神经外科护理双语教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科护理查房,Neurosurgical nursing rounds,一、病人资料（,Patient Information,）,二、主要病情（,The main condition,）,三、,治疗经过（,Treatment course,）,四、辅助检查（,Auxiliary examination,),五、护理问题及护理措施（,Nursing problems,and Interventions,),六、护理评价（,Nursing evaluation,）,一、病人资料,科室：神经外科 床号：,16,床 姓名：王志强,性别：男 年龄：,80,岁 民族：汉 住院号,199489,护理级别：一级护理 文化程度：初中,宗教信仰：无 营养状况：中等,自理能力：轻度依赖 入院诊断：慢性硬膜下血肿,主管医生：宋忠伟 责任护士：张雪,Patient Information,Bed,16 ,WangZhiQiang,male,80,years old,Nation of,Han, Hospital number is,199489,Nurse level,:one level,Education level,: junior high school,Nutritional status,: medium,Self-care ability,: Mild dependence,Admission diagnosis,: Chronic subdural hematoma,Supervisor doctor :Song Zhong Wei,Responsible nurse: Zhang Xue,二、主要病情,主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重,1,天，于,2016,年,3,月,26,日,14,：,41,步行入院。,既往史：既往身体健康,无食物及药物过敏史,The main condition,Chief Complaint,: The patient was admitted to our hospital because of lower extremity weakness more than half, adding 1 Days, on March 26 2016.,Past Health History,: healthy,no allergy,入院查体,T36.5 P 69,次,/,分,R 19,次,/,分,BP142/79mmHg,患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.5mm,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力,V,级，双下肢肌力,IV,级，双侧巴氏征（,-,）。跌倒坠床危险性评分：,5,分，压疮危险性评分：,19,分。,Physical,Examination,T:,36.5, P:,69 b/m,R :,19 t/m,BP:,142/79 mmHg,the patient is,58 ,male ; Conscious is aware and listlessnessl. Pupils is equal roundness same size; reaction to light is normal .the neck is resistive.,T,he,m,yodynamia of upper limbs is 5 degree,，,While the lower limbs is 4 degree; Bilateral Babinski sign,（,-,）。,The score of falling out of bed rates is,5,，,and the pressure ulcer risk score is,19,。,三、治疗经过,（,Treatment course,）,入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，每,8,小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属,24,小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。,入院第四日（,），于,8,：,30,去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前,30,分钟按医嘱应用镇静药物等。,手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往,ICU,进行过渡治疗。,于（术后第一日）,10,：,40,转回我科继续治疗。,T36.5 P 66,次,/,分,R 17,次,/,分,BP107/54mmhg,患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理,bid,持续留置导尿，会阴擦洗,bid,。,严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：,10,分，深静脉血栓评分,6,分，压床危险性评分：,15,分，误吸窒息评分,5,分，非计划拔管评分：,3,分，泌尿系感染评分：,9,分。,（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液,24h,约,107ml,。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于,9,：,27,患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于,13,：,53,、,20,：,53,患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。,（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液,24h,约,70ml,。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部,CT,。,患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血压改为每,4,小时一次。,患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。,医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低,85/45mmhg,左右，医生给予停用奋乃静后，血压维持在,130/80mmhg,左右,患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸,CT,。,患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。,今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。,病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。,4.12,病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部,CT,。,医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每,6,小时一次。,四、辅助检查,（,Auxiliary examination,）,胸部正侧位：右上肺野结节影、主动,脉迂曲硬化,头部,CT,：双侧硬膜下血肿术后改变、,双侧基底节区低密度影，梗死？,头、胸,CT,：双侧硬膜下血肿术后改变,双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双,肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿,异常化验,（,Laboratory abnormalities,）,：钾离子,3.06mmol/l,同型半胱氨酸,21.38umol/l,CRP12.4mg/l,中性粒细胞比率,72.10%,，,红细胞计数,3.81 10*12/l,血红蛋白,123g/l,尿潜血,3+,，尿蛋白,3+,，,RPR,阳性,：,TPPA,阴性,：白细胞计数,10.97 10*9/l,中性粒细胞比率,84.50%,，,红细胞计数,2.97 10*12/l,血红蛋白,93g/l,血沉,79mm/h,PCT0.11ng/ml,pro-bnp1808pg/ml,总蛋白,57.5g/l,白蛋白,28.5g/l,D-,二聚体,：总蛋白,59.4g/l,白蛋白,31.3g/l,D-,二聚体,3.83mg/l, PCT0.07ng/ml,pro-bnp1220pg/ml,红细胞计数,3.01 10*12/l,血红蛋白,95g/l,血沉,79mm/h,4.9 D-,二聚体，血沉,105mm/h,，白细胞计数,11.75 10*9/l,，中性粒细胞比率,86%,，红细胞计数,3.04 10*12/l,，血红蛋白，血栓弹力图实验高，,pru-bnp578pg/ml,五、护理问题及护理措施,（,Nursing problems,and Interventions,),1,、焦虑,(,anxiety,),：,与环境的改变，手术后急于康复有关,(,related with,the environment changes, anxious to recover after operation,),(1),帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。,(2),经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。,(3),向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。,(4),进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。,(5),指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。,2,、便秘,(,constipation),：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关,(,related with,lying in bed, slow,enterokinesia, less diet),(1),合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入。,(2),进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。,(3),遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。,(4),使用简易通便剂，常用的是开塞露。,(5),必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性质和量,3,、有坠床的风险（,Risk of falling out of bed),：与患者烦躁有关,(,related with the irritability of patient,),(1),正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预防,(2),上床档，上约束带，,24,小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员,(3),每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤其观察患者用药后的反应,(4),外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务队注意事项,4,、营养失调（,Malnutrition,）,：,低于机体需要量（,Less than body requirements,）与术后进食量,少有关（,related with e,ating less,）,(1),鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。,(2),遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养,5,、有脱管的危险（,Risk of pipe removal,）：与患者烦躁、治疗依从性差有关（,related with,the,restlessness of,patient , and poor treatment compliance,）,（,1,）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。,（,2,）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定于气囊和大腿内侧处。,（,3,）护士应加强巡视，尤其晚夜班。,（,4,）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做好解释工作,6.,有皮肤完整性受损的危险,(,Risk of skin integrity),:,与长期卧床、上约束带有关,(,related with bedridden, the restraint strap),（,1,）正确评估其危险因素，及早预防,（,2,）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更换床单和衣物,（,3,）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每,2,小时协助患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤,(4).,注意肢体约束处的皮肤，每,2,小时松开约束带观察并按摩皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫,(5).,每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环,(6).,加强营养，提高抵抗力,7,、潜在并发症,(,Potential complications):,尿路感染,(,urinary tract infection ),（,1),保持尿道口清洁，每日行会阴护理二次，定期更换导尿管和引流袋，严格无菌操作,(2),观察尿液的颜色、性质和量，如有异常，及时报告，妥善固定尿管，保持引流通畅，防止牵拉、折叠、脱管。,(3),及时倾倒尿液，尿袋需保持在耻骨联合水平以下，防止逆流感染,(4),提供充足的水分和补液量，达到自行冲洗尿路的作用，预防感染,(5),间歇性夹闭尿管，每,2-3,小时开放一次，训练膀胱反射功能,六、护理评价,（,Nursing evaluation,）,（,1,）患者现焦虑较前减轻,（,2,）患者现大便正常,（,3,）患者未出现坠床,（,4,）患者现食欲好、营养中等,（,5,）患者未出现脱管现象,(6),患者皮肤完好,（,7,）患者现无尿路感染症状,Thank you !,