社区糖尿病病例管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区糖尿病管理规范,1,糖尿病患病率及日俱增,近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，,1,型及,2,型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视,2,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平,心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症,肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已及发达国家相差无几,糖尿病及其并发症的预防及治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,3,人体血糖的调节,降糖激素,胰岛素,抑制糖吸收,促进骨骼肌摄取葡萄糖,抑制肝糖原降解、促进糖原合成,升糖激素,胰高血糖素,皮质激素,生长激素,药物的作用,促进胰岛分泌,提高外周组织对胰岛素的敏感性,抑制糖吸收,胰岛素增敏剂,4,糖尿病诊断新标准,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l (126mg/dl),或,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平 ,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准及成人一致,5,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或,OGTT,中,2,小时血糖值,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服,(,如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,),6,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,7,糖尿病的分型,临床阶段,正常血糖,正常糖耐量阶段,高血糖阶段,糖调节受损,糖尿病,病因分型,1,型糖尿病：两个亚型,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,妊娠期糖尿病,8,糖尿病分型：及以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（,IDDM,）及非胰岛素依赖型糖尿病（,NIDDM,）,保留,1,型糖尿病及,2,型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示,取消原,NIDDM,（,2,型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型,妊娠糖尿病的定义及以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,9,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,在一般人群,宣传糖尿病防治知识,在重点人群,开展糖尿病筛查,在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率,提倡健康的生活方式,适当开展药物预防,10,糖尿病的二级预防,预防糖尿病并发症,防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素,对,2,型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标,11,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,12,糖尿病的损害,近期直接,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸酸中毒,低血糖,远期潜在,感染,肾损害,眼病,神经病变,外周血管病变,心血管病变,脑血管病变,13,社区,2,型糖尿病病例管理初诊流程图,14,社区,2,型糖尿病病例管理随访流程图,15,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围,2,型糖尿病,目的,早发现,规范治疗,减少并发症,16,第一节 评估,危险情况和体征检查,看：有意识改变吗？,当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,问：当时是否有如下症状？,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,上述任何一项症状,/,体征出现异常，,须在紧急处理后立即转诊。,17,评估（,1,）,检查人群,第一次来机构的,35,岁以上居民,需要检测血糖的居民或病人,检查血糖：空腹或随机血糖,空腹血糖,16.7mmol/L,（随机血糖,20mmol/L,） 怀疑酮症酸中毒,空腹血糖（随机血糖）,2.8mmol/L,，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊,如果,2.8mmol/L,空腹血糖,16.7mmol/L,（,2.8mmol/L,随机血糖,20mmol/L,），继续以下步骤,18,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖,若餐后血糖高于,10.0mmol/L,，应按照血糖控制,不满意,的患者分类类别进行处理。,若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制,满意,的患者分类类别进行管理。,19,评估（,2,）,询问,基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问是否确诊糖尿病,症状,多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染,询问是否有并存的临床情况,脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统,生活习惯,吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,20,评估（,3,）,检查,一般情况,体重、身高、,BMI,、血压,视力、眼底,相关检查,血糖、糖化血红蛋白（,HbA1C,）,血常规、尿常规、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白及肌酐比值,总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、,Cr,、,BUN,、,K,、,Na,、血浆纤维蛋白原,心电图、超声,X,线检查等,21,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表,建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）,年检表,按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。