糖尿病并发症的防治

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/11/3,*,糖尿病并发症的防治,怀化市第一人民医院 向建平,2020/11/3,1,低血糖,诊断标准,2020/11/3,2,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖,DPP-4,抑制剂和,GLP-1,受体激动剂的低血糖风险较小,双胍类、糖苷酶抑制剂和,TZDs,单独使用时不导致低血糖,2020/11/3,3,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,2020/11/3,4,低血糖分类,2020/11/3,5,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血,糖,调整,降糖,治疗方案或适当调高血糖控制目标,使用胰岛素的患者出现低血糖,应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量,常规随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品,2020/11/3,6,低血糖治疗流程,意识障碍者,意识清楚者,口服,1520 g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),给予,50%,葡萄糖液,2040 ml,静推,或胰高血糖素,0.51 mg,，肌注,血糖仍,3.9 mmol/L,，再给予葡萄糖口服或静推,血糖仍,3.0 mmol/L,，继续给予,50%,葡萄糖,60 ml,静脉注射,每,15 min,监测血糖,1,次,低血糖已纠正,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9 mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在,1 h,以上，给予含淀粉或蛋白质食物,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448 h,2020/11/3,7,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗综合征,（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒,2020/11/3,8,糖尿病酮症酸中毒,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向，,2,型糖尿病亦可发生,常见的诱因,急性感染,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,饮食不当、胃肠疾病,脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩,精神刺激,2020/11/3,9,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,;,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；,代谢性酸中毒；,血糖明显升高（,16.7-33.3 mmol/L,）,2020/11/3,10,1.,去除诱因和治疗并发症,休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等,2.,预防,保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及其他诱因,加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对,DKA,的认识,防治方案,2020/11/3,11,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征,HHS,的发生率低于,DKA,，且多见于老年,2,型糖尿病患者,2020/11/3,12,高血糖高渗综合征诊断,2020/11/3,13,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血,pH,降低，即为乳酸性酸中毒,大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者,乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,2020/11/3,14,防治,诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；,明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。,预防：,严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，,尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；,使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,2020/11/3,15,防治,治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案是血液透析。,2020/11/3,16,突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊,突然看东西双影或伴有眩晕,突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力,突然舌头发笨、说话不清楚等,没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清,脑卒中的早期症状,2020/11/3,17,脑卒中患者最好在发病,3,小时内得到有效治疗,若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧,切忌给患者服用药物,在没有确诊前，随意用药可能会加重病情,立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运,病友及家人均需牢记！,脑卒中急救常识,2020/11/3,18,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,心血管疾病,卒中,2020/11/3,19,定期,做心电图等心脏相关检查,糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微,有症状时，立即进行心脏相关检查,无症状时，需,3,6,个月复查心电图，必要时做冠脉造影,治疗中要尽量避免低血糖,避免空腹运动,加强血糖监测,糖尿病心血管疾病护理要点,2020/11/3,20,糖尿病心血管疾病护理要点,谨慎选择降糖药,避免使用有心脏不良影响的降糖药物,2020/11/3,21,劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛,体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感,饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛,少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够,夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒,长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈,反复出现脉搏不齐，过速或过缓,冠心病的早期症状,2020/11/3,22,休息,停止一切活动，减少心肌耗氧量,通畅呼吸,开窗通风,解开衣领,清除口内呕吐物,冠心病急救要点,2020/11/3,23,冠心病急救要点,硝酸甘油,舌下含服硝酸甘油,1,片,心肺复苏,打开气道,人工呼吸,胸外心脏按压,2020/11/3,24,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变,视网膜病变和失明,糖尿病神经病变,下肢血管病变,糖尿病足,病,2020/11/3,25,自我血糖监测的益处,利于评价糖尿病治疗效果,利于及时发现低血糖,可指导患者更有效进行自我管理,国际、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测,如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，,请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！