慢性病和老年人服务管理规范

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性病和老年人服务管理规范,根据楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民进行上级财政补助的健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：一、健康体检的对象及体检项目：（一）辖区内65岁及以上的常住居民；体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、 B超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）（二）辖区内35岁及以上的原发性高血压患者；体检的项目：体格检查、心电图、B超、健康指导。（每人每年只享受一次）（三）辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者；体检的项目：体格检查、心电图、B超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度 检查一次，其它的每年一次）（四）辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。二、居民健康档案建档；建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。请携带本人身份证或户口簿体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。三、健康体检注意事项：体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前3天禁食产气的豆类、牛奶等食物。体检时，请携带本人身份证或户口簿。四、健康体检的地点：楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）健康体检的时间：2014年3月103月21日（每天上午8:0012:00，双休日除外。） 楚雄市和谐小区社区卫生服务站 2013年3月3日,老年人健康管理服务规范,一、服务对象,辖区内,65,岁及以上常住居民。,二、服务内容,每年为老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。,1.,对发现已确诊的原发性高血压和,2,型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。,2.,对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。,3.,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。,4.,告知或预约下一次健康管理服务的时间。,三、服务流程,四、服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。,（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。,（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人生活自理能力评估表,该表为自评表，根据下表中,5,个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者为不能自理。,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,高血压患者健康管理服务规范,辖区内,35,岁及以上原发性高血压患者。,服务内容,（一）筛查,1.,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,2.,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日,3,次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，,2,周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,3.,建议高危人群每半年至少测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少,4,次面对面的随访。,（,1,）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,（,2,）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,（,3,）测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,（,4,）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,（,5,）了解患者服药情况。,分类干预,（,1,）对血压控制满意（收缩压,140,且舒张压,90mmHg,）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,（,2,）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压,140 mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，,2,周内随访。,（,3,）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（,4,）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,服务流程,高血压患者随访流程图,姓名： 编号,-,随访日期,年 月 日,年 月 日,年 月 日,年 月 日,随访方式,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,症,状,1,无症状,2,头痛头晕,3,恶心呕吐,4,眼花耳鸣,5,呼吸困难,6,心悸胸闷,7,鼻衄出血不止,8,四肢发麻,9,下肢水肿,/,/,/,/,其他：,其他：,其他：,其他：,体,征,血压（,mmHg,）,体重（,kg),体质指数,心率,其 他,高血压患者随访服务记录表,生,活,方,式,指,导,日吸烟量（支）,日饮酒量（两）,运 动,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,摄盐情况（咸淡）,轻,/,中,/,重 轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重 轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重 轻,/,中,/,重,轻,/,中,/,重 轻,/,中,/,重,心理调整,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,遵医行为,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,1,良好,2,一般,3,差,辅助检查*,服药依从性,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,药物不良反应,1,无,2,有,1,无,2,有,1,无,2,有,1,无,2,有,此次随访分类,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,用,药,情,况,药物名称,1,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,药物名称,2,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,药物名称,3,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,其他药物,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,转,诊,原 因,机构及科别,下次随访日期,随访医生签名,高血压患者随访服务记录表填表说明,1,本表为高血压患者在接受随访服务时由医 生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。,2,体征：体质指数,=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m2,），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。有其他体征，请填写在,“,其他,”,一栏。,3,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填,“,0,”,，吸烟者写出每天的吸烟量,“,支,”,，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量,“,支,”,。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填,“,0,”,，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒,“,两,”,，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒,“,两,”,。白酒,1,两相当于葡萄酒,4,两，黄酒半斤，啤酒,1,瓶，果酒,4,两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即,“,次周，,分钟次,”,。