手术室患者安全管理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,手术安全管理小组工作计划,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手术安全管理小组工作计划,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,手术患者安全管理,2020/11/3,1,内容提要,1,2,3,4,加强手术病人安全管理的背景,手术病人安全管理相关制度,病人十大安全隐患,手术病人安全目标,2020/11/3,2,加强病人安全管理的背景,-,国际方面,病人安全问题是二十一世纪面临的全球性挑战。,20,世纪,90,年代以来，病人安全的议题开始受到重视,.,国际上几个探讨医疗错误的大规模流行病学研究揭露了在目前的医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，引起广泛关注。,2020/11/3,3,关注,文献报告，发达国家医院的住院病人不安全事件的发生率在,3.5%,16.6%,，,其中,70%,的不安全事件导致暂时性失能，,14%,导致死亡。,国内：检索范围内未见报道。为什,么？,2020/11/3,4,2002,年,2004,年,第,55,届世界卫生大会,通过,WHA 55.18,号决议，呼吁世界卫生组织（,WHO,）成员国密切关注病人安全问题,WHO,成立病人安全国际联盟, WHO,总干事李钟郁博士在华盛顿正式宣布患者安全国际联盟启动,9,月,18,日,首届病人安全国际联盟大会,(,上海浦东）,加强病人安全管理的背景,-,国际方面,2004,年,2020/11/3,5,加强病人安全管理,的背景-国际方面,AORN,提出病人安全护理的主题。,第,51,届,AORN,年会主题是病人安全。,2006,年,AORN,提出,病人安全护理,的主题。,2003,年,第,51,届,AORN,年会主题是,病人安全。,2004,年,5,月杭州举行的,中华护理学会,第十届全国手术室会议的主题也是,病人的安全。,2020/11/3,6,美国手术室护士协会（,AORN,）报道：美国手术室位居前列的,5,种差错是,病人错误,、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤。,1980年,2004,年位居前列的,5,种差错是,手术不正确（包括病人、手术、部位错误）,、药物治疗错误、手术室火灾、遗忘遗留体内、手术感染等。,2004年,加强病人安全管理的背景-国际方面,2020/11/3,7,医院常见的病人十大安全隐患,2020/11/3,8,手术室医院常见的病人安全隐患,手术室常见,的病人,安全隐患,标本错误,输血错误,手术部位感染,各种损伤,病人运送,时出问题,错误的病人、,手术部位,感染控制问题、,一次性物品的质量,药物错误,错误分流病人,异物遗留体内,2020/11/3,9,如何促,进手术,病人安全?,2020/11/3,10,手术病人安全管理相关制度,2020/11/3,11,手术安全管理制度,手术部位标示制度,手术患者身份识别制度与流程,手术患者交接制度,手术安全核查与手术风险评估制度,护理风险与安全管理组职责,手术病人安全管理相关制度,2020/11/3,12,手术安全管理制度.doc,2020/11/3,13,离奇的医疗事故,脑科手术做错部位,：美国罗得艾兰医院一年之内,3,次将脑科手术的患者的手术部位弄错。,2020/11/3,14,47,岁的美国空军退伍老兵本杰明,-,霍顿,(Benjamin Houghton),正常的右侧睾丸被错误切除。据悉，患者长期遭受左侧睾丸疼痛萎缩的困扰，医生考虑到其有癌变可能，决定进行手术切除。然而，他的病史档案中却是一个接一个的错误，,比如手术知情同意书的纰漏，术前医护人员错误标注手术部位等等。,这一事故发生于西洛杉矶,VA,医学中心。霍顿及其妻子已就这一起医疗事故提出涉及金额,20,万美元的索赔。,2020/11/3,15,离奇的医疗事故,1995,年,2,月，美国佛罗里达州坦帕市一位医生在截肢手术中错误地移除了,52,岁患者威利,-,金,(Willie King),一条正常腿。支付了,90,万美元的赔偿 。,美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除手术中却不小心将正常的那个肾切除了。,2020/11/3,16,发生的情况,错误的手,术部位,风险因素,防范措施,核对病人不全面,书写问题,病史记录不全或错误,工作人员信息交流不充分,抢救病人匆忙时,手术人员凭主观经验判断,仔细核对,记录准确,手术部位做标记,2020/11/3,17,手术部位标示制度.doc,2020/11/3,18,手术部位标示流程,二、流程,1.患者术前一日清洁皮肤后，由手术医生进行手术部位的标记，标记需要得到病人或家属的认同。,2.手术的标记要用蓝色或紫色的油性标记笔，切口用单线来标记，划线前先画定位点，最后将定位点连成线。