,2020/11/3,26,怎样控制血压及血糖,健康教育,合理饮食,规律运动,控制体重,戒烟限盐,限制饮酒,心理平衡,2020/11/3,27,糖尿病患者如何防治高血压？,定期检查（推荐每月测一次血压）,调整生活方式,如血压,130/80mmHg,，开始药物治疗,注意使用对血糖无不良影响的降压药,2020/11/3,28,眼部疾病护理,定期做眼部检查,控制饮食,积极戒烟,慎起居、调情志,注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼,一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息,视力有严重障碍者不宜单独行动,眼病护理要精心,2020/11/3,29,肾病护理三要素,环境“洁”“静”,劳逸结合,多观察,勤监测,常规护理,2020/11/3,30,肾病护理三要素,按比例定量进食,限钠,安慰,解释,饮食护理,心理护理,2020/11/3,31,疾病管理靠教育,帮助患者认识糖尿病微血管并发症的科学预防和护理,增强患者防治疾病的信心,指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药,消除对疾病与治疗的错误认识,糖尿病健康教育有下列益处,2020/11/3,32,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因,肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关,在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,2020/11/3,33,糖尿病肾病的,筛查,2020/11/3,34,糖尿病肾病的,诊断,2020/11/3,35,在诊断时要排除,非糖尿病性肾病,，,当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,2020/11/3,36,糖尿病肾病的,治疗,改变生活方式,低蛋白质饮食,临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为,0.8 g/,（,kgd,）,肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为,0.6,0.8 g/,（,kgd,），以优质动物蛋白质为主,控制血糖,优先选择从肾排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,2020/11/3,37,糖尿病肾病的,治疗,控制血压,目标：,140/80 mmHg,以下,降压药首选,ACEI,或,ARB,纠正血脂紊乱,控制蛋白尿,微量白蛋白尿期首选,ACEI,或,ARB,不推荐血肌酐,265.2 mol/L(3 mg/dl),的肾病患者应用,ACEI,或,ARB,透析治疗和移植,2020/11/3,38,视网膜病变,成人失明最常见的原因,主要危险因素,糖尿病病程,血糖控制不良,高血压及血脂紊乱,妊娠和糖尿病肾病,2020/11/3,39,筛查,频率,无糖尿病视网膜病变：,1,2,年一次,轻度病变：每年,1,次,重度病变：每,3,6,个月,1,次,妊娠妇女需增加检查频率,观察内容,全身指标,眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,2020/11/3,40,轻度非增殖期,2020/11/3,41,中度非增殖期,2020/11/3,42,重度非增殖期,2020/11/3,43,增殖期,2020/11/3,44,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度,NPDR,，或,PDR,的糖尿病患者，应转诊到眼科,激光光凝治疗能够减少高危,PDR,、有临床意义的黄斑水肿及部分重度,NPDR,患者失明的风险,抗血管内皮生长因子（,VEGF,）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者,视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证,非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求,2020/11/3,45,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一,发生风险与病程、血糖控制不佳相关,周围神经病变最为常见,2020/11/3,46,远端对称性多发性,神经病变,的诊断,诊断标准：,明确的糖尿病病史；,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；,有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下,5,项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任,1,项异常；无临床症状者，,5,项检查中任,2,项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变,排除诊断：,需排除其他病因引起的神经病变,如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,2020/11/3,47,糖尿病性自主神经病变,2020/11/3,48,2020/11/3,49,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变,(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD),糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,2020/11/3,50,2020/11/3,51,LEAD,筛查,50,岁以上者应常规筛查,伴,LEAD,发病危险因素者每年至少筛查,1,次,心脑血管疾病,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病病程,5,年以上,2020/11/3,52,糖尿病性,LEAD,的诊断,如果患者静息,ABI0.90,，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断,LEAD,运动时出现下肢不适且静息,ABI,0.90,的患者，如踏车平板试验后,ABI,下降,15%-20%,，应该诊断,LEAD,如果患者静息,ABI 0.40,或踝动脉压,50mmHg,或趾动脉压,30mmHg,，应该诊断严重肢体缺血,2020/11/3,53,糖尿病足,病,2020/11/3,54,2020/11/3,55,10g,尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。,用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续,2,秒种左右。,尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。,保护性感觉缺失 ：,两脚的任何一点无感觉。,2020/11/3,56,10g,尼,龙丝检查,2020/11/3,57,128Hz,音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。,患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。,音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。,垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。,如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性,(,有发生溃疡的风险,),。,如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查,(,踝、胫骨粗隆,),。,2020/11/3,58,2020/11/3,59,2020/11/3,60,糖尿病心脑血管并发症的常见疾病有哪些？,有哪些危险因素可以引起这类并发症？,糖尿病心脑血管并发症的综合防治要点是什么？,在控制血糖达标的有效武器中，第,3,代胰岛素有哪些优势？,糖尿病心脑血管并发症常见冠心病、脑中风等,高糖化血红蛋白、餐后高血糖、血糖异常波动、高血压、,肥胖、胰岛素抵抗等因素可引起糖尿病心脑血管并发症,全面控制血糖（糖化和餐后血糖）达标，减少血糖波动,综合干预危险因素，如降压、减肥、调脂、抗凝等,第,3,代胰岛素（胰岛素类似物）更加模拟生理性胰岛素,分泌模式，使降糖更有效、更安全、更方便,知识点总结,2020/11/3,61,谢 谢！,2020/11/3,62,