神经外科带教示范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,神经外科学习资料,2020/11/4,1,瞳孔的观察及意义,正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，,在自然光线下直径,2,5,mm，对光反射灵敏。,（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。,（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。,（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。,（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。,（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等,2020/11/4,2,昏迷格拉斯评分,睁眼反应（,E,）,语言反应（,V,）,肢体运动（,M,）,4,分：自然睁眼,5,分：回答正确,6,分：遵嘱动作,3,分：呼唤睁眼,4,分：回答错误,5,分：定位动作,2,分：刺痛睁眼,3,分：可说出单字,4,分：刺激回缩,1,分：刺激无反应,2,分：可发出声音,3,分：疼痛屈曲,C,分：肿胀睁不开,1,分：无任何反应,2,分：刺激伸直,T,分：插管或气切无法发声,1,分：无任何反应,分值越高，则意识状态越好。15分，表示意识清楚；14分为嗜睡；9-13分为意识障碍；8分及以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。临床工作中评分较前低于两分要及时汇报,2020/11/4,3,0级,：完全,瘫痪，肌力完全丧失,1,级,：,可见肌肉轻微收缩,但无肢体运动,2,级,：,可移动位置但不能抬起,3,级,：,肢体能抬离但不能对抗阻力,4,级,：能,做对抗阻力的运动,，但,肌力减弱,5,级,：,肌力,正常,肌力评分,2020/11/4,4,压疮评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足够,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,危险分级,：,9,分 （极度危险） ,10,12,分 （高度危险）,13,14,分 （中度危险） ,15,18,分 （轻度危险）,2020/11/4,5,正常解剖,脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥和延髓。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。,脑的组成,2020/11/4,6,Page,7,颅骨正侧面,额骨,颞骨,颧骨,顶骨,颞骨,蝶骨,枕骨,翼点,额骨,颧弓,上颌骨,下颌骨,2020/11/4,7,Page,8,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,在强力的牵扯下将头皮自腱膜下隙全层撕脱，使颅骨裸露 。失血多、休克。复位、植皮,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮单纯裂伤,头皮复杂裂伤,头皮撕裂伤,“帽子”,冷热敷、加压、抽吸,切割伤、平直、仅限头皮、清创缝合,钝器伤、不规则、骨折、,慎移异物,头皮的皮下组织层是头皮的血管、神经和淋巴汇集部位，伤后易于出血、水肿。体积小、张力高、疼痛明显，无特殊治疗。,头皮常见损伤,2020/11/4,8,颅骨常见损伤,Page,9,颅骨骨折,颅盖骨骨折,颅底骨折,线性为主,线性骨折,无特殊,骨膜下血肿（小儿）,硬膜外血肿,凹陷性骨折,复位术 清创术 修补术,癫痫,粉碎性骨折,清创术 修补术,前颅窝骨折,熊猫眼 鉴别眼部擦伤,鼻漏 视觉嗅觉障碍,中颅窝骨折,鼻漏 咽喉壁淤血 耳漏,大量鼻出血 耳后淤斑,后颅窝骨折,颈部肌肉肿胀 乳突区淤斑,延髓 呼吸 人工减压,2020/11/4,9,脑外伤急救护理,2020/11/4,10,脑外伤急救护理,一、急救护理措施,简单了解受伤经过,1,制动,减少搬动,平卧位,头偏向一侧。,2,维持有效呼吸及循环,首先要保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道血块,异物及分泌物,吸氧,必要时做好气管插管,人工气囊辅助呼吸，气管切开和使用呼吸机吸氧。快速足量补液,改善微循环,维持血压,2020/11/4,11,脑外伤急救护理,3,抓紧颅内血肿与开放性损伤的救治,积极配合医生开放性损伤止血清创缝合,如有手术指征,立即准备手术治疗。,4,降低颅内压,控制脑水肿,短时间内大量使用脱水剂可能导致心、肾、肺功能急性衰竭,导致脑缺血、缺氧进一步加重。因此要适度的采用,20%,甘露醇、速尿、激素、高渗糖等脱水剂,通常采用单独或联合应用的方法。,2020/11/4,12,脑外伤急救护理,5,急救观察,密切观察病人变化每,15,30min,监测一次生命体征。