,3.手术患者在离开病区到手术室前，手术医生必须完成手术标识，并与患者或家属共同确认及核对。,4.交接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置及手术部位是否有标示。,2020/11/3,19,离奇的医疗事故,生殖机构错用精子施行人工受精,:,人工受精时竟使用了别人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与自己的不一样，做,DNA,检测证实。,错误心肺移植导致,17,岁少女死亡：未能及时检,测供体与受体的兼容性，,移植了血型不相符（,O-A,型）,患者所提供的心肺器官。,2020/11/3,20,离奇的医疗事故,搞错对象的侵入性心脏电生理研究,：,67,岁的美国老妇人到当地一所教学医院做脑血管造影术。做完造影后，她应被转至另一楼层而未转，返回到原来的床上。她原来的床上应该安排第二天要做侵入性心脏检查的人。由于前一个错误，第二天早晨，她又被带去做了侵入性心脏检查，这是一项具有出血、感染、心脏病发甚至猝死风险的操作。操作到一半的时候，电话响起，她的主治医生询问：,“,你们在对我的病人做什么,?,”,她的心脏不存在任何病变迹象。正在操作的心脏病专家核对了一下她的表格，才意识到他犯下了一个多么可怕的错误,!,2020/11/3,21,错误的,手术病人,发生的情况,风险因素,接台手术病人,转床手术病人,同一病区多个手术病人,未按介绍流程仔细核对病人,严格遵守查对制度,使用手术病人接送卡,戴腕带,手术部位做标记,防范措施,平车上挂标示,病人亲口说出自己的姓名,危重、幼儿的身份必须由监护人、亲属、朋友或外科医师共同完成。,2020/11/3,22,手术患者身份识别制度与流程,1,、所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。,2,、手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。,3,、手术室工作人员携带接送病人卡到手术科室，与病房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、接送病人卡四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护士在接送卡上签名，完成交接程序。,4,、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。,5,、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式，作为最后确认的手段。,2020/11/3,23,标识腕带的应用,标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号,使用意义：,识别特殊病人身份如,手术病人,昏迷病人,老年病人,婴儿,精神异常,特殊疾病病人（有可能突发晕厥的病人）,2020/11/3,24,标识腕带,科别住院号,姓名性别床号,药物阳性,手术患者,标识腕带,2020/11/3,25,手术患者交接制度与流程.doc,2020/11/3,26,部门间患者交接管理流程,(1),门诊患者与,ICU,、手术室、病房转接患者流程：,门诊急重患者转科医护人员护送，确保安全与科室医护交接提供门诊就诊的病历或入院病历（患者基本信息、病情、置管等）填写门诊急重患者转接记录单签名确认交接无误。,(2),病房与手术室转接患者流程：,需手术患者病房护士认真查对做好手术前准备与手术室接患者人员进行交接（床号、姓名、手术名称、生命体征等）填写病房与手术室患者对接记录单双方核对无误后签名。重症患者主管医师护送至手术室。,(3),手术室与病房转接患者流程：,患者手术后麻醉医师护送至病房与病房护士交接（床号、姓名、手术名称、生命体征等）填写手术患者对接记录单双方核对无误后签名。,2020/11/3,27,危急重病人运送,一位车祸胸腹脑多发伤的无名氏病人，被,120,接回，交警介入调查，经抢救后血压回升,100/60mmHg,HR120,次,/,分，气管插管呼吸机辅助通气，,SPO,2,92%,，停留胸腔闭式引流，导尿管接袋，建立,2,路静脉通道，输液，桡动脉穿刺监测有创动脉压，现必须马上送,CT,检查后直接送手术。,你如何将病人安全运送到,CT,及手术室？,案例1,2020/11/3,28,急诊危重病人的转送要点,明确转运负责人,认真做好评估,告之家属转运的风险,缩短途中运送时间,做好途中监护,认真交接班,补办手续,2020/11/3,29,急诊危重病人的转送要点,转运责任人：医护人员,观察与评估：生命体征 末梢循环,神志 各种管道,仪器设备,评估途中可能发生的意外及危险（如心跳呼吸骤停、窒息、输液针头或管道脱出）；发生时紧急处理预案；需携带的急救物品。