心脏骤停及心脏性猝死VIP版

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏骤停与心脏性猝死,心内科 李振龙,定 义,1,、,心脏骤停,（,cardiac arrest),：心脏射血功能的突然终止。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因,2,、,心脏性猝死,（,sudden cardiac death),：指急性症状发作后,1,小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由,心脏原因,引起的自然死亡,无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料,心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，,10,秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者,猝死时限与特点,WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死,目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因,多没有预兆,:,约,80,发生于院外,发生时间短,:,约在,1,小时之内死亡,鉴 别,心脏骤停,（cardiac arrest） 是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,心脏停搏,( asystole ) 是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,心脏猝死,（sudden cardiac death） 是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡,发 生 率,美国：每年有3040万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50以上,北美和欧洲：每年有60余万人发生猝死,日本：每年也有4万人的死亡“出人意料”,中国：每年大约 260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多,台湾：,每年有4400,多,人,猝死,，是世界之最,（总人口2千万）,病 因,绝大多数发生在有器质性心脏病患者,1,、冠心病及其并发症：,80%,其中,75%,有心肌梗死病史（预测因素：左室射血功能降低、室性心律失常。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素 ）,2,、各种心肌病：,5%-15%,；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长,Q-T,综合征、,Brugada,综合征。为冠心病易患年龄前（小于,35,岁）心脏性猝死的主要原因,病 理,冠状动脉粥样硬化,1,、急性冠脉内血栓形成：发生率为,15%-64%,，仅,20%,左右为急性心肌梗死,2,、陈旧性心肌梗死,3,、左室肥厚，伴或不伴有急,/,慢性心肌缺血,病 理 生 理,1,、主要为快速性心律失常：室速、室颤,冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起,2,、严重缓慢性心律失常和心室停顿；窦房结和（或）房室结功能异常,3,、非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等,4,、无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时,临床分期,前驱期,发病期,心脏骤停期,生物学死亡期,临 床 表 现,1,、,前驱期,：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等，部分病人可无预兆,2,、,终末事件期,：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续,1,小时不等,由于猝死原因不同，临床表现亦不相同,典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸,/,头晕,多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。室颤之前常有室速发作,心脏性猝死所定义的,1,小时，实质上是指终末事件期的时间在,1,小时内,3,、,心脏骤停,：心脏骤停,脑血流急剧减少（意识丧失）， 可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁,4,、,生物学死亡,：心脏骤停,（,4-6min,）,不可逆性脑损害,（数分钟）,生物学死亡。,避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤,心肺复苏之后死亡最常见的原因为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等,大量实践证明：,4,分钟内进行复苏者，可能一半人被救活,4-6,分钟内进行复苏者，,10%,被救活,超过,6,分钟存活率仅,4%,超过,10,分钟存活率几乎为,0,心跳骤停的处理,抢救成功的关键：,尽早心肺复苏，,尽早复律治疗,处理顺序：,一、识别心脏骤停,二、呼救,三、初级心肺复苏：,CAB,1,、胸外按压,2,、开通气道,人工呼吸，有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管,3,、除颤：有条件尽早除颤,识别心脏骤停,首先需要判断患者反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动,患者无反应时，应以最短时间判断有无脉搏（,10,秒钟内完成）。,如10秒内没有明确触摸到脉搏，,应立即开始初级心肺复苏,。,非专业施救者不需要！,判断循环：触摸颈动脉搏动 。,1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉,1,、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳,突肌之间的沟内。,2,、方法：一手食指和中指并拢，置,于患者气管正中部位，男性可先触及,喉结然后向一旁滑移约,2-3cm,，至胸,锁乳突肌内侧缘凹陷处。,呼救,在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统（,emergency medical sySTem,，,EMS,）,心肺复苏,（CPR）,程序变化,（,A,B,C,C,A,B,）,胸部按压（C，compression）,开放气道（A，airway）,人工呼吸（B，breathing）,初级心肺复苏,BLS,（,CAB,）,患者仰卧位放到硬质的平面,部位,：胸骨下半部或双乳头与前正中线交界处,定位,：用手指触到施救者一侧的胸,廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部,位，取剑突上两横指，另一手掌跟,置于两横指上方，置胸骨正中，另,一只手叠加之上，手指锁住，交叉,抬起,胸部按压 （C，compression）,1,、保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折。不要按压剑突,2,、按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压,3,、 按压后使胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁,4,、,按压中应努力减少中断，尽量不超过,10,秒钟，除外一些特殊操作，如建立人工气道或者进行除颤,5,、,至少,100,次,/,分，按压深度至少,5cm,。,婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为,4,厘米，儿童大约为,5,厘米）,主要包括,：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞,不推荐进行胸前叩击，有可能使心律恶化，如使,VT,加快，,VT,转为,VF,，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏,禁忌症,：,胸部压伤，张力性气胸，或严重的肺气肿患者。,在持续胸外心脏按压无效时，若有具备充分经验的医生在场，医疗设备条件允许时，可改行胸内心脏挤压,胸外按压的并发症、禁忌症,医务人员确认没有颈部外伤者采用,仰头抬颏手法,。,医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应用,托颌手法,。但如托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的,开放气道（A，airway）,仰头,-,抬颏法,:,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌,托颌法因其难以掌握和实,施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物,开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过,10,秒。,气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸,人工呼吸（B，breathing）,口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求,术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续,1,秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏,过程：开放气道,捏鼻子,口对口, “,正常”吸气,缓慢吹气，胸廓明显抬起，,8-10,次,/,分,松口、松鼻,气体呼出 胸廓回落,施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气,单人CPR时不推荐使用,简易呼吸气囊的使用,球囊面罩,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。