皖医二附院内科呼吸系统课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统总论和肺部感染性疾病,皖医二附院呼吸内科,沈平,呼吸系统疾病总论,呼吸系统结构特点,呼吸系统疾病诊断,呼吸系统相关检查,一、呼吸系统结构特点,广泛的呼吸面积,与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭,多种的防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等,肺循环具有低压、低阻和高容的特点,两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管,体循环的支气管动、静脉为营养血管,肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通,自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部,呼吸系统疾病诊断：病史,SARS、肺结核-传染源的接触史,哮喘、过敏性肺炎-有毒物质、致敏原的接触史,慢性支气管炎-吸烟史,肺纤维化-博来霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化学物质的接触史,尘肺-职业史,卡氏肺孢子菌病-艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋,二、呼吸系统疾病诊断：临床症状,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛,咳嗽,急性发作咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎,反复咳嗽，冬季加重-慢支,发作性干咳，尤其夜间规律发作-咳嗽变异型哮喘,高亢的咳嗽伴呼吸困难-气道异物、占位,咳痰：,量、色、味、粘性等,铁锈色痰-肺炎链球菌感染,大量黄脓痰-肺脓肿或支扩,红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染,粉红色泡沫痰-肺水肿,咖啡样痰-肺阿米巴病,脓痰有恶臭-厌氧菌感染,咯血及呼吸困难,咯血,痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状,呼吸困难,反复发作性呼吸困难-支气管哮喘,夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰,慢性进行性气促-慢阻肺,急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎,吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,胸痛,出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧,应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患,注意与肋软骨炎、肋神经炎区别,呼吸系统疾病诊断：体征,肺部体征与病情严重程度不平行,，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变,气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主,大片炎变呈实变体征,胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征,三、呼吸系统相关检查,血液检查,痰液检查,影像学检查,气管镜检查和胸腔镜,呼吸功能测定,其他,全胸片,急性上呼吸道感染急性气管-支气管炎,临床症状,实验室检查,治疗,急性上呼吸道感染,概念：,急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。,全年皆可发病，但冬春季节多发。,发病无年龄、性别、职业和地区差异，但免疫功能低下者易感。,80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。,通过患者喷嚏、飞沫经空气传播，或患者手及污染的用具接触传染。,感染后免疫力弱而短暂，无交叉免疫，故可反复发病。,急性上呼吸道感染,临床表现：,5种临床类型,1、,普通感冒,：病毒感染为主，以鼻咽部卡他症状为主，表现为流泪、喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗称“伤风”。咽部仅轻度充血，5-7天痊愈。,2、,急性病毒性咽炎和喉炎,：各种病毒感染为主，急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显，咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。,急性上呼吸道感染,3、,疱疹性咽峡炎,：常由,柯萨奇病毒,引起。表现为明显的咽痛、发热；体检可见咽部充血、肿胀，表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，多于夏季发作，儿童多见。,4、,咽结膜热,：主要病原体为,腺病毒、柯萨奇病毒,。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。,5、,急性咽-扁桃体炎,：多由,溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌,等引起。毒血症状明显，咽痛明显、伴发热、畏寒，可有高热，局部体征为主，表现为咽部充血水肿，扁桃体肿大、充血，表面可有脓苔，可伴有颌下淋巴结肿大，肺部无异常,。,急性上呼吸道感染,实验室检查：,1、血象：,病毒,感染白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高；,细菌,感染白细胞总数及中性比例均升高。,2、病原体检查：,并发症：,鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，,风湿热、肾炎，,少数病人可并发心肌炎。,急性上呼吸道感染,1、,对症治疗,：,降温、补液、,缓解卡他症状,等。,对乙酰氨基酚,-有解热镇痛作用,马来酸氯苯那敏,-抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状,人工牛黄,-解热镇惊作用,盐酸伪麻黄碱,-收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕,右美沙芬,-镇咳作用,急性上呼吸道感染,2、抗菌药物治疗：,若出现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染，可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。