,2020/11/3,30,急诊危重病人的转送要点,做好交接班：,病人病情,抢救处理经过,用药,液体出入量,皮肤情况,特殊事件简要交代事发地点及联系单位人,补办手续,2020/11/3,31,特殊病人运送,评估病人,（1）血压、HR、R、SPO2、病人神志并记录,（2）生命支持：是否巳建立生命支持保障 （关键）气道是否通畅，必要时吸痰,（3）各管道的固定是否妥善：胸管、气管插管、输液管、桡动脉测压管、导尿管等,准备,（1）物品准备：准备呼吸机，确保足够氧供；简易呼吸囊；液体；简易的监护设备；,喉镜，以便万一气管插管脱出能马上重新插管,（2）通知CT室准备,（3）向家属告知转运风险，必要时签名,护送,交接班,（1）与医生一齐护送,（2）途中监护脉搏、呼吸、SPO2等情况,（3）仪器的运转情况,（1）CT检查后按手术流程与手术人员交接班（交接内容见手术病人交接）,（2）向术后监护的科室（ICU）电话交待：肇事单位/人及交警联系方式。,2020/11/3,32,2020/11/3,33,(1),凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。,(2),接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。,(3),病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。,(4),手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。,(5),手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。,手术病人运送,2020/11/3,34,普通病人,患者步行，由护士护送,行动不便,麻醉前用药平车推送，由护士送,危重病人,平车推送，由护士及主管医师护送,病房送手术室流程,接手术通知,评估,运输方式选择,交接班,手术病人运送,2020/11/3,35,手术病人交接,(,病房护士与手术室护士交班,),交接班内容,核对标识带（包括病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）,诊断、拟手术的名称及部位,生命体征情况,2020/11/3,36,手术后病人转送,普通手术,麻醉师护送,大手术,由麻醉师及手术医生护送,手术后病人转送流程：,评估 消除隐患 途中监护 平车护送,与病房护士交接班,2020/11/3,37,手术后病人的转送交接,(,麻醉师与病房护士的交接,),交接班内容,麻醉方式,手术名称,术中出入量、输血情况,生命体征,各种引流管的名称,正在输入的静脉液体,CT、X片及特殊物品的交接,病人的皮肤情况,2020/11/3,38,离奇的医疗事故,2000,年,6,月，当,49,岁的唐纳德,-,丘奇,(Donald Church),前往位于西雅图的华盛顿大学医学中心看病时，他的肚子里长着一个肿瘤。然而，当他离开的时候，肿瘤没有了，取而代之的是一个金属压肠板,!,手术医生把一个长达,13,英寸的压肠板遗留在了丘奇的肚子里,!,而且，这并不是在这所医学中心发生的同类事件的首例，从,1997,年到,2000,年三年间仅备案的就另有四起。医院同意赔偿丘奇,9.7,万美元。,2020/11/3,39,离奇的医疗事故,心脏血管绕道手术出现失误，,获得了,750,万美元的医疗,事故赔偿,娱乐节目主持人,2020/11/3,40,防范措施,发生情况,体重增加、术式临时改变,急诊手术,9倍,69%,31%,90%,术中 突发状况,深部操作,风险因素,术中大出血,肥胖病人,清点错误,记录不及时,术中交接不清,责任心不强,使用钡线敷料,严格执行清点制度,使用,手术器械、,敷料清点记录单,风险因素,异物遗留体内,2020/11/3,41,烧伤或灼伤,发生情况,危险因素,防范措施,帽子、口罩、手术衣、敷料、酒精等,。,仪器设备。,头面部給氧，使用电刀时。,支气管、肺、肠道。,酒精未干。,激光误按操作钮。,电刀绝缘层脱落破损。,负极板烧伤。,头面部手术时禁止开放給氧。,安全使用电外科设备。,酒精干燥后再行操作。,2020/11/3,42,错误用药及血制品,发生情况,防范措施,1995,年,2003,年,JCAHO,共收集了,56,起输血差错造成的事故，而且每,38000,个输血单位即出现一例血型不相容，每年共导致,1213,人死亡，用错药及血制品可导致病人出现不良反应、毒副作用甚至死亡。,减少交接环节，完善和严格执行查对制度是杜绝用错药物及血液制品的关键。,2020/11/3,43,发生情况,防范措施,13%40%手术病人的损伤时手术体位引起的。,手术体位摆放不当,体位垫、床单不平。,手术时间过长、骨突部位长时间受压。,拖、拉病人。,老人、幼儿、营养不良或消瘦病人。,皮肤情况差，缺乏弹性或皮下脂肪。,外周血液循环不足。,皮肤保护垫,保持正常的血液循环,手术医师、麻醉师，护士的共同责任。,标准体位培训，摆放体位时间充足，功能位和标准体位的应用。,手术体位并发症,危险因素,2020/11/3,44,手术切口部位感染（,SSI,）,占住院病人感染总,数的2.6%.每年超,过8万人。SSI中,40%60%是可,预防的。