糖尿病管理个体化挑战与对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病管理个体化的挑战及对策2012ADA/EASD声明的启示,1,内 容,2012 ADA/EASD,声明：以患者为中心，个体化治疗糖尿病,如何满足以患者为中心个体化治疗,个体化设定血糖控制目标,个体化选择治疗方案,糖尿病在全球快速流行,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,2011,年,2030,年,世界总人口数,(,十亿,),7.0,8.3,成年人口数,(20-79,岁,十亿,),4.4,5.6,糖尿病,全球患病率,(%),8.3,9.9,糖尿病患病人数,(,百万,),366,552,国家,/,地区,2011,年,国家,/,地区,2030,年,1.,中国,90.0,1.,中国,129.7,2.,印度,61.3,2.,印度,101.2,3.,美国,23.7,3.,美国,29.6,4.,俄罗斯,12.6,4.,巴西,19.6,5.,巴西,12.4,5.,孟加拉国,16.8,6.,日本,10.7,6.,墨西哥,16.4,7.,墨西哥,10.3,7.,俄罗斯,14.1,8.,孟加拉国,8.4,8.,埃及,12.4,9.,埃及,7.3,9.,印度尼西亚,11.8,10.,印度尼西亚,7.3,10.,巴基斯坦,11.4,糖尿病患病率,(%) (20-79,岁,),糖尿病患病人数,(20-79,岁,),排名前,10,位的国家,/,地区,单位,:,百万,住院患者高血糖常见,1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818,3. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14.,4.,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,. 5.胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,美国,126,家医院,ICU,血糖,10mmol/L,3,美国,126,家医院非,ICU,血糖,10mmol/L,3,美国,2030,名内、外科住院患者,FPG7mmol/L,或随机血糖,11mmol/L,4,上海,2631,名内科,ICU,患者,FPG7mmol/L,或随机血糖,11mmol/L,5,住院患者中高血糖的患者比例,住院患者中已诊断糖尿病的患者比例,美国,12-25%,1,中国,15.1%,2,46%,31.7%,38%,26.3%,特殊糖尿病患者也不断增加,儿童糖尿病,1,IDF 2011,最新数据,全球,0-14,岁儿童,T1DM,年增长率达,3%,，每年新增,7.8,万人,中国,0-14,岁儿童,T1DM,数量已达,8,700,人,妊娠合并糖尿病,2-6,：,华裔为,GDM,高危人群，既往数据显示我国,GDM,患病率在,6.8%,到,14.2%,之间,GDM,诊断标准下调，患者数目不断增多：,HAPO,研究中，根据新诊断标准，既往血糖正常的人群中有,16.1%,可诊断为,GDM,糖尿病人群逐渐增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的发生率越来越高,老年糖尿病,7,中国社会逐渐老龄化,老年人糖尿病患病率在,20%,左右，高于其他人群,1.Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,2,.,赵伟，中国慢性病预防,及,控制,.,2002; 10: 287-289.,3.,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，,2008,年,9,月第一版，,p68,，,p38.,4.,马润玫等,.,中国实用妇科与产科杂志,.,2007; 23: 455-458. 5.,魏,玉梅,杨慧霞,高,雪莲,.,中华妇产科杂志,.,2008, 43: 648651.,6. Karakash SD, Einstein FH. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18: 99-103.,7.,Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,糖尿病患者群的多样性,糖尿病管理面临的挑战,糖尿病治疗面临的挑战不断变化,糖尿病患者持续增加,住院患者高血糖常见，糖尿病的治疗不仅局限在内分泌科,糖尿病人群不断变化：儿童、妊娠、老年等特殊年龄糖尿病患者日益增多,Heller S, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2012,28(1):50-61,只有了解不同患者的不同需求，才能做到治疗的个体化,如何应对糖尿病管理的多样性挑战？个体化,糖尿病管理的核心,2012 ADA/EASD,声明勾画糖尿病管理模式,步入,患者为中心,2012,年,ADA/EASD,发布立场声明，强调,以患者为中心,的个体化治疗,该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“,以患者为中心,”的管理理念，即“,以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策,”,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,2012 ADA/EASD,声明的关键七点,血糖控制目标和降糖治疗必须个体化,2,型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育,如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物,二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。