糖尿病治疗的几个问题

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病治疗的几个问题,糖尿病治疗的几个问题糖尿病治疗的几个问题,（一）胰岛素的应用,胰岛素的纯度,结晶胰岛素,结晶提纯，纯度70-90%,单峰纯胰岛素,凝胶过滤提纯，纯度98%,单组分胰岛素,离子交换提纯，纯度99.9%,胰岛素种类,短效类：普通胰岛素，中性胰岛素,单组分人胰岛素诺和灵,R，,优泌林,R,中效类：,诺和灵,N，,优泌林,N，,预混胰岛素诺和灵30,R，,优泌林70/30,长效类：,PZI,超短效胰岛素:诺和瑞,缓效胰岛素类似物：甘精胰岛素,中性鱼精蛋白胰岛素,Neutral Protamine insulin Hagedorn (NPH),属中效制剂,鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，0.4,mg/100 iu，,鱼精蛋白,无多余,二者呈相当的比份,只需加微量的锌使制剂稳定：锌0.016 0.04,mg/100 iu,NPH,与,RI,混合应用时，由于无多余的鱼精蛋白，故,RI,不被吸附，,以速效形式存在,目前有各种比例的预混胰岛素(,Premixed insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40,鱼精蛋白锌胰岛素,Protamine Zine Insulin (PZI),属长效制剂,鱼精蛋白与胰岛素的比例为1.2,mg/100 iu，,鱼精蛋白有过剩,需有过量锌使制剂稳定：锌0.2,mg/100 iu,如,PZI,与,RI,混合应用，有一部分,RI,被鱼精蛋白吸附而变为缓效,PZI,约可吸附其本身半量的,RI,例如,PZI 20 U + RI 20 u (1:1,混合),约相当于,PZI 30 u + RI 10 u (3:1,混合),使用原则,初始剂量：0.3,0.6/,kg/d,不平均分配：早餐晚餐午餐, 早餐晚餐,控制不好多查空腹和餐前,控制好多查空腹和餐后,调整幅度：8.3,mmol/L，,每增加2.8,mmol/L,相应增加1,2,u，13.8,mmol/L ,胰岛功能衰竭,新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法,2,型糖尿病治疗的新概念,点线面结合，联合用药降低高糖毒性，重视餐后血糖水平提高胰岛素的敏感性，防止,细胞功能逐年减低,降低一切与糖尿病相关的死亡风险,2,型糖尿病代谢控制目标,血浆葡萄糖,HbAlc*,血压,体块指数(,BMI),总胆固醇,HDL-C,甘油三酯,LDL-C,mmol/l,%,mmHg,kg/m,2,mmol/l,mmol/l,mmol/l,公式计算,空腹:,非空腹:,理 想,4.4-6.1 4.4-8.0,6.2,130/80,M25 F24,1.1,1.5,130/80 160/95,M27 F26,4.5,1.1-0.9,7.0 10.0,8.0,160/95,M27 F26,6.0,4.4,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA,联合治疗，血糖控制无法达标,第1阶段 白天,OHA,睡前胰岛素,血糖控制无法达标,第2阶段 停用,OHA，,每天二次胰岛素,血糖控制无法达标,第3阶段 每天多次胰岛素（,MDI）,饮食控制及运动治疗,增加双胍和/或糖苷酶抑制剂,失败,失败,成功,成功,失败,增加磺脲类降糖药,成功,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功：,保持血糖控制达标,继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,饮食控制及运动治疗,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲类，双胍类或,糖苷酶抑制剂（单独治疗或联合治疗）,失败,失败,成功,成功,成功：,保持血糖控制达标,继续原治疗方案,开始胰岛素治疗,适用于单纯用,1-2,种口服药物不能很好控制血糖的人,用法：继续口服原有降糖药物且药物剂量不变，加用少量胰岛素帮助降糖,补充治疗,OHA,与胰岛素联合治疗的协同或补充作用,磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）：,增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放,二甲双胍（,Metformin）：,在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出,噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：,在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取,-糖苷酶抑制剂 ：,延缓餐后葡萄糖的吸收,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段,（白天,OHA,睡前胰岛素）,针对应用,OHA,治疗血糖控制仍无法达标的患者,维持原,OHA,治疗方案,睡前 (22:00),NPH (H), 0.1,u,0.2u/kg,（,或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,补充方案：,中效胰岛素,:,早饭前、睡前,早餐 