糖尿病口服药物治疗精选

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病口服药物治疗精选,糖尿病口服药物治疗精选糖尿病口服药物治疗精选Part 1糖尿病的相关知识,Part 1,糖尿病的相关知识,糖尿病的定义,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于,胰岛素分泌或,/,和作用缺陷（胰岛素抵抗），,导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常。,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素,（a细胞）,肝脏中葡萄糖产生,肌肉、脂肪摄取葡萄糖,胰岛素抵抗,高血糖,肝脏,胰 腺,脂肪,肌肉,肝脏,胰岛素,（,细胞）,糖尿病的综合疗法原则,饮 食,药 物,教 育,运 动,监 测,Part 2,糖尿病的药物治疗,糖尿病理想的口服药物,减少胰岛素抵抗,改善,细胞功能,良好持久的血糖控制,减少微血管和大血管并发症,可灵活用于,单药治疗,联合治疗,良好的安全性,减缓或逆转疾病进程,糖尿病治疗药物学上的里程碑,1921,胰岛素,1929,双胍类,1955,磺脲类,1966,格列本脲,1979,DNA,技术生物合成人胰岛素,1980,-,糖苷酶抑制剂,1995,格列美脲,1996,胰岛素类似物,1997,餐时血糖调节剂：格列奈类,1998,噻唑烷二酮类,2004,GLP-1,受体激动剂、,DPP,IV,抑制剂,2010,SGLT - 2,抑制剂,每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点,选用药物时，需注意患者的特点 、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应。,单药还是联合,多数,2,型糖尿病患者在采用,1,种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用,2,种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。,口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与,1,种口服降糖药物联合治疗。,对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。,ADA/EASD,共识推荐：生活方式干预、二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。,选用药物原则,2,型糖尿病患者中，仅有,15%-30%,的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。,但是，,1,年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。,因此，这意味着在,2,型糖尿病发病,1,年后，,90%,以上的患者必须使用口服降糖药。,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,传统降糖药物,新型降糖药物,GLP-1,受体激动剂,DPP-IV,抑制剂,Part 3,口服降糖药的分类,磺 脲 类,胰岛素促泌剂发展历程,第一代,SU,第二代,SU,第三代,SU,20,世纪,50,年代开始用于临床,20,世纪,60,年代开始用于临床,20,世纪,90,年代初期用于临床,20,世纪,90,年代后期开始用于临床,甲苯磺丁脲,氯磺丙脲,格列本脲、格列齐特,格列吡嗪、格列喹酮,格列美脲,非,SU,胰岛素,促泌剂,瑞格列奈,那格列奈,一、促胰岛素分泌剂,1.,磺脲类,作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是,ATP,敏感型钾通道（,K,ATP,),促进胰岛素释放。,SUs,降血糖作用的前提条件是机体尚保存相当数量,(30%,以上,),有功能的胰岛,细胞。,磺酰脲类药物可以使,HbA1c,降低,1.0%-1.5%,。,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,与,细胞膜上的,SU,受体特异性结合,抑制,ATP,依赖性钾离子通道。钾离子外流，,细胞去极化，改变膜电位。,钙离子通道开启。钙离子内流增加，,细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。,抑制磷酸二脂酶活性，,cAMP,水平增加，促进,细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。,磺脲类药物的药理作用,通过胞吐分泌胰岛素,细胞膜去极化,K,ATP,通道关闭,通道打开,K,+,Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919,磺脲类,Ca,2+,内流,Ca,2+,葡萄糖,细胞,磺脲类药的主要特点及应用,磺脲类的,适应证,新诊断的,T2DM,非肥胖患者、饮食运动血糖控制不理想,磺脲类不适用于：,T1DM,有严重并发症或晚期,细胞功能很差,T2DM,儿童、孕妇、哺乳期妇女,大手术围手术期、全胰腺切除术后,对,SUs,过敏或有严重不良反应者等,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖,低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。,老年人慎用，个体差异较大。,体重增加（高胰岛素血症）,5%,的胃肠道反应,皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏,少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,细胞分泌不足是,T2DM,重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺,促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证,循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症,1,2,3,促泌剂是,2,型糖尿病治疗的重要选择,磺脲类药物使用原则,治疗应从小剂量开始,第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用,用药频率：,第二代一般,qd-tid,格列美脲,qd,最大量,第二代除格列齐特外均为,6,片,/,日,格列美脲不超过,8mg /,日,格列本脲老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用。,格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮较适用于老年人,;,轻度肾功能减退时仍可使用。