糖尿病的现代诊断和治疗

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的现代诊断和治疗,糖尿病的现代诊断和治疗糖尿病的现代诊断和治疗,大纲,糖尿病分类及诊断标准,糖尿病的流行病学研究,糖尿病的危害,糖尿病的综合管理,糖尿病分类及诊断标准,分类：,1型糖尿病,2型糖尿病,妊娠期糖尿病,特殊类型糖尿病,糖尿病诊断新标准,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl),或,2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl),或,3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平,11.1mmol/l(200mg/dl),4.欧美国家将糖化血红蛋白6.5%作为诊断标准之一。,儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值,空腹指至少8小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病的流行病学研究,2003年WHO统计显示，目前全球的糖尿病患者总数已达1.94亿人，预计到2025年这个数字将增加至3.3亿人。糖尿病已成为全球患者就医的第四大常见疾病。,糖尿病的流行病学研究,1980 年14 省市的30万自然人群调查显示, T2DM 患病率为0.67%；,中华医学会糖尿病学分会于2007 年6月至2008 年5月在全国的14 个省使用OGTT方法进行的最新糖尿病的流行病学调查结果显示,整个人群糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7和15.5，城镇糖尿病的患病率已11.%。,提示目前我国糖尿患者已多达近一亿人，加上糖尿病前期，血糖异常者达2.5亿，远远超过我们过去的预计。,糖尿病的危害,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,低血糖症,糖尿病综合治疗,糖尿病管理的“五架马车”,危险因素控制，包括：血压、血脂、血小板等治疗,糖尿病慢性并发症,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病大血管并发症,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病肾病,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病肾病（DN）-概述,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重,要表现，是DM致残、致死的重要原因；,1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中,DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血,管病；,在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国也占相当大的比例。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,预后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；,1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；,2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；,因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发,生发展的重要措施。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病视网膜病变,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖网病(DR)新失明病人主要原因,致病因素：病情、病程、发病年龄,病程5年内：眼底病变不常见,病程10年：50眼底病变,病程20年：8090眼底病变,世健会中国糖尿病教育项,目,糖尿病性视网膜病变眼底表现,微血管瘤,出血（点状、斑状、火焰状）,渗出（硬性、软性）,视网膜血管病变,黄斑病变,玻璃体病变,视神经病变,世健会中国糖尿病教育项,目,糖网病致盲三大因素,玻璃体出血,视网膜脱离,虹膜新生血管及新生血管性青光眼,世健会中国糖尿病教育项,目,糖尿病患者眼部就诊时间建议,DM发病年龄 首次眼部就诊时间 最短复诊时间,1030岁 确诊后5年内 每年一次,31岁 确诊时 每年一次,妊娠前 早孕三个月内 每三个月,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病视网膜病变眼科随诊,视网膜状况 随诊时间,眼底正常或几个血管瘤 每年一次,轻度NPDR 每9个月,中度NPDR 每6个月,重度NPDR 每4个月*,视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每24个月*,PDR 每23个月*,*考虑激光治疗,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病大血管病变,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;,冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;,发生早、发展快、范围广;,是糖尿病人致死和致残的主要原因。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍；,患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；,动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；,男性增加34倍，女性增加811倍；,男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显；,非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；,在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍；,有动脉中层钙化的占41.5；,有内膜钙化的占29.3。