午餐 晚餐 睡前,睡前 早餐 午餐,口服原剂量降糖药物不变,一般睡前,NPH,若,FPG,满意,白天餐后血糖可明显改善,若早餐前,NPH,联合口服降糖药,可改善晚餐后血糖,胰岛素补充治疗原则,继续使用口服降糖药物,早餐前或晚饭后1,1-12,点后使用中效或长,效胰岛素,初始剂量为,0.1- 0.2 u/kg,监测血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4,u,空腹血糖控制在4-8,mmol/L(,个体化),如果日剂量大于,30,单位，或每日,2,次注射，应停用所有口服降糖药物单用胰岛素替代治疗,由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化、从每天,6-8u,开始，尽量避免低血糖的发生。,联合治疗方案比较,睡前,Ins,睡前,Ins,睡前,Ins,睡前,Ins,格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨,Ins,HbA1c,(%) -1.8,-2.5,-2.1 -1.9,体重,(kg) 3.9,0.7,0.9,1.2,3.6,0.8 4.6,1.0,低血糖平均,次,/,年,3.4,1.0,1.8,0.4,3.3,1.6 3.9,1.6,Ins U/,晚,24,3,36,9,20,3 24,3,适用于：,2-3,种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛素者,或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者,或患病多年，为了防止尚未出现但可能很快会出现的并发症者；,外源胰岛素用量接近生理剂量时,自己重视，要求很好地控制血糖者,替代治疗,用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降糖，,一日至少注射两次,方案：多种多样、各有利弊，,病人依从性和血糖控制水平不能兼顾,胰岛素替代治疗的注意点,一、替代治疗剂量估计,以短效胰岛素为例,1,、胰岛功能极差时最大约40单位/日：,基础最大量：1,u / h,约24,u/day,餐前最大剂量：68,u /,每餐,2,、一般情况下：,2,型糖尿病,1.0 U / kg /,日,1,型糖尿病,0.7-0.8 U,/ kg /,日,二、胰岛素剂量分配,一般使用：早餐前 2/3日剂量左右,晚餐前 1/3日剂量左右,建议：三餐前用短效或超短效类似物,睡前用中效或长效类似物,三、基础量设定,举例,NPH,NPH:,起效时间3小时，达峰68小时，持续1416,小时，故,NPH,一次/日不能全天覆盖；,1,、睡前对,FBG,最好，但,12Pm,有空白区：次日,4Pm-,晚餐前,2,、若,NPH,一般两次注射/日：8,-9Am,、,12Pm,相当于长效胰岛素，能覆盖24小时，较好！,3,、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐,前短效,R,用量过大，餐后,3-4,小时易低血糖；,四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意：,a),加胰岛素增敏剂：,二甲双胍,：,控制体重上升，减少,INS,用量,噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量,b),加,-,糖苷酶抑制剂：,可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动,老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖,c）,强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,一）夜间基础不补充充分,FBG,造成三餐前,R,剂量过大，血糖波动,R,剂量过大 下餐前低血糖,低血糖后高血糖,二）,NPH,睡前剂量过小，,FBG,不满意,一般,NPH,睡前剂量：,肥胖者 1015,u,非肥胖者 510,u,五、治疗经验,三）晚餐后血糖控制难,原因：,1,、晚餐前低血糖反跳,2,、晚餐进餐量大，不活动,3,、晚餐前后有早餐前,NPH,的作用变异,处理：,1,、需减早餐前,NPH,或中餐前短效,2,、减少晚餐量、运动,四）诺和,N/NPH,的吸收变异问题：,1,、,NPH,注射后约,4,天才能完全吸收；,2,、,NPH,注射在大腿内侧要,12,小时才开始入血起作用，但在腹部注射,4-6,小时就可发挥作用；,3,、,NPH,剂量越大、完全吸收时间越长，所以不能快速加量；,4,、,NPH,在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也可变异，可能与运动量、饮食量和种类、心理状态都有关；,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人,2,型糖尿病人,1,型糖尿病人,糖尿病人的胰岛素分泌差异,0,替代方案,-1,（,R+N,，,R+N,）,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 午餐,上午 下午 夜间,R R,N N,替代方案,-2,：,30R(50R), 30R(50R),早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 