,中度肾功能减退时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退也不宜用。,应强调不宜同时使用两种,SUs,，也不宜与其他胰岛素促分泌剂,(,如格列奈类,),合用。,消渴丸含有格列本脲。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。,原发性失效 首次应用,1,月未见明显效果,肥胖或胰岛,B,细胞储备功能低下的,T2DM,未被认识的,T1DM,继发性失效 治疗,1,3,年后失效者,最大剂量,3,月后,FBG10mmol/L,HbA,1,c9.9%,处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）,加用双胍类、,-,糖苷酶抑制剂、改用或加用,胰岛素,格列奈类,2 .,非磺脲类促胰泌剂,作用于胰岛,细胞膜上的,K,ATP,，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。,主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将,HbAlc,降低,0.5%-1.5%,。,种类,:,（,1,）瑞格列奈,（,2,）那格列奈,（,3,）米格列奈,适应证：同,SUs,较适合于,T2DM,早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用,(SUs,除外,),。,禁忌证或不适应证,:,与,SUs,相同。,不良反应,:,常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较,SUs,轻。,格列奈类与二代磺脲比较,给药方式,服用,肾功能不全,剂量,餐后血糖波动,低血糖,血糖控制,体重增加,符合生理性促泌,Inzucchi SE.,JAMA 2002;287:36072.,有禁忌,2-320mg/d,较多,发生率较高,不能改善早相,部分降,FPG,为主，部分降,PPG,为主,25kg,第二代磺脲类药物,每日,1-2,次,无此禁忌症,0.5-4mg ac,小,严重低血糖罕见，比磺脲类低，且程度轻,餐时服用,，,方便灵活,改善早相,餐后,影响小,瑞格列奈,有禁忌,60-120mg ac,小,极少发生,严重低血糖,，低于,磺脲类,餐时服用,，,方便灵活,改善早相,餐后,影响小,那格列奈,瑞格列奈药代动力学,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(,mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：,30,分钟,达峰时间：,1,小时,半衰期：,1,小时,4-6,小时被清除,与人血浆蛋白的结合大于,98,代谢产物主要自胆汁排泄，,8,经肾排出。粪便中的原形药物少于,1,。,快进快出的特点,可以恢复早相胰岛素分泌,有效的降低了血糖波动,低血糖更少发生,那格列奈更快改善早相胰岛素分泌,Walter Y, et al. Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,给药后时间,(h),那格列奈,120 mg tid,安慰剂组,钳夹,给药,瑞格列奈,2 mg tid,P, 0.05,血浆胰岛素浓度（,uU/ml,）,*,*,*,*,n=8,需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。,临床研究显示，在降低,HbAlc,方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与,-,糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、,TZDs,相当。,在我国新诊断的,2,型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低,HbAlc,，但低血糖的风险显著增加。,格列奈类特点,双 胍 类,双胍类药物作用机制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),rd,et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994.,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为,2,型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。,二甲双胍可以使,HbAlc,下降,1.0%-1.5%,，并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。,二甲双胍的特点,降糖作用明显，存在剂量,效应关系；,最小有效剂量，最佳剂量，国外有最大剂量每日,3g,的报道；,既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。,治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的,1/50,；,不增加体重；,具有调脂、抗凝作用；,可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）；,在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；联合用药的基础药物之一。,适应证：,肥胖或超重的,T2DM,可与磺脲类合用于,T2DM,T1DM,胰岛素,+,双胍类,二甲双胍的禁忌证,肾功能下降,需要药物治疗的充血性心力衰竭患者,年龄,80,岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用,肝脏疾患,长期酗酒者,脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,优点,减少肝脏葡萄糖产生,罕见低血糖,安全性高,体重增加少,对血脂有益,减少大血管并发症,(UKPDS),缺,点,乳酸酸中毒,胃肠道反应达到50%,不耐受达到4%,禁忌症：,肾功能损害,心衰需要药物治疗,缺氧状态,临床应用,:,年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。,行静脉往射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少,48,小时。,肾功能不全,二甲双胍以原形,由肾脏排泄,二甲双胍,在体内聚集,乳酸性酸中毒,肾功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍,血清肌酐水平,男性,1.5mg/dL(132.6umol/L),女性,1.4mg/dL(123.8umol/L),肌苷清除率,50%),，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。,应用：,基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。