,发生情况,严格的无菌操作、,遵守无菌物品管理,和消毒隔离制度，,加强感染监控对预,防SSI至关重要。,防范措施,2020/11/3,45,术中低体温,1、发生情况,体温低于36。低温病人死亡率高于体温正常者，尤其是严重创伤病人，体温下降23可明显增加死亡几率。中心体温降至32，,死亡率达100%。,2020/11/3,46,术中低体温,区域阻滞或全麻抑制体调节。,全麻手术超过3小时，一般手术超过2小时,手术间的低温环境,输入大量等温液体或冷藏库血,低温液体冲洗,危险因素,2020/11/3,47,术中低体温,3,、对机体的影响,使药物在肝脏的代谢速度减慢，吗啡的作用可延长,20,倍；,使心率、呼吸减慢、心律紊乱，平均动脉压、心肌收缩力、心输出量均下降；外周阻力增加，血液粘稠度增加、心肌缺血、复温后低血压；,延长了麻醉药物的作用时间，使麻醉苏醒延迟；,寒战、不适感增加；,血小板功能下降，凝血物质的活性减少，抑制凝血功能；,伤口感染率增加：中性粒细胞吞噬能力、氧化杀伤作用下降；皮下组织的血氧张力下降；蛋白质消耗和骨胶质合成减少，胶原在伤口的沉积下降。,2020/11/3,48,术中低体温,4.,防范措施,监测体温,调节室温,注意保暖,静脉输入的液体和血液制品加温；,液体或血液制品加温后输入,加温液体冲洗,使用保温或加温仪器设备。,2020/11/3,49,手术安全核查与手术风险评估制度.doc,2020/11/3,50,1.,患者麻醉手术前,(,开始,),2.,皮肤切开之前（暂停）,3.,患者离手术室之前（结束）,手术医师、麻醉医师及护士共同确认,患者身份,手术部位 ,手术方式 ,知情同意 ,手术部位标识,是 ,否 ,麻醉安全检查完成 ,血氧监测建立 是 ,否 ,患者过敏史 有 ,无 ,气道障碍或呼吸功能障碍,有 ,设备/提供支持 ,无 ,静脉通道建立完成,是 ,否 ,皮肤完整性检查,是 ,否 ,计划自体,/ 异体输血,是 ,否 ,假体,/ 植入物,/ 金属,有 ,无 ,其它：有 ,无 ,手术医师、麻醉医师及护士共同确认,患者身份,手术部位 ,手术方式 ,手术体位 ,手术风险预警：,手术医师陈述：预计手术时间 ,预计失血量 ,强调关注点 ,麻醉医师陈述：强调关注点 ,应对方案 ,手术护士陈述：物品灭菌合格 ,应对方案 ,仪器设备完好 ,术前60分钟内给予预防性抗生素,是 ,否 ,需要相关影像资料,是 ,否 ,其它：有 ,无 ,手术医师、麻醉医师及护士共同确认,记录实施手术的名称,清点手术用物 ,数量正确 ,数量不正确 ,（,X-ray和签名 ,）,手术标本确认 ,患者姓名 ,病案号 ,皮肤完整性检查,是 ,否 ,引流管 有 ,无 ,尿管 有 ,无 ,其它管路：,仪器设备需要检修 是 ,否 ,患者去向：,PACU ,回病房 ,ICU ,其它：有 ,无 ,在与核对项目相应的框内,“,”,打钩,“,”,即可完成！,手术医生签名：,麻醉师签名：,巡回护士签名：,科别,：,姓名,：,性别,：,住院号,：,实施手术名称,：,日期,：,附件一：,医院手术安全核查表（试行）,2020/11/3,51,1.,手术切口清洁程度,2.,麻醉分级,(ASA,分级,),3.,手术持续时间,I,类手术切口（清洁手术）,0,P1,：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病,0,T1,：手术在,3,小时内完成,0,手术野无污染；手术切口周边无炎症；,患者没有进行气道、食道和,/,或尿道插管；,患者没有意识障碍。,P2,：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病,0,T2,：完成手术，超过,3,小时,1,随访：切口愈合与感染情况,切口甲级愈合,切口感染,-,浅层感染,深层感染,在与评价项目相应的框内,“,”,打钩,“,”,后，分值相加即可完成！,II,类手术切口（相对清洁手术）,0,P3,：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力,1,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；,患者进行气道、食道和,/,或尿道插管；,患者病情稳定；,行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。,P4,：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。,1,P5,：病情危重，生命难以维持的濒死病人。,1,III,类手术切口（清洁,-,污染手术）,1,P6,：脑死亡的患者,1,开放、新鲜且不干净的伤口；,前次手术后感染的切口；,手术中需采取消毒措施的切口,4.,手术类别,1.,浅层组织手术,IV,类手术切口（污染手术）,1,2.,深部组织手术,严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。