眩晕临床诊断治疗流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆市奉节县中医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕的临床诊断、治疗流程指南,内一科王可阳,1,前 言,人体在空间中的静态或动态自身定向、平衡和动作上的协调，主要是通过视觉、深感觉、前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭,半规管,和,耳石,系统功能受损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现,眩晕,(,vertigo),或,头晕,(,dizziness,）,症状。,2,眩晕是,一种运动性幻觉,眩晕,(,vertigo),常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种,运动性幻觉,而并不是一种,错觉,。,3,眩晕是当前常见多发病,国内人群的眩晕患病率为,0.5%，,占：,神经内科门诊病人的,5%10%,住院病人的,6.7%,耳鼻咽喉科门诊病人的,7%,4,眩晕,的发病率,估计还会上升,由于：一、先天性原因，,二、后天性原因：,1、病源性原因、,2、医源性原因、,3、声源性原因，,等的影响，眩晕的发病率,估计还会,上升,。,5,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大,影响,；,所致的人身或工作,事故,亦间有所闻；,眩晕的病情多较,复杂,，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有一定,困难,；,！,6,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致,误诊误治,；,大多数眩晕病是,可以防治,的。,7,重庆市奉节县中医院,眩晕的分类及其各自的临床表现,1,、耳性眩晕系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈水平性，病人多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经症状多明显，头部运动和睁眼加重。常有病侧耳鸣、听力下降（重振试验阳性）、半规管功能检查异常和耳疾既往史，但无其它颅神经或脑实质受损症状和体征。,2,、前庭神经性眩晕系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随症状及耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的第,5,、,7,、,9,、,10,对颅神经受损症状和体征；如出现听力障碍（耳窝神经受损），其听力重振试验却呈阴性。,8,重庆市奉节县中医院,眩晕的分类及其各自的临床表现,3,、脑性眩晕,、前庭神经核性眩晕系由延脑前庭神经核病变所致。其眩晕和伴随症状及耳性眩晕大致相似，但无病侧耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧邻近的第,5,、,7,、,9,、,10,对颅神经或,/,和对侧运动、感觉长束等脑实质受损症状和体征。,、脑干性眩晕系由脑干内的眩晕传入径路（前庭小脑红核丘脑束）病变所致。临床上较少见。病人多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多无眩晕加重。如伴发眼震，常呈垂直或旋转型且持续时间长。恶心、呕吐等症状缺如（因其低位的前庭迷走神经反射弧未受损），无病侧听力障碍（因听觉纤维从两侧脑干上升），常伴有邻近的颅神经、运动或,/,和感觉长束等脑实质受损症状和体征。,、大脑性眩晕系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕及脑干性眩晕相似，无听力障碍和恶心、呕吐等症状，但可伴有邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现，可有癫痫型脑电异常。,、小脑性眩晕主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状及耳性眩晕大致相似，无病侧耳鸣和听力障碍，但常有同侧小脑实质受损症状和体征。,9,重庆市奉节县中医院,眩晕的分类及其各自的临床表现,4,、颈性眩晕多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或,/,和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或,/,和前庭神经核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验（见附录,2,）阳性等临床症状。,10,重庆市奉节县中医院,眩晕的分级,眩晕乃系病人自身的一种主观感觉，对其程度的评估往往比较困难，也很难定量评定。为此，只好根据眩晕对人们日常生活的影响程度予以评定：级，无眩晕发作或发作已停止；,I,级，眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响；,II,级，发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复；,III,级，过后大部分日常生活能自理；,IV,级，过后大部分日常生活不能自理，；,V,级，过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。,11,重庆市奉节县中医院,眩晕的伴发症状及其各自的临床表现,1,、眼球震颤前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤动。双眼先向一侧慢慢转动,(,称慢相运动,),，然后急速转回,(,称快相运动,),。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激所引起的一种反射性运动，其眼震方向及内淋巴在半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向及内淋巴在半规管内的流动方向相反和病人自感眩晕的方向一致。,眼球震颤可呈水平型、垂直型或旋转型，其方向依其快相而定。,水平型眼震多见于耳性、前庭神经性和核性眩晕，持续时间较短；垂直型或旋转型眼震多见于脑性眩晕，持续时间较长，甚至可长期存在。,12,重庆市奉节县中医院,眩晕的伴发症状及其各自的临床表现,2,、自主神经症状常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。,以耳性、前庭神经性和核性眩晕病人为剧。,13,重庆市奉节县中医院,14,重庆市奉节县中医院,一般查体,注意有无强迫头位，耳部和乳突有无病变迹象。对颅脑外伤病人应注意创伤的程度、位置、范围以及耳颞部有无出血、骨折和脑脊液漏等情况；乳突、眼眶、颞枕部及颈部有无血管杂音；有无颈项强直和活动受限，颈部活动有否引起眩晕或原有眩晕的加重（如有应注意颈部活动的方向及其幅度），颈部动脉触诊有无扭曲、硬化和触压痛，需要时尚需进行椎动脉压迫试验 。,15,重庆市奉节县中医院,神经系统检查,如有无其它（特别是第,5,7,和,9,12,对）颅神经和运动、感觉神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征。对部分重症病人尚应作眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等重症情况。最后应重点进行听力、眼震以及耳咽管、半规管和耳石功能等方面的检查。