,3、抗病毒药物治疗：,如无发热、免疫力正常，发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者，可选用利巴韦林（病毒唑），中药（板蓝根）有一定抗病毒效果。其他：奥司他韦、干扰素可选。,急性气管-支气管炎,概念：,是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继发。年老体弱者易感。,病因和发病机制：,1、,微生物：,常见,病毒,有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。,常见,细菌,有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。,2、,物理、化学因素：,冷空气、粉尘、刺激性气体等。,3、,过敏因素：,花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。,急性气管-支气管炎,临床表现,起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。,1、症状,全身症状较轻，发热，38左右，多于35天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失，或演变成慢性支气管炎。,急性气管-支气管炎,2、体征,体征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在两肺听到散在干、湿性罗音。罗音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。,3、实验室和其他辅助检查,周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，WBC总数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。,急性气管-支气管炎,治 疗,1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。,2、对症治疗：,止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等）。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药如：茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。,急性气管-支气管炎,3、抗菌药物治疗：,根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用：,大环内酯类,(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；,青霉素类,(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等)；,氟喹诺酮类,(氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等)；,头孢菌素类,(I、II代头孢，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。,多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。,肺部感染性疾病,肺炎概述,细菌性肺炎,其他病原菌导致肺部感染,一、肺炎概述,概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。,分类：解剖分类 大叶性小叶性间质性肺炎,病因分类 细菌病毒非典型病原菌等,环境分类 社区获得性医院获得性,大叶性肺炎,首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔扩散，可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。,致病菌多为链球菌,X线：肺叶或肺段的,实变影,。,小叶性肺炎,沿支气管发生，累及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。,常继发于其他疾病,，如急支、上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。,致病菌：细菌、病毒、真菌、非典型病原体等,X线：肺纹理增多、增粗，沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊，无实变，两肺下叶受累为多。,间质性肺炎,炎症以间质为主，有肺泡壁的细胞增生，间质水肿。,可由细菌、,支原体,、衣原体、,病毒,或,肺孢子菌,等引起。,变化较快，,体征与症状不平行,。,X线：不规则的条索状影，从肺门向外伸展，可呈网状改变，肺透亮度减低。,肺炎诊断程序：确定肺炎的诊断,CAP的诊断依据：,1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；,2、发热；,3、肺部实变体征和（或）湿性啰音；,4、WBC10X10,9,/L 或WBC10,7,cfu/ml，污染菌 10,4,cfu/ml ，介于两者之间，应重复培养，连续分离到相同细菌，浓度10,5,-10,6,cfu/ml， 两次以上，也可认为是致病菌,肺炎诊断程序：确定病原体,经纤维支气管镜或人工气道吸引：,吸引物细菌培养浓度 10,5,cfu/ml可认为是致病菌。,防污染样本毛刷（PSB）：,细菌培养浓度 10,3,cfu/ml可认为是致病菌。,支气管肺泡灌洗（BAL）：,细菌培养浓度 10,4,cfu/ml可认为是致病菌。,经皮细针抽吸（PFNA）：,敏感性和特异性好，但容易导致并发症。,血和胸水培养：简单易行，但阳性率和特异性不高。,肺炎治疗,抗感染治疗：年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等,抗感染治疗4872小时应对病情进行评价,如,用药72小时,症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如真菌；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。