神经外科感染

, , , , , , ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科感染,神经外科感染神经外科感染,包括切口感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎、硬脑膜外、下积脓、脑脓肿、脑室内积脓、无菌性脑膜炎 。,主要致病菌：以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引起的混合感染。真菌、病毒或化学性少见。,手术分类与感染发生率,感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%80%。,污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率为10%25%。,清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%。,清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%5% 。,手术部位感染的危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上。,术后切口外引流。,手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料等）。,伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染危险性增加6倍。,违反外科无菌操作和原则。,手术持续时间长（4h以上）以及再次手术者。,头皮消毒不彻底。,开颅手术后感染的时限,早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。,目前已有共识：一般手术后30d内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。,外源性脑脓肿,邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。,远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高的病死率。,创伤感染，尤其是战伤。,术后切口感染,发生率一般为0.7%1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。,切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。,早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流。,颅骨骨髓炎,局限性骨髓炎：创口感染经导血管蔓延到颅骨或皮下脓肿累及骨膜并引发颅骨感染。急性期表现为创口感染，慢性期创口形成窦道或瘘管长期不愈，不断排出脓液、异物及坏死的小骨片。急性期全身使用抗生素，创口感染处理。慢性期药物治疗是辅助的，主要是手术处理。,骨瓣感染后骨髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整个骨瓣感染为死骨，后者多数有硬脑膜外脓肿。早期以全身抗炎治疗为主，后期手术治疗为主。,细菌性脑膜炎,与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。,术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。脑脊液中中性白细胞增高，脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。,全身使用抗生素：明确，大剂量使用敏感抗生素，不明，广谱必要时联合。,腰椎穿刺 和鞘内注射 ：腰穿充分放脑脊液是有效的辅助治疗，必要时腰大池持续引流。鞘内注射不主张，但有人认为对于严重感染不能控制，细菌高度敏感，静脉使用在脑脊液内达不到有效浓度，可考虑 。有庆大、丁卡、头孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。,肾上腺皮质激素。,脱水。,脑室外引流术。,硬脑膜外积脓,临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。,除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受累骨瓣。,硬脑膜下积脓,临床上少见，一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔，容易扩散。症状重，发展快，迅速恶化。,治疗非常困难，预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。急性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除术。,脑脓肿,临床少见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。,手术包括穿刺引流术、脓肿切除术、立体定向手术治疗及定向手术引导内镜手术治疗。,脑室内积脓,发生率极低，预后极差。全身抗菌药物和脑室外引流术（单侧或双侧），有人双侧置管冲洗引流。,实验室诊断,脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1000mm3以上，多形核中性粒细胞0.8（可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。,脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105ml，平均每个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。,抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验。,抗菌药物与血脑屏障,抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障；,脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。,根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类：,能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑。,大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类。,不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。,选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则,药物能通过血脑屏障进入脑脊液。,药物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性。,所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大。,若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。,预防,手术室空气净化。,严格无菌操作。,术前与术中用药。,减少脑组织暴露时间和范围。,严密缝合硬脑膜和帽状腱膜，防止脑脊液漏。,引流管尽早拔除。,提高病人免疫力，控制糖尿病、高血压、纠正低营养状态。,右顶叶脑脓肿,男性，53岁。头痛1天，左侧肢体瘫痪半天。体温38度。,男 26岁 头痛、头晕、发热抽搐1天。诊断：脑脓肿. 抗炎后脓肿及水肿消失。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,