,用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。,T1DM,与胰岛素联合应用，不能单用。,禁忌证,：,（,1,）过敏,（,2,）,胃肠功能障碍者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）,（,3,）肝肾功能不全慎用,（,4,）过敏,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,（,6,）,18,岁以下儿童,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,副作用：,胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,一旦发生低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,噻唑烷二酮类,四、,噻唑烷二酮类,作用机制：通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR,）,受体来提高胰岛素的敏感性,。,TZDs,可使,HbA1c,下降,1.0%-1.5%,。,TZDs,单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,种类：罗格列酮,吡格列酮,适应证,:,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,不宜用于：,T1DM,、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功能不良,副作用：,水肿、肝功能不良,TZDs,的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。,有心力衰竭,纽约心脏学会（,NYHA,）心功能,级以上,、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限,2.5,倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。,可能原因,TZD,的不良反应,水钠潴留,水肿患者慎用,心衰,NYHA,分级,和,级密切监测,有心衰危险的患者密切监测,心功能,NYHA,、,级心衰禁用,2,心衰及其他心血管疾病慎用,3,水钠潴留,水肿和体重增加,加重心衰风险,与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！,血管扩张,机制不明,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,激活肾小管的醛固酮敏感,性钠运转通道,“,Gut-derived factors that increase,glucose-stimulated insulin secretion”,In,cre,tin,In,testine,Se,cret,ion,In,sulin,Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.,新的治疗方法,Incretin,肠促胰素,肠促胰岛激素,:,GLP-1,和,GIP,由远端消化道,L,细胞分泌,(,回肠和结肠,),以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放,以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出,抑制胃的排空,在动物模型及离体人类胰岛中增强,细胞增殖和存活,由近端消化道,K,细胞分泌（十二指肠）,以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放,在胰岛细胞系中增强,细胞增殖和存活,GLP-1,GIP,GLP-1=,胰高糖素样肽,1; GIP=,葡萄糖依赖性促胰岛素多肽,Adapted from Drucker DJ,Diabetes,Care,2003;26:29292940; Ahrn B,Curr Diab Rep,2003;3:365372; Drucker DJ,Gastroenterology,2002;122:531544; Farilla L et al,Endocrinology,2003;144:51495158; Trmper A et al,Mol Endocrinol,2001;15:15591570; Trmper A et al,J Endocrinol,2002;174:233246.,GLP,-1,在人体的作用,促进饱腹感，,降低食欲,细胞,:,餐后胰高血糖素分泌,肝脏,:,胰高血糖素,减少肝糖输出,胃,:,有助于调节胃排空,细胞,:,促进血糖依赖性,胰岛素,分泌,进食后，小肠,开始分泌,GLP,-1,Adapted from: Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-20. Holst JJ. TEM. 2005;10:229-35. Lovshin JA, Drucker DJ. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:262-9.,细胞,工作负荷,细胞,反应,GLP-1,在体内快速降解,1 2 3,30,GLP-1,Des-HA-GLP-1 (,失活,),GLP-1,被,二肽基肽酶,-4,（,DPP-4,）,降解失活半衰期,1-2,分钟,1 2,3 30,DPP-4,Mentlein et al. Eur J Biochem. 1993; Gallwitz et al. Eur J Biochem. 1994,2,型糖尿病患者餐后,GLP- 1,分泌减少,GLP-1 (pmol/L),Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-23.,时间,(,分钟,),*,*,*,*,*,*,*,*,20,0,60,120,180,240,进食,NGT,(n=33),IGT,(n=15),2,型糖尿病,(n=54),*2,型糖尿病组与,NGT,组相比，,P,0.05,。,15,10,5,0,Time, min,IR Insulin, mU/L,80,60,40,20,0,180,60,120,0,健康对照,(n=8),2,型糖尿病患者,(n=14),Time, min,IR Insulin, mU/L,80,60,40,20,0,180,60,120,0,口服糖负荷,静脉葡萄糖输注,正常的肠促胰岛激素效应,减弱的肠促胰岛激素效应,IR = immunoreactive,Adapted with permission from Nauck M et al.,Diabetologia,1986;29:4652. Copyright 1986 Springer-Verlag.,Vilsbll T, Holst JJ.,Diabetologia,2004;47:357366.,2,型糖尿病肠促胰素效应减弱,GLP-1,受体激动剂,五、,GLP-1,受体激动剂和,DPP-,抑制剂,GLP-1,受体激动剂,艾塞那肽,(exenatide),利拉鲁肽,(liraglutide),艾塞那肽约可降低,HbAlc,1%,，利拉鲁肽可使,HbAlc,降低,1.0%,一,1.5%,，且有显著的降低体重作用。