,抗生素停用指证：体温37.8 心率100次/分,呼吸频率24次/分 血压(收缩压90mmHg）,呼吸室内空气SO290%，或者PO260mmHg,能够口服进食,精神状态正常,年青人多见，淋雨、受凉,老年人、免疫力低下者,二、肺炎各论,肺炎链球菌肺炎,葡萄球菌肺炎,肺炎支原体肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),SP为革兰阳性球菌,致病力：荚膜对组织的侵袭作用,不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞,典型病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),常见于既往体健患者,常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素,急性起病,临床症状特点：,稽留高热,咳嗽，,咳铁锈色痰,胸膜痛，刺痛，,咳嗽、深呼吸时加重,，因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等,如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现,感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),体征：面部绯红，鼻翼煽动，口唇周疱疹，语颤增强，管状呼吸音，湿罗音,实验室检查：血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),抗生素治疗：首先青霉素G,支持对症治疗：营养支持、补液、镇痛等对症处理,并发症处理,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia),革兰阳性球菌,致病力：毒素和酶,坏死性肺炎,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia),常发生在有基础疾病患者,急性起病，高热、胸痛、脓血痰,早期感染性休克,坏死性肺炎表现如肺脓肿、脓胸和肺气囊肿，具有易变性特点,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia),X线：,原发性,在肺门部可见到大片絮状浓淡不均阴影，分布于一个或多个肺叶，病变发展较快，可短期内迅速出现空洞、肺大泡或蜂窝样改变，常有胸腔积液征和气胸。,血源性,常为两侧多发性、边缘性的圆形病灶，早期呈棉团样，迅即形成多发性薄壁小空洞伴液平，常有脓气胸等并发症。,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia),青霉素敏感者可选,对耐青霉素菌株：可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类疗效较好。,对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：可选用,万古霉素,、替考拉宁等。,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia),MP是介于细菌和病毒之间、能够独立生活的最小微生物,通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质,起病缓慢，多数有咽痛、头痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和纳差全身症状，,咳嗽是本病突出症状,，表现为阵发性刺激性咳嗽,诊断血清支原体IgM抗体64，或恢复期较急性期抗体滴度4倍增高,治疗：大环内酯类或喹诺酮类,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia),病毒性肺炎,病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。本病多发生于冬春季节，爆发或散发流行。,引起肺炎的病毒多为,甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒,等。免疫抑制者为疱疹病毒和麻疹病毒易感者，骨髓、器官移植者为疱疹病毒、巨细胞病毒易感者等。患者可同时受一种以上病毒感染，并,常继发细菌或其他病原体感染,。,病毒性肺炎,好发于病毒流行季节,全身症状突出，呼吸道症状迅速进展，儿童或老年人容易发生重症肺炎,常无明显胸部特征,影像学：肺纹理增多，毛玻璃影或小片状浸润，严重者表现为双肺弥漫性结节性浸润,病毒性肺炎,肺真菌病,肺念珠菌病,肺曲霉病,肺隐球菌病,肺孢子菌肺炎,念珠菌（芽殖）,1、黑曲霉2、黄曲霉3、土曲霉4、烟曲霉,曲霉菌（菌丝样生长）,支气管肺念珠菌病临床特点（一）,1.,支气管炎型： 症状较轻，咳嗽、咳少量白色粘液痰或脓痰； 检查口腔、咽部及支气管粘膜可见覆盖散在点状白膜。双肺偶可闻干性罗音。,传统描述其痰的性状为含小块状物的胶冻状，被认是菌丝和坏死真菌碎片组成，虽很少见亦缺少特异性，但仍然是临床上考虑本病有意义的参考指标。,支气管肺念珠菌病临床特点（二）,2.肺炎型： 呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等； 一般全身情况较差，肺部可闻及干、湿性罗音。,曲霉感染影像学表现,曲霉感染影像学表现,肺曲菌感染常见4种类型:血行播散型.变态反应型. 支气管肺炎型.寄生空洞型,病理改变多样性（渗出、增殖、出血、坏死、过敏等）,、侵袭性曲霉 -,、ABPA,肺孢子菌肺炎（PCP）,概念：由卡氏肺孢子菌引起的肺炎。,是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病,。,病因：PC在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔，并引起肺泡上皮细胞空泡化，脱落。肺间质充血水肿、肺泡间隔增宽 。,感染途径：空气传播，体内潜伏状态PC的激活。,潜伏期：一般为2周，而艾滋病患者其潜伏期约4周,肺孢子菌肺炎（PCP）,实验室和其他检查：,血WBC升高，E%增加。,血气分析：低氧血症，呼吸性碱中毒。,病原学检查：呼吸道分泌物或组织标本,查见包囊和滋养体,，或PCR技术。,治疗：主要病原治疗，可选择,复方磺胺甲噁唑,（CoSMZ），抗真菌药,卡泊芬净,对PCP也有良好的疗效。,肺孢子菌肺炎（PCP）,X线：双侧肺门弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，发展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。,THE END,