI）,4-6,10-16,18-20,20-24,预混胰岛素70/30,（70%NPH 30%短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,预混胰岛素50/50,（50%NPH 50%短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,胰岛素注射时间,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前（10pm),方案1,RI或IA,+NPH,RI或IA,RI或IA,NPH,方案2,RI或IA,+NPH,RI或IA,+NPH,方案3,RI或IA,+PZI,RI或IA,RI或IA,注：,RI,，普通（常规、短效）胰岛素；,NPH,，中效胰岛素；,PZI,，精蛋白锌胰岛素；,IA,，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同,1,型糖尿病,胰岛素用量计算,初始计量=（空腹血糖值,-6,）*体重18,空腹血糖值,- 4,当日睡前调整量,晚餐前血糖值,- 4,次日空腹调整量,1,0,1,0,2,1,2,1,3,2,3,2,4,3,4,3,4以上,4,4以上,4,-1,-2,-1,-2,胰岛素用量调整,注：上表用于,60,岁以下患者,60,岁以上患者血糖值,-6,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素强化治疗,多次胰岛素注射,三次,/,日 早,40%,中,30%,晚,30%,（,R,）,四次,/,日 早、中、晚餐前,+4AM,（,R,）,四次,/,日 早、中、晚餐前,R+,睡前,N,或超长效,二次,/,日,预混（,30R,；,50R,）,胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素治疗,胰岛素治疗,注意,清晨高血糖原因,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi,现象,2型糖尿病降糖治疗的新观念,“ 2 快 1 慢 ”,2 快,快用 胰岛素,快用 胰岛素增敏剂,1 慢,慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂,62,th,ADA,，,2002,2型糖尿病治疗策略举例,短期胰岛素,治 疗,重新评估,细胞功能,口服降糖药物,胰岛素,胰岛素,口服降糖药物,胰岛素治疗,抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过,100,或,200u,，表现为胰岛素抗药性,副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,2、联合治疗,当一药治疗无效时可联合另一类,药物治疗。,低剂量的各类药物的联合应用，,可减少每一药物的毒副作用。,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素,刺激剂,二甲双胍,胰岛素,增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合要点：、异类联合,、增效、减毒,联合种类：一般种，必要时种,考虑因素：费用,疗效,胰岛素抵抗,改善,高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,胰腺,-,细胞受损,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,优降糖,葛根、黄芪,地黄,南五味子,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,降压药物,类别,药名,血管紧张素酶抑制剂,开博通、一平苏、雅施达,血管紧张素受体抑制剂,科素亚、海捷亚、代文,钙离子拮抗剂,络活喜、波依定、尼群地平,利尿剂,双氢克尿塞、降压0号,阻滞剂,博苏、阿尔马尔、倍他乐克,其他,阻滞剂、血管扩张剂,调脂药物,主要作用,学名,商品名,降TG为主/TC为辅,非诺贝特,力平脂,苯扎贝特,必降脂，脂康平,益多脂,特调脂，洛尼特,降TC为主/TG为辅,氟伐他汀,来适可,普伐他汀,帕瓦停,辛伐他汀,舒降之，塞瓦停,血脂康,(中药+洛伐他汀),综合治疗，全面达标,生活模式改善,针对性使用各种药物,争取全面达标,监测糖尿病的五项达标,体重达标：,减肥对付臃肿的杀手,血糖达标：,降糖对付甜蜜的杀手,血压达标：,降压对付无声的杀手,血脂达标：,调脂对付油腻的杀手,血黏达标：,降黏对付黏稠的杀手,体重达标,BMI,中年 24（超重） 老年 28（肥胖）,体重,不超过（身高100）为宜,腰围,男 2尺7（90厘米）,女 2尺4（80厘米）,血压达标,年龄, 60岁, 60岁,血压(,mmHg),130/80,140/90,血脂达标,血脂,理想,mmol/L(mg/dl),甘油三酯, 1.5 (135),胆固醇, 4.5 (180),低密度脂蛋白胆固醇,1.1 (44),血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高,血沉不快,纤维蛋白原不浓,红细胞压积、变形性、聚集指数正常,糖尿病目前,虽然还不能根治,但采取多方位的综合疗法,这个糖尿病,-,甜蜜的杀手,是能够被征服的,糖尿病病人的生活,会和健康人一样,丰富多彩,幸福长寿！,一起改变糖尿病！,