,3.,器官手术,4.,腔隙手术,急诊手术,手术医生签名：,麻醉医师签名：,巡回护士签名：,手术风险评估：手术切口清洁程度（,分）,+,麻醉,ASA,分级（,分）,+,手术持续时间（,分）,=,分，,NNIS,分级：,0-,1-,2-,3-,附件二：,医院手术风险评估表,日期,：,科别,：,住院号,：,实施手术名称,：,2020/11/3,52,手术室患者,安全目标,1.,提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度,3.,建立临床实验室“危急值”报告制,4.,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,5.,严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,6.,防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,2.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。,2020/11/3,53,（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度,进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。,在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。,手术室患者安全目标,2020/11/3,54,3.,完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交班规范与记录文件。,（,1,）急诊与病房、与手术室、与,ICU,之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书,（,2,）手术（麻醉）与病房、与,ICU,之间流程管理的识别具体措施、交接班规范与记录文书,4.,建立使用,“,腕带,”,作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用,“,腕带,”,，作为各项诊疗操作前识别病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。,手术室患者安全目标,2020/11/3,55,（二）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,5.,紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。,6.,对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。,手术室患者安全目标,2020/11/3,56,（三）建立临床实验室“危急值”报告制,7.,临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的,“,危急值,”,报告制度。,8.,“,危急值,”,报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。,8.,“,危急值,”,项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。,9.,对属,“,危急值,”,报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、存储、运送、交接、处理规定，并认真落实。,手术室患者安全目标,2020/11/3,57,（四）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,10.,建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。,11.,有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,手术室患者安全目标,2020/11/3,58,（五）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,13.,制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障。,14.,制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,手术室患者安全目标,2020/11/3,59,（六）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,15.,认真实施有效的跌倒与压疮防范制定与措施,16.,建立跌倒与压疮的报告认定制度。,手术室患者安全目标,2020/11/3,60,谈收获：,今天你学到了什么？,你还想知道什么问题？,2020/11/3,61,面临挑战 继续努力,谢谢聆听！,2020/11/3,62,