,1-2,种,OAD,或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用,为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗,如果可能，患者应参及所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值,治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,Ailing Chen, et al. Diabetes Care, 2012;,35:474481,.,缓解组,vs.,未缓解组：,*P0.05,，,*P0.01,及基线相比：,P0.05,，,P0.01,患者的积极态度及良好的依从性对血糖管理非常重要,患者治疗态度评分,患者自我管理依从性评分,基线,3,个月,6,个月,12,个月,基线,3,个月,6,个月,12,个月,缓解组，,n,65,未缓解组，,n,53,缓解：,CSII,治疗,2,3,周后，不用降糖药物血糖保持正常,12,个月,T2DM,，,n,118,应用,CSII2,3,周治疗后停用降糖药物血糖正常,内 容,2012 ADA/EASD,声明：以患者为中心，个体化治疗糖尿病,如何满足以患者为中心个体化治疗,个体化设定血糖控制目标,个体化选择治疗方案,既往,2,型糖尿病患者的研究显示，,不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益,，所以制定,个体化的血糖控制目标非常重要,大部分患者：,HbA1c 7.0%,病程短、预期寿命长、无心血管并发症：,HbA1c,：,6.0 - 6.5%,（无重度低血糖或严重副作用的基础上）,重度低血糖史、预期寿命短、严重并发症、大量合并症等：,HbA1c,：,7.5 - 8.0%,或更高,2012 ADA/EASD,声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,患者的态度和期望的治疗结果,低血糖和其他不良,反应的潜在风险,糖尿病病程,预期寿命,主要的合并症,已有的血管疾病,资源及支持系统,严格,宽松,意愿、依从性和自我管理能力好,意愿、依从性和自我管理能力差,低,高,新诊断,长病程,长,短,无,少,/,轻度,严重,无,少,/,轻度,严重,多,少,2011 AACE,指南：,HbA1c,控制目标的个体化,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,根据年龄、合并症、病程个体化设定，大部分患者,6.5,，一般状况好的患者可接近正常，一般状况不好的患者可较宽松,中国指南：,HbA1c,控制目标的分层管理,中国2型糖尿病防治指南2010年版,.,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374,HbA1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病,(CVD),或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预期生存期,5 -15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会,HbA1c,是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，,HbA1c,的控制目标应小于,7%,。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的,2,型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使,HbA1c,水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。,特殊糖尿病患者的血糖控制目标,？,权威指南推荐的院内血糖控制目标,ICU,患者,1,2,：,7.8-10 mmol/L,某些特定患者：,6.1-7.8 mmol/L,不建议,6.1 mmol/L,非,ICU,患者,1,2,：,餐前血糖,7.8 mmol/L,，随机血糖,10 mmol/L,若,5.6 mmol/L,，需密切注意,若,3.9 mmol/L,，需调整方案,外科手术,3,：,择期手术前：,FPG7.8 mmol/L,，,PPG10 mmol/L,手术后,重症患者：,7.8-10.0 mmol/L,中小手术患者：,FPG7.8 mmol/L,，随机血糖,10 mmol/L,1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131.,2. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,3.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,版,妊娠期间的血糖控制要更为严格,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,GDM,患者,孕前,1,型或,2,型,DM,妊娠患者,空腹或餐前,5.3mmol/L,(95mg/dl),餐前、睡前及夜间,3.35.4 mmol/L,（,6099 mg/dl,）,餐后,1h 7.8mmol/L,(140mg/dl),餐后血糖峰值,5.4 7.1mmol/L,（,100 129 mg/dl,）,餐后,2h 6.7mmol/L,(120mg/dl),糖化血红蛋白,6.0%,避免低血糖,ADA,指南推荐的妊娠期血糖控制目标,儿童患者的管理目标,按年龄设定，避免低血糖,中国指南及,ADA,推荐的儿童和青少年血糖控制目标,血糖目标值范围,mmol/L,（,mg/dl,）,HbA,1C,理由,餐前,睡前,/,夜间,幼儿,学龄前,(0,6,岁,),5.6-10,（,100-180,）,6.1-11.1,（,110-200,）,7.5%,脆性、易发生低血糖,学龄,(7,12,岁,),5.0-10,（,90-180,）,5.6-10,（,100-180,）,8%,青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低,青春期和青少年期,(13,19,岁,),5.0-7.2,（,90-130,）,5.0-8.3,（,90-150,）,7.5%,有严重低血糖的风险,需要考虑发育和精神健康,如无严重低血糖，较低的目标,(7.0%),更为理想,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,ADA 