,适应证,:,可单独或与其他降糖药物合用治疗,T2DM,，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。,禁忌症或不适应证,:,有胰腺炎病史者禁用。不用于,Tl,DM,或,DKA,的治疗。,艾塞那肽禁用于,CFR,30m1/min,的患者，利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。,不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，多随治疗时间延长逐渐减轻。此类药物的长期安全性有待进一步观察。,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量,显著降低体重和减少心血管危险因素,单独使用不明显增加低血糖发生的风险,GLP-1,受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。,临床试验显示利拉鲁肽降低,HbAlc,的作用与格列美脲相似，体重下降 ，收缩压下降约,3mmHg,；艾塞那肽可以使,HbAlc,降低,0.8%,，体重下降 。,DPP-4,抑制剂,肠促胰岛激素通过,DPP-4,酶迅速代谢灭活,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV,Adapted from Drucker DJ,Expert Opin Invest Drugs,2003;12(1):87100; Ahrn B,Curr Diab Rep,2003;3:365372.,肠道,GLP-1,GIP,释放,无活性,G,LP-1,GIP,进餐,活性,GLP-1,GIP,DPP-4,酶,抑制剂,DPP-4,酶,GLP-1 t,1/2,=1-2,分钟,GIP t,1/2,=5-7,分钟,DPP-,抑制剂,约可降低,HbAlc,0.5%,一,1.0%,。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。,西格列汀,(sitagliptin,),、沙格列汀,(extizagliptin),、维格列,(vildagliptin),、利格列汀（,Ligelieting,）、阿格列汀 （,alogliptin,）,临床试验显示西格列汀可降低,HbAlc0.70%-0.90%,，沙格列汀可降低,HbA1c0.40%-0.50%,，维格列汀可降低,HbA1c0.50%,，在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低,HbAlc,的作用相似，利格列汀可降低,HbAlc0.68%,，阿格列汀可降低,HbAlc0.57%-0.68%,。,DPP-4,抑制剂降低,HbAlc,程度与基线,HbAlc,水平有一定的关系，即基线,HbAlc,水平高的降得多一些。,适应证,:,单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗,T2DM,。,禁忌证或不适应证,:,禁用于孕妇、儿童和对,DPP-IV,抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、,T1,DM,或,DKA,患者的治疗。,不良反应,:,可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。,单独使用,DPP-4,抑制剂不增加低血糖发生的风险。,DPP-4,抑制剂对体重的作用为中性或增加。,沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。,肾功能不全的患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应酌情减量。,肝、肾功能不全的患者利格列汀不需要调整剂量。,DPP-4,抑制剂,优点和缺点,优点,缺点,葡萄糖依赖性控制血糖，低血糖症风险低,空腹血糖和餐后血糖控制良好,每日,1,次片剂，方便服用，老年患者无需调整剂量,体重中性,可引起严重超敏反应，但罕见,Part 4,降糖方案的选择,选药注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物,口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费,-,效益比尚有待评估,严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,口服药的低血糖危害,2,型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关,1,严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报,2,3,低血糖可增加,T2DM,患者胸痛和,ECG,异常的发生率,4,即使是无症状的低血糖也对患者有危害,5,老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高,6,1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;158.,2. Chico A et al.,Diabetes Care.,2003;26(4):11531157.,3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.,Can J Diabetes,. 2008;32(suppl 1):S62S64.,4.Desouza C et al. Diabetes Care. 2003;26 (5):14851489.,5. California Healthcare Foundation.,J Am Ger Soc.,2003;51(5, suppl):S265S280.,6. Matyka K et al.,Diabetes Care.,1997;20(2):135141.,传统和新型降糖药物：收益和风险,干预,优势,劣势,二甲双胍,不影响体重,可能改善脂质谱,胃肠道副反应,乳酸酸中毒,(,罕见,),磺脲类,广泛使用疗效明确,体重增加,低血糖,噻唑烷二酮类,持久 血糖控制,体液潴留,充血性心衰、,骨质 疏松、肝功能损害,体重增加,-,葡萄糖苷酶,抑制,剂,不影响体重,不引起 低血糖,常见胃肠道副反应,剂量,3,次,/,天,DPP-4,抑制剂,不影响体重,使用经验有限,GLP-1,受体激动剂,体重减轻,注射,常见胃肠道副反应,使用经验有限,.,高血糖治疗路径,如血糖控制不达标（,A1C7.0%,）则进入下一步治疗,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,