观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量、肢体活动等,并详细记录。及时采集标本送检,有负性变化及时报告医生。,2020/11/4,13,脑外伤急救护理,二、根据病情发展规律,做好预防性观察护理,1,高热的护理,.,2,保持气道通畅,及时消除口腔及呼吸道分泌物,协助拍背咳痰,给予口腔护理,防止病人有误吸、窒息的可能,3,调整好静脉输液速度。,保持水电解质平衡,防止低血容量性休克。,4,注意呕吐胃内容物的性状,预防应激性溃疡的发生。,2020/11/4,14,脑外伤急救护理,5,密切注意观察有否发生脑疝的可能。,6,保持皮肤清洁,定时翻身,按摩受压处,保持床单元的清洁干燥,防止褥疮的发生。,预防泌尿系统感染,:,保持会阴部清洁,每日用碘伏棉球行会阴部擦洗两次,;,对留置导尿管的病人,每日更换引流袋,每日行膀胱冲洗,保持引流通畅。,8,做好各种引流管的观察与护理,2020/11/4,15,常见护理常规,1.,神经外科护理常规,2.,气管切开护理常规,3.,使用脱水剂护理常规,4.,硬膜外硬膜下脑室引流护理常规,5.,鼻饲护理常规,6.,腰大池引流护理常规,7.,功能锻炼,2020/11/4,16,尼莫同的护理要点,1.,密切观察患者有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低、多汗、胃肠不适等反应。,2.,使用微量泵控制输液速度，并血压变化遵医嘱调整。,3.,使用避光输液器。,4.,因尼莫地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划地选择静脉，防止静脉炎发生。,2020/11/4,17,硬膜外血肿,硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿,30%,，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。,一 分类,（,1,）慢性硬膜外血肿,较少见，系指伤后,3,周以上形成血肿者，一般认为血肿开始有钙化现象可作为慢性血肿的诊断依据。,（,2,）亚急性硬膜外血肿,外伤,3,日至,3,周内出现临床症状及体征的,硬膜外血肿,。,（,3,）急性硬膜外血肿,外伤后,3,小时至,3,日内形成。,（,4,）特急性血肿,伤后,3,小时内即出现的颅内血肿。,2020/11/4,18,二 临床表现,典型的,急性硬膜外血肿,常见于青壮年男性颅骨线形骨折的病人，以额颞部和顶颞部最多。硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷,清醒,再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下：,（,1,）意识障碍,（,2,）颅内压增高,（,3,）神经系统体征,2020/11/4,19,蛛网膜下腔出血,一 定义,系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。,二,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。,（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和,大脑半球,（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。,（二）,意识障碍,和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,2020/11/4,20,（三）,脑膜刺激征,：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无,脑膜刺激征,。,（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，,视力障碍,，第,、,、,、,等,颅神经,麻痹，视网膜片状出血和,视乳头水肿,等。此外还可并发,上消化道出血,和,呼吸道,感染等。,（五）实验室检查：腰穿,颅内压,多增高，脑脊液早期为血性，,3,4,天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中,白细胞,可增高，且多伴有核左移。,心电图,可有,心律失常,，并以,心动过速,、传导阻滞较多见。,4,天内头颅,CT,扫描，阳性率为,75-85%,，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。,2020/11/4,21,颅内压监护,颅内压是指颅腔内的压力。,一 正常值,成人,513.5mmhg,，儿童,37.5mmhg,。,二 分级,（,1,）正常值,513.5mmhg,（,2,）轻度增高,1620mmhg,（,3,）中度增高,2140mmhg,（,4,）重度增高,41mmhg,临床上多将颅内压,20mmhg,并持续,15min,以上作为需要进行降压治疗的阈值。,三 监测管放置时间,一般为,45d,，通常不超过,1,周。,2020/11/4,22,谢谢！,2020/11/4,23,