2012,美国老年医学会,美国退伍军人卫生署,功能和认知未受损且预期寿命较长的老年患者接受糖尿病治疗时应使用年轻人的血糖治疗目标,不满足上述情况的老年患者，其血糖控制目标可适当放宽，应用个体化标准，但在所有患者中都应避免出现高血糖所致症状或急性高血糖并发症,一般状况好，功能和认知状态好，,HbA1c,目标：,7%,一般状况不好，预期寿命,5,年，强化血糖控制的风险大于获益，,HbA1c,目标：,8%,无或仅有轻度微血管并发症，无严重合并症，预期寿命至少,10,15,年，,HbA1c,目标：,7%,任何患者的,HbA1c,均应,10,年）或具有合并症以及需要包括胰岛素等多种药物联合治疗的患者，,HbA1c,目标：,8%,具有终末期微血管并发症和,/,或重度合并症，和,/,或预期寿命,9.0%,双药治疗,8,HbA,1c,目标,6.5%,*,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,未用药,有症状,已用药,无症状,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年,HbA1c7.0%,则需调整治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,生,活,方,式,干,预,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-4,抑制剂,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,GLP-1,受体激动剂,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-4,抑制剂,或,或,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,生活方式干预,如血糖控制不达标（,HbA,1c,7.0%,）,则进入下一步治疗,主要治疗途径,备选治疗途径,2,型糖尿病,一个不断进展的疾病,随着时间的进展，,大部分患者需要,胰岛素,来控制血糖,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,胰岛素治疗的适合人群,口服降糖药物继发失效或存在口服药物使用的禁忌证,短期初诊,2,型糖尿病的强化治疗,危重疾病高血糖（,ICU,，,CCU),各种急性和慢性并发症并发症或伴发病（非危重）,围手术期高血糖,妊娠合并高血糖,中国2型糖尿病防治指南2010年版,2012 ADA/EASD,声明：胰岛素治疗方案的选择,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,Non-insulin regimens,Basal insulin only,（,usually with oral agents,）,Basal insulin,+1,（,mealtime,）,rapid-acting,insulin injection,Pre-mixed insulin,twice daily,Basal insulin,+,2,（,mealtime,）,rapid-acting insulin injection,More flexible,Less flexible,Flexibility,Number of,injections,Regimen,complexity,3,2,1,High,Mod.,Low,2012 ADA/EASD,声明；,2011 AACE,指南：基础,餐时胰岛素方案更为灵活,由于,B,细胞功能不断衰退，大部分患者最终会需要胰岛素替代治疗,理想状态下，胰岛素治疗方案需要根据不同的患者个体化制定，要符合患者的饮食、运动和血糖状况,当餐后血糖升高出现时，就需要考虑给予餐时胰岛素,基础,餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时胰岛素覆盖,预混胰岛素治疗可以用于依从性差的患者，然而，调整的灵活性较差。,基础,餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量,，推荐用于胰岛素强化治疗，尤其适合饮食不规律的患者,2012 ADA/EASD,声明,2011 AACE,指南,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,胰岛素强化治疗更好的改善血糖控制,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时,+,基础胰岛素或每日,3,次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。