午餐,上午 下午 夜间,R R,NPH NPH,一日两次注射法：,自己混合,R,N,或两次预混,30R(50R),优点：简单，减少午餐前注射的不便利,缺点：,1,）早餐后,2h,血糖满意时午饭前低血糖,2,）午饭后血糖很难控制,3,）活动或晚餐进餐晚,-,晚餐前低血糖,4,）晚餐前,N,过量前半夜低血糖,替代方案,-3,（,R+G,，,R,，,R,）,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,R R R,来得时,一日三次注射法：,R,G,、,R,、,R,优点：接近生理状态,缺点：早餐前,G,量大，晚餐前后易低血糖,餐前,R,量大，上、下午低血糖,替代方案,-4,（,R,，,R,，,R,、,N,）,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,午餐,上午 下午 夜间,R R R,N,替代方案,-5,（,Asp,、,Asp,、,Asp,、,N,）,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,午餐,上午 下午 夜间,Asp Asp Asp N,目前公认最佳注射方案！,替代方案,-6,（,R+N,，,R,，,R,，,N,）,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,午餐,上午 下午 夜间,R R R,N N,注意事项 (1),首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐晚餐前午餐前睡前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服葡萄糖或静注葡萄糖,需减少胰岛素量：,1.胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减,2.可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退,老年人 (易发生低血糖),注意事项 (2),联合应用药物,升高血糖的药物：糖皮质激素、,ACTH、,胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药,游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合),注意事项 (3),联合应用药物,血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等,改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、,GH、,肝素、,受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、,受体阻滞剂(普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应),降低血糖：(,ACEI、,溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽),如果有急性并发症、或严重肝肾功能不全者，只能用普通或速效胰岛素， 不能再用中长效胰岛素,起效慢、代谢慢；注射短效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前注射。,（二）讨论,1 心内科糖尿病患者,受体阻滞剂的使用。,2 心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮症和常见电解质紊乱的补液注意事项。,3 甘露醇和低分子右旋糖苷需要对胰岛素吗？,4,OGTT、VGTT、,胰岛素或,C,肽释放实验的常见问题。,5 糖化血红蛋白的意义。,6 胰岛素的两相分泌和代谢。,7 糖尿病和高血压,8 低血糖症,低血糖和低血糖反应,9,ICU,和,CCU,胰岛素使用量的注意,10 糖尿病肾病和糖尿病合并非糖尿病肾病,11 糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特点,（痛阈提高，胸闷气促为主，弥漫性病变）,12 糖尿病肾病患者,ACEI,的使用,（应该以内生肌酐清除率为准25,ml/min),13 低血糖昏迷和脑血管意外,14 代谢综合症的不同诊断标准,几点经验,1 胰岛素敏感：1,U=24g,葡萄糖或代谢10,g,葡萄糖。,2 发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。,3 胰岛素半衰期：内源510,min，,外源20,min。,停止静滴后2小时降糖作用消失。,4 血糖大于16.7,mmol/L,降低任何抗生素的作用效果。,5 1,mmol/L=18mg/dL,6,严格控制饮食一个月后，,FBG7,和,PBG10,开始药物治疗。,7 尿糖三段测定 。“+”=4单位胰岛素。,8,FBG7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U,PBG10mmol/L,BG2mmol/L=1U,血糖测定:血清,血浆,全血,10 “三短一中”早上空腹高血糖的应对,(睡前10点和夜间3点血糖测定),11 预混胰岛素应用和午餐后高血糖,12 个体化用药,按照原则办事,不犯教条主义.,谢谢,谢谢大家！,