,每年进行一次,随访表,每次随访时均应填写,22,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：,血糖较理想：空腹血糖,7mmol/L,既往未诊断,II,型糖尿病的居民,既往诊断,II,型糖尿病的居民,血糖正常，无药物副作用和并发症出现,血糖正常，有药物副作用,血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖较差：空腹血糖,7mmol/L,血糖异常，无药物副作用和并发症出现,血糖异常，有药物副作用,血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,23,处理（,1,）,分别对待，个性处理,未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖,糖尿病高危人群，要告知定期进行复查,已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,24,处理（,2,）,未被确诊为糖尿病的居民,2.8 mmol/l ,空腹血糖,7.0mmol/l,去除可能引起血糖升高的原因,三天后复查,转诊及随访,25,处理（,3,）,既往确诊为糖尿病的居民,血糖控制满意,确认是否有药物副作用,是否有并存的临床症状,是否有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖控制不满意,是否规律服药,是否存在药物副作用,是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,26,处理（,4,）,患者规律服药,考虑药物无效,换用其他药物,2,周时随访,已调整过用药，仍无效,转诊,考虑药物有部分效果,调整现用药物剂量,或加用不同类的第二种药物,2,周时随访；,27,处理（,5,）,患者未规律服药,药物副作用大,对症治疗并换用不同类的另一种药物,已调整过用药，仍然未达到控制目标,转诊,2,周内随访。,经常遗忘或担心药物的副作用,解释说明,督促服药,更换依从性好的药物,2,周时随访。,28,处理（,6,）,出现新并发症或并发症出现异常,转诊,在,2,周内随访,按照上级医院的治疗意见进行病例管理,原因难以解释,转诊,2,周内随访,29,处理（,7,）,其他,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉及教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,有针对性的健康教育，,提出改进意见,制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导,告诉患者糖尿病并发症的危险性,30,处理（,8,）,糖尿病教育 ：,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,31,处理（,9,）,特别注意,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,32,处理（,10,）,自我监测,血糖,所有糖尿病患者均适用血糖自我监测,尤其是用胰岛素的患者,尿糖：,不能实行血糖监测者,监测时间：餐前、临睡前。,监测频率,稳定的病人应每周监测一天或两天,血糖控制差,/,不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。,尿糖和酮体的控制目标均为阴性,33,第三节 处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊,意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况,呼气是否有酮臭味（烂苹果味）,心慌、出汗,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,视物模糊,34,社区糖尿病病例管理,糖尿病的药物治疗,35,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类,注意事项：,用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,化学名,用法,格列苯脲,2.5mg,早餐前,1,次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过,15mg/,日。起效后减量至,2.5,5,毫克,/,日,格列齐特,80mg,早餐前,1,次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过,240mg/,日。起效后减量至,80,240,毫克,/,日,格列吡嗪,推荐剂量为,5,20mg/,日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为,2.5,5mg,最大不超过,30mg/,日。,15mg,以下可一次服用,格列喹酮,推荐剂量为,15,120mg/,日。,30mg,以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为,15mg.,格列美脲,1mg,起，逐渐调整。日剂量在,1,6mg,，每日一次,36,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,2.,格列奈类,化学名,用法,瑞格列奈,0.5mg,起，每周或每两周调整。主餐前,0,30,分钟服用,单次最大剂量,4mg,日最大剂量,16mg,37,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,3. -,糖苷酶抑制剂,化学名,用法,阿卡波糖,50mg 3,次,/,日起，在,1,2,周内增至,100mg 3,次,/,日,伏格列波糖,0.2mg 3,次,/,日，饭前服用。必要时可增至,0.3mg 3,次,/,日,38,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,1.,双胍类,化学名,用法,注意事项,二甲双胍,0.25,0.85/,次，每日,2,3,次，每日最大剂量不超过,1.5,克,有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用,39,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,2.,格列酮类,化学名,用法,罗格列酮,起始剂量每日,4mg,1,2,次口服，经,12,周治疗空腹血糖控制不满意，可增至,8mg/,日,40,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,3. -,糖苷酶抑制剂,化学名,用法,阿卡波糖,50mg 3,次,/,日起，在,1,2,周内增至,100mg 3,次,/,日,伏格列波糖,0.2mg 3,次,/,日，饭前服用。必要时可增至,0.3mg 3,次,/,日,41,联合用药,经过饮食控制,运动,单独使用一类药物,血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用,42,及胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药,+,中效或长效胰岛素,空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：,正规口服药物,+,中效胰岛素,1,次,/,晚,空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者,正规口服药物,+,长效胰岛素,1,次,/,日,正规口服药物,+,中效胰岛素,2,次,/,日,43,社区糖尿病病例管理,糖尿病的双向转诊,44,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,45,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑：糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,300,400mg/dl,立即查尿酮体：阳性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,46,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,400,600mg/dl,立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,47,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑：低血糖症,处理：,立即查血糖：,2.8mmol/L(50mg/dl),可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注,50%,葡萄糖,40ml,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,48,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,空腹血糖,16.7mmol/L,或,500g,56,建议饮食结构,谷类为主,300500g,天左右,碳水化合物的供热量应占总供热量的,55%,以上,提供纤维、族维生素,总脂肪总热量的,30%,，饱和脂肪,10%,蛋白,57,日常膳食,多吃新鲜蔬菜和水果,米、面 类食物,豆类及豆制品,奶类,肉、禽类,蛋类,鱼类,食用油,宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,58,合理的膳食结构应该是什么,59,合理分配三餐,60,糖尿病饮食注意事项,糖尿病患者控制饮食的目的：,纠正代谢紊乱,减轻胰岛负荷,改善整体的健康水平,降低餐后高血糖,有利于防治并发症,61,病情,运动,药物,饮食,在原热卡需要基础上减少：,肥胖者多数能耐受减少,500-600kcal/d,的饮食,BMI30kg/m,2,者，可酌情给予,1000kcal/d,的低热卡饮食。