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的,“,轻、中、重,”,之一上划,“,”,分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4,辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。,5,服药依从性：,“,规律,”,为按医嘱服药，,“,间断,”,为未按医嘱服药，频次或数量不足，,“,不服药,”,即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,7,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在,4,种分类结果中选择一项在,“,”,中填上相应的数字。,“,控制满意,”,意为血压控制满意，无其他异常、,“,控制不满意,”,意为血压控制不满意，无其他异常、,“,不良反应,”,意为存在药物不良反应、,“,并发症,”,意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,8,用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。,9,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。,10.,下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。,11.,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者。,二、服务内容,（一）筛查,对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量,1,次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,（二）随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况， 如出现下列情况须紧急转诊并在2周内主动随访转诊情况。（1）血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；,（2）收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；,（3）有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；,（4）持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；,（5）体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等,（,2,）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,（,3,）测量体重，计算体质指数（,BMI,），检查足背动脉搏动。,（,4,）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,（三）分类干预,（,1,）对血糖控制满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（,2,）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周内随访。,（,3,）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（,4,）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（四）健康体检,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年进行,1,次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,三、服务流程,2,型糖尿病患者随访服务记录表填表说明,1,本表为,2,型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。,2,体征：体质指数,=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m2,），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在,“,其他,”,一栏。,2,型糖尿病患者随访服务记录表,姓名： 编号,-,随访日期,随访方式,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,1,门诊,2,家庭,3,电话 ,症 状,1,无症状,2,多饮,3,多食,4,多尿,5,视力模糊,6,感染,7,手脚麻木,8,下肢浮肿,9,体重明显下降,/,/,/,/,其他,其他,其他,其他,体,征,血压（,mmHg,）,体重（,kg,）,/,/,/,/,体质指数,/,/,/,/,足背动脉搏动,1,未触及,2,触及 ,1,未触及,2,触及 ,1,未触及,2,触及 ,1,未触及,2,触及 ,其 他,生,活,方,式,指,导,日吸烟量,/,支,/,支,/,支,/,支,日饮酒量,/,两,/,两,/,两,/,两,运 动,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,次,/,周 分钟,/,次,主食（克,/,天）,/,/,/,/,心理调整,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,遵医行为,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,1,良好,2,一般,3,差 ,辅,助,检,查,空腹血糖值,mmol/L,mmol/L,mmol/L,mmol/L,其他检查*,糖化血红蛋白,检查日期：,月,日,糖化血红蛋白,检查日期：,月,日,糖化血红蛋白,检查日期：,月,日,糖化血红蛋白,检查日期：,月,日,服药依从性,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,1,规律,2,间断,3,不服药,药物不良反应,1,无,2,有 ,1,无,2,有 ,1,无,2,有 ,1,无,2,有 ,低血糖反应,1,无,2,偶尔,3,频繁 ,1,无,2,偶尔,3,频繁 ,1,无,2,偶尔,3,频繁 ,1,无,2,偶尔,3,频繁 ,此次随访分类,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,1,控制满意,2,控制不满意,3,不良反应,4,并发症 ,用,药,情,况,药物名称,1,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,药物名称,2,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,药物名称,3,用法用量,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,每日 次,每次,mg,胰岛素,种类：,用法和用量：,种类：,用法和用量：,种类：,用法和用量：,种类：,用法和用量：,转,诊,原 因,机构及科别,下次随访日期,随访医生签名,3,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填,“,0,”,，吸烟者写出每天的吸烟量,“,支,”,，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量,“,支,”,。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填,“,0,”,，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒,“,两,”,，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒,“,两,”,。白酒,1,两相当于葡萄酒,4,两，黄酒半斤，啤酒,1,瓶，果酒,4,两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即,“,次周，,分钟次,”,。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4,辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。,5,服药依从性：,“,规律,”,为按医嘱服药，,“,间断,”,为未按医嘱服药，频次或数量不足，,“,不服药,”,即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,7,低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,8,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在,4,种分类结果中选择一项在,“,”,中填上相应的数字。,“,控制满意,”,意为血糖控制满意，无其他异常、,“,控制不满意,”,意为血糖控制不满意，无其他异常、,“,不良反应,”,意为存在药物不良反应、,“,并发症,”,意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。,9,用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。,10,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。,11.,下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。,12,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,谢谢！,