,4-T 研究：起始胰岛素血糖未达标，,70%患者需调整为基础-餐时方案以实现血糖长期达标,口服药治疗不达标,预混胰岛素每日二次,基础胰岛素每日一次,餐时胰岛素每日三次,3,年,81.6%,1,年,17.9%,基础,-,餐时方案,3,年,73.6%,1,年,4.2%,3,年,67.7%,1,年,8.9%,基础,-,餐时方案,加用午餐胰岛素,HbA,1c,达标,Holman et al. NEJM 2007; 357:1716-30,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,特殊糖尿病患者的治疗需求,高血糖增加住院患者死亡率,死亡率,(%),*,*,*,*,血糖（,mmol/L,）,n=2168,，,ICU,住院患者,及血糖,7.0mmol/L,组相比，*,P0.05,；*,P14,天患者比例,34%,P=0.01,整体住院期间死亡率,27%,P=0.01,42%,p3,天者住院期间死亡率,14%,P=0.06,34%,P=0.04,15%,P=0.04,18%,P=0.009,16%,P=0.05,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,ICU,住院,3,天者,90,天死亡率,强化组及常规组比较降低比例,(%),NICE-SUGAR,研究：要关注治疗期间的低血糖,时间（天）,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加,生存率(%),n,6104,，内外科,ICU,高血糖患者,P0.001,重度低血糖发生率,%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,强化血糖控制组,常规血糖控制组,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,8.0%,6.0%,4.0%,2.0%,0.0%,ADA,指南；,AACE/ADA,共识：住院高血糖患者的管理方法,1. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,2.,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,推荐的管理办法,血糖控制目标需个体化,推荐使用已证实,安全有效、低血糖率低,的治疗,危重期首选,静脉胰岛素,输注,非危重患者首选,基础,-,餐时胰岛素,皮下注射治疗,儿童患者的特点和管理需求,儿童患者在许多方面及成人不同，主要包括：,胰岛素敏感性随性成熟和生长发育而改变,睡眠、活动和饮食变动性较大,进行自我血糖监测和管理的能力有限，且监管水平受到幼儿园和学校医疗保障水平的影响,低血糖和糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）特别易损害神经系统,管理需求,根据年龄和生长发育阶段设定目标,治疗方案灵活、方便调整,低血糖的发生风险,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,低血糖,儿童糖尿病主要的安全顾虑,妊娠期间的高血糖影响母婴两代人，需要严格控制血糖,对胚胎及胎儿的影响,对新生儿的影响,对孕妇的影响,短期影响,孕前高血糖,妊娠期高血糖,自然流产,胎儿畸形,胎儿发育异常,巨大胎儿,胎儿肺发育成熟受累,呼吸窘迫综合征,低血糖,低钙血症,分娩困难：剖宫产，肩难产,先兆子痫,长期影响,肥胖、糖尿病、代谢综合症,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252,265,Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):s169-s174,老年,DM,患者常合并其他疾病，血糖管理更为复杂,心血管疾病是老年,DM,患者常见的合并症，治疗两者的药物占所有治疗药物的,41.9%,71.3%,的患者同时服用多种药物（,5,种药物）,抗凝治疗,抗血小板治疗,焦虑,心律失常,慢性心衰,抑郁,胃食管反流病,青光眼,痛风,癫痫,高脂血症,高血压,甲亢,缺血性心脏病,-,心绞痛,缺血性心脏病,-,高血压,骨质疏松,疼痛,炎症,/,疼痛,精神病,反应性气道疾病,类固醇反应疾病,过敏,18,968,名老年,DM,患者,(65,岁,),Caughey GE, et al.,Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393,老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加,Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, et al. Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.,年龄（岁）,重度低血糖发生率（,%,）,应用多元回归方法校正其他混杂因素后，年龄增加及低血糖发生显著正相关,p0.05,n,19932,名糖尿病患者，年龄,65,岁，,应用口服药或胰岛素治疗,特殊糖尿病患者的治疗需求,患者,治疗需求,住院高血糖患者,血糖控制目标不同；避免低血糖,进食不规律,容易合并肝肾功能减退,儿童糖尿病患者,低血糖是主要的安全顾虑， 治疗方案灵活、方便调整,妊娠合并糖尿病患者,控制目标更为严格,降糖同时避免低血糖发生,老年糖尿病患者,并发疾病及合并用药多,容易发生低血糖,1. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63,2. Caughey GE, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393,3. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, et al. Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.,基础,餐时胰岛素治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标,基础,-,餐时胰岛素治疗方案,对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值,一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础,-,餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标,总 结,糖尿病快速增长带来多样性的糖尿病管理挑战,不同患者群有不同的糖尿病管理需求,2012 ADA/EASD,声明强调以患者为中心，个体化治疗，满足不同患者群的需求,对于多样化的糖尿病管理，诺和锐,更具优势,