,62,成人糖尿病患者每日热能供给量（,kcal/kg,标准体重）,劳动（活动）强度,消瘦,理想,肥胖,重体力活动（如搬运工）,45-50,40,35,中体力活动（如电工安装）,40,35,30,轻体力活动（如坐式工作）,35,30,20-25,休息 状态（如卧床）,25-30,20-25,15-20,63,体重控制,理想体重计算：,标准体重,(kg),身高,(cm),105,；,理想体重标准体重,10,；,肥胖,超过标准体重,20,消瘦,低于标准体重,80,BMI,24 kg/m,；,腰围,男性,85cm,（相当于,2,尺,6,寸）,女性,80cm,（相当于,2,尺,4,寸）,64,控制体重的目的,肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱,肥胖的糖尿病患者常伴血压升高,肥胖的糖尿病患者常伴冠心病,肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加,肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加,减轻胰岛素抵抗,良好控制血糖,改善脂代谢,合理调整血压,65,减重措施及目标,介于,24 BMI27.9 kg/m,者,控制饮食,增加体力活动,BMI,28 kg/m,控制饮食,增加体力活动,在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗,减重速度及减重量,因人而异，以每周,0.5,1kg,为宜,初步减重不要超过原体重的,15%,66,运动,运动方式,一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好,运动频度,1,、,3,、,5,、,7,法,循序渐进,持之以恒,量力而行,安全第一,67,运动的作用,增加胰岛素敏感性,帮助减轻体重,增强患者的体力和心肺功能,促进身心健康,68,下列情况不适宜运动,冠心病伴心功能不全,增殖性视网膜病变,临床蛋白尿性肾病,糖尿病严重神经病变,足部溃疡,急性代谢并发症期,血糖控制很差,69,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。,保证药物,食物,运动平衡,用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,70,戒烟,吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危险因素的水平。,71,保持良好的心理状态,长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一,72,空腹血糖受损人群干预目标,一般要求：主食减少,2,3,两,/,日；运动增加,150,分钟,/,周；体重减少,5%,7%,。,改变生活方式的目标是：,使,BMI,达到或接近,24,，或体重至少减少,5%,7%,至少减少每日总热量,400,500cal,。,饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的,30%,以下。,体力活动增加到,250,300,分钟,/,周,73,糖尿病患者足部护理,糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，,74,社区非传染性慢性病病例管理实用技能,社区医生健康教育技巧,75,非药物治疗的尴尬处境,(,讨论指导非药物治疗时的亲身感受,),非药物疗法非常重要、有效、省钱,大部分医生已经了解有关知识,许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大,很多病人依从性差，难以持久,76,这种尴尬局面是怎么造成的呢？,医生,病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？,病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？,缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？,运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？,病人,得不到医生的具体指导？,医生的态度不好？,非药物治疗可操作性差，不易坚持？,77,接受现实、转变观念,现实：,没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。,错误观念,我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还不如不说。,病人的健康是医生给及的。,78,接受现实、转变观念,转变观念,医生应询问病人的有关生活习惯,简短、明确的健康指导是医生的职责,是否按照健康的生活方式生活是病人的选择,79,接受现实、转变观念,降低期望值：,如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有,12%,的病人依从，累积起来数量就相当可观了。,北京县以上医院医生,28000,人，假设他们每天看,10,个病人，其中有,1%,的病人依从性好，,每年,28000,人,10,人,200,天,0.01=560000,人,80,临床医生应该掌握沟通技巧，保持耐心，利用短暂时间对病人进行针对性的健康指导！,81,相关档案的建立和填写,82,建议患者接受病例管理,建议初诊患者接受社区高血压,/,糖尿病病例管理,已建 进行较全面体检,个人健康档案,未建,建立个人健康档案,中老年居民及慢性病患者知信行问卷,通用部分及高血压,/,糖尿病部分,填,写,83,需填写的档案,表,2:,个人一般情况表,-,终生填一次,表,3,健康管理年检表,-,每年填一次,表,3.1,健康检查表,特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分,表,3.2,生活方式及疾病用药情况表,表,3.3,健康评价表,表,3.4,现有疾病管理效果及下次年检目标,病例管理效果高血压部分、糖尿病部分,表,5.3,高血压,/,表,5.4,糖尿病患者随访表,-,每次随访填,知信行问卷,-,进入管理时和管理结束时填,84,健康年检表,特,殊,人,群,检,查,糖尿病,足背动脉搏动,1,有,2,无 ,糖化血红蛋白,空腹血糖,mmol/L,高血压,血 生 化,K,+,Na,+,85,表,3.4,现有疾病管理效果及下次年检目标,检 查 项 目,高血压 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,药物副作用,4,并存临床症状,糖尿病 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,药物副作用,4,并存临床症状,COPD ,1,控制满意,2,控制不满意,3,药物副作用,4,并存临床症状,脑卒中 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,药物副作用,4,并存临床症状,86,