,手法：,EC,手法固定面罩,1,、,C,法,左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。,2,、,E,法,中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。,3,、用右手挤压气囊,挤压球囊的,1/22/3,使胸廓扩张，超过,1s,面罩固定手法,单手“,EC”,双手“,EC”,上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症,无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为,30,：,2,，交替进行,未培训的施救者，可单纯胸外按压,受过培训的非专业人员，按30:2人工呼吸,医务人员，按30:2进行按压-通气,初级心肺复苏注意点,在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,主要措施包括：,1,、气管插管建立通气。,2,、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律。,3,、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。,4,、监测心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动,/,静脉压等。,高级生命支持,气管插管术,气管插管：将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通,气道的可靠途径,其作用有：,任何体位下均能保持呼吸道通畅；,有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；,增加有效气体交换量；,消除气管、支气管内分泌物或脓血；,防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；,便于气管内给药。,气管插管分类,经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）,经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）,快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）,给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行,适应证、,禁忌证,适应证、,呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）,气道的反射功能消失,颅内压增高（GCS8）,躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）,禁忌证,喉头水肿；,颈椎骨折；,喉头粘膜下血肿；,急性咽喉炎,喉镜分类,类型包括,弯镜（macintosh）,直镜（miller）,5岁以下的儿童选用直镜,喉镜型号,成人选用34号,48岁儿童选用2号,婴幼儿（3岁以下）选用1号,导管,成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为21cm左右；,成年男性常用内径的导管，插入深度为22cm左右。,插管方法,1.仰卧，头垫高10cm，置入导管芯,2.右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔,3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位,4.喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门,5右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管,6.放牙垫，退喉镜,7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫,8注套囊空气(3-5m1),操作轻柔。,选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。,导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。,套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。,放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。,留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。,注意事项,损 伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。,神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。,炎 症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,并发症,除颤,目击院外SCA: 立即CPR,尽快取AED并使用,非目击院外SCA：开始CPR,EMS人员检查ECG,准备除颤,院内SCA： 开始CPR,准备除颤（发生室颤到除颤时间少于3分钟）,（适应症 ：室颤和无脉搏的室速）,手动除颤仪、自动体外除颤器(AED),除颤-电极位置,四个位置,(,前,-,侧,/,前,-,后,/,前,-,左肩胛,/,前,-,右肩胛,),效果相同,默认电极,:,前,-,侧位,不要延迟除颤,避开植入装置,手动除颤,除颤能量,A:,单相波,360J,B:,双相波,120-200J,（制造商推荐的能量,or,使用最大能量）,C:,儿童,2-4J/kg,或首剂,2J/kg,后续至少,4J/kg,(10J/kg,成人最大量,),除颤剂量与次数,电击后立即恢复CPR，完成,5个周期的CPR,。,再停止检查是否恢复心率和脉搏,电击次数均应采用,单次,电击策略,若电击成功，除颤后室颤复发，再次电击使用先前成功除颤的电能进行。,起搏治疗,对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。,如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。,如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗,药物治疗,肾上腺素是,CPR,的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注,1mg,，每,3,5,分钟重复,1,次，可逐渐增加剂量至,5mg,。,碳酸氢钠：初始剂量,1mmol/kg,，在持续心肺复苏过程中每,15,分钟持续,1/2,量，根据血气分析调整。,胺碘酮：,150mg,静脉注射，可重复给药至,500mg,，维持静滴，日总量。,美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。,阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失,常。,异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞,严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,静脉通道,心肺复苏时应尽早开通静脉通道。,周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。,中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。,如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。,复 苏 后 处 理,1,、维持有效的循环,2,、维持呼吸：吸氧、机械通气,3,、防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：,a.,降温，体温,33-34,为宜；,b.,脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。,c.,防治抽搐：无需预防性应用。,d.,高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。,e.,促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛,4,、防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物,5,、其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养,预 后,及时评估左室功能；,下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好；,急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后不良；,继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心跳骤停，即时死亡率高达,59%-89%,，心肺复苏不易成功。,预 防,1,、,受体阻滞剂：冠心病、心梗、心衰、扩心病、长,QT,综合征、室性心律失常、心肌桥等。,2,、血管紧张素转换酶抑制剂：心衰、心梗,3,、胺碘酮,4,、外科手术,5,、埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）,