,16,重庆市奉节县中医院,实验室检查,（,1,）、血液血球压积、血液粘度、纤维蛋白元，红细胞钢性、变形率及其电泳速度，血小板计数、粘附性及其聚积性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体和,C-,反应蛋白等有关检查。,（,2,）、影像学颞骨岩部螺旋,CT,（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路,MRI,及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳），以及超高速电子束,CT,（,EBT,）扫描（对心脏、颈部和颅内动脉的检查效果较佳）和,TCD,等检查。,（,3,）、电生理电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗和脑电图等检查。,（,4,）、脑脊液及中耳液外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。,17,重庆市奉节县中医院,眩晕的诊断流程建议,18,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,否则，一开始就会导致,误查,、,误诊,和,误治,。,19,重庆市奉节县中医院,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,眩晕,常表现以突发性和间歇性的外物或/和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重， 根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。系由前庭半规管神经系统病变所致，如美尼尔病等,。,20,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,头昏,常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,21,重庆市奉节县中医院,首需对 头昏、头晕、晕厥作出鉴别,头晕,常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：,1、眼性头晕， 2、深感觉性头晕，,3、小脑性头晕， 4、耳石性头晕。,22,首需对头昏、头晕、晕厥 作出鉴别,晕厥,在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致,。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。,23,重庆市奉节县中医院,眩晕的分类及其临床特点,1、耳性眩晕 2、前庭神经性眩晕,3、脑性眩晕,、前庭神经核性眩晕 、脑干性眩晕 、大脑性眩晕 、小脑性眩晕,4、颈性眩晕,24,眼球震颤的临床解剖和生理学基础,眼球震颤,乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（,慢相,），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；,25,重庆市奉节县中医院,眼球震颤的临床解剖和生理学基础,然后急速返回（,快相,），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动,。,26,重庆市奉节县中医院,眼球震颤的方向、分级和类型,眼球震颤的,方向,依其快相而定。,眼球震颤的,分级,I、II、III,（,仅向快相侧注视出现者称为,1,；如向前看时仍出现者称为,2,；如向各个方向看时均出现者称为,3,。）,眼球震颤的,类型,：,水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。,垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。,27,倾倒,的临床 解剖和生理学基础,倾倒,系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻,觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。,28,自律神经症状,的临床解剖和,生,理学基础,常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁等自律神经症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经,反射亢进,所致。,29,眩晕病史的采集,1、采集,方法,2、病史的,可靠性,3、主要,内容,（1）、眩晕的现病史,（2）、及眩晕相伴的其它症状和体征,（3）、既往史、家族史,（4）、既往的诊治史,30,体格检查和实验室检查,1、,一般,体格检查,（1）、生命体征,（2）、头部,（3）、颈部,（4）、胸、腹部,2、,神经,系统检查及有关,专科,检查,3、,实验室,检查：据情选用,（1）、血液,（2）、影像学,（3）、电生理,（4）、脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,31,眩晕病变的定位诊断,一般原则：,1、抓住眩晕分类的各自临床特点，,2、用一个病灶解释全部病情，,3、定位及定性诊断相互参照进行，,4、临床定位诊断及实验室检查相互验证。,32,重庆市奉节县中医院,眩晕病变的定位诊断,一、根据问诊和查体资料 眩晕类别,1、耳性眩晕, 2、前庭神经性眩晕,3、脑性眩晕,、前庭神经核性眩晕,、脑干性眩晕,、大脑性眩晕,、小脑性眩晕,4、颈性眩晕,33,眩晕病变的定位诊断,二、根据半规管功能检查结果,（以毁坏病变为例）,（1）、内耳或脑底前庭神经病变,（2）、前庭外侧核和内侧纵束之间的病变,（3）、下小脑脚病变,（4）、桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变,（5）、中小脑脚性病变,（6）、内侧纵束病变,（7）、小脑前庭核病变,（8）、上小脑脚交叉(白核)病变,（9）、小脑桥脑角病变,（10）、大脑皮质病变,34,眩晕病变的定位诊断,三、影象学检查 乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎,X,平片，颞骨岩部螺旋,CT（,对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路,MRI,及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、,EBT,等。,四、电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。,35,眩晕病变的定性诊断,一、常见病因的分类：,1、感染 2、血管性,3、外伤 4、中毒,5、肿物 6、代谢障碍,7、脱髓鞘 8、先天性,9、其它,36,眩晕病变的定性诊断,二、不同病变部位的常见病因：,耳部、脑底、脑干、大脑，小脑和颈部病变。,国内虽未见具体统计数字，但临床体验似以美尼尔病、壶腹嵴顶结石病、内耳迷路缺血、感染和药毒性眩晕等较为多见,37,眩晕的治疗流程,38,重庆市奉节县中医院,一、眩晕发作期的处理,1、,一般,处理， 生命支持，控制血压血糖等；,2、,药物,治疗：（1）、镇静、镇晕药,（2）、止吐药，,3、适当控制,水和盐,的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿。,4、注意防治,并发症,（脱水、低血糖和心动过缓），,、注意预防,跌伤,。,39,重庆市奉节县中医院,二、眩晕发作间歇期的处理,l、,确定,诊断,， 2、,病因,处理 ，,3、,药物,治疗： （1）、镇晕药,（2）、活血化瘀药，抗胆碱能制剂,（3）、神经保护剂 ， 4、手法,复位,治疗， 5、,手术,治疗，,6、,康复,治疗， 7、加强,预防保健,。,40,重庆市奉节县中医院,感 谢,光 临,41,