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,动脉粥样硬化的危险因素,动脉硬化脂项异常,血压上升,肥胖腹型肥胖,体力活动减少,微量白蛋白尿,高血糖,血液流变学的改变,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病神经病变,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病神经病变-患 病 率,诊断标准不同 6% 60%,(电生理异常 80%),年龄 40 50% 85%,病程 20 年 72%,男 ：女 = 1.1 ：1,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病神经病变诊断,临床症状,体征,电生理诊断,1. 感觉及运动神经传导速测定,体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）,2. 肌电图,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病足病变,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病足流行病学资料,糖尿病是许多国家截肢首位原因：,5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，,1%的糖尿病患者截肢。,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。,美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。,截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病足病变的分类、分期,常见的糖尿病足病变：,溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;,坏疽：可以是局部的，也可是整个足。,少见的足病变：,Charcot,关节病,神经性水肿,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。,病因分类：,神经性,缺血性,混合性,病情的严重程度分级：,Wagner分级法,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,足溃疡和坏疽的高危因素,神经病变：感觉、运动、自主,保护性感觉缺失,周围血管病变,以往有足溃疡史,足畸形，如鹰爪足、Charcot足,胼胝,失明或视力严重减退,合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭,老年人，尤其是独立生活者,不能观察自己足的患者,糖尿病知识缺乏,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,糖尿病足的处理,基础治疗：控制危险因素、改善血循环、抗炎,创面的治疗：常规清创换药、负压吸引，富血小板凝胶等,多学科协作的糖尿病足病治疗中心,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,负压吸引治疗糖尿病足,优点：,负压治疗可以促进局部血液循环，减轻局部水肿，增加局部氧含量，清除多余的渗出物和炎性液体。促使静止的细胞变成具有分裂能力的活跃细胞，形成肉芽组织，刺激上皮细胞的分化和增殖，导致最终的愈合。,大量的研究显示负压治疗糖尿病足效果明显高于标准湿化性敷料治疗,负压吸引治疗糖尿病足,不足：,2011年国际糖尿病足工作组特别指南同时也指出：负压吸引治疗创面的有效性和成本效益还有待进一步明确。,主要是价格昂贵，专业负压吸引所用的高分子材料（多聚乙烯泡沫）约需3000元/套，还需要配置专用的吸引泵和吸引管，换药成本高。,自制简易负压吸引治疗糖尿病足,结果：治疗14d后观察组患者治愈率为34.6%，显效率为50.0%；对照组则分别为11.5%和19.2%。,研究显示自制负压吸引可以有效地改善糖尿病足创面的预后。,自富体血小板凝胶,自体富血小板凝胶治疗糖尿病足是目前糖尿病足临床治疗中一项新颖的技术，目前国内仅有少数医院能够掌握并开展此项技术。其中四川大学华西医院内分泌科是国内开展此项技术时间最长、临床经验最丰富的单位。,据该医院研究显示自富体血小板凝胶可以通过增加组织中生长因子浓度，调节溃疡处蛋白水解酶及其抑制剂之间的平衡，抑制溃疡创面处细菌的生长等从而促进创面的愈合。临床研究结果发现使用该项技术可以显著提高糖尿病足溃疡的治愈率和缩短治疗时间，具有良好的社会和经济效益。,多学科的合作糖尿病足病变,国内外已有关于多学科协作防治糖尿病足的论述，并已成为国内外专家的普遍共识和发展趋势，一致认为多学科协作防治糖尿病足对提高糖尿病足的诊治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用。,在临床实践中也取得较好的效果，从文献报道来看，目前国内主要是在大城市的大医院建立了多学科协作的糖尿病足治疗中心。该查新项目拟在基层医院开展糖尿病足的多学科协作防治,多学科的合作糖尿病足病变,建立以内分泌科为主体的多学科协作的糖尿病足治疗中心。同时集中医院心血管内科、眼科、骨科、神经内科、感染科、肾病内科、血管外科等科室的技术力量，整合血管超声、MRI、血管介入等相关技术人员设备。辐射资阳及周边地区的四川省首家基层糖尿病足治疗中心。,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,多学科的合作糖尿病足病变,完善以内分泌科为中心的多学科参与一站式治疗模式的建立。糖尿病足治疗中心主要依托于内分泌科，将所有入院的糖尿病足患者收入中心。通过内分科医师的诊断与评估，调动医院相关科室对其进行相应诊治。在整个治疗期间，患者可以免去转诊及医疗方案频繁改动的风险，最大限度的使患者获得全面、及时和规范的治疗。,糖尿病足保护教育的原则,每天检查足、穿合适的鞋,穿鞋以前要看看鞋内有否异物,防止烫伤，洗脚前先用手试水温,不要赤足,定期看医生,戒除不良的生活方式如吸烟等,世健会中国糖尿病教育项,目社区医生培训,谢谢！,谢谢大家！,