手足口病的诊断治疗和重症的早期识别ppt-PowerPo

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病的诊断治疗和重症的早期识别,麦智广 硕导 教授 主任医师,2010-6-3,1,一,概述,手足口病,（,Hand-foot-mouth disease, HFMD,）,1957,年新西兰首次报道该病,1958,年分离出柯萨奇病毒,1959,年提出手足口病命名,2,手足口病,由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主,大多数患者症状轻微,发热和手、足、口腔等部位的皮疹,或疱疹为主要特征,少年儿童和成人感染,多不发病，但能够传播病毒,3,少数患者,无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性,麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿,病情进展快，易发生死亡,死亡原因,脑干脑炎、神经源性肺水肿,4,手足口病病原体：,柯萨奇病毒,(Coxasckie virus),A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,型,B,组,2,、,5,、,13,型,埃可病毒（,ECHO viruses,）,肠道病毒,71,型（,EV71,）,5,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,.,肌肉,6,早期的病原体,Cox A16,型,1969,年,EV71,在美国被首次确认,此后,EV71,感染与,Cox A16,感染交替出现,成为手足口病的主要病原体,20,世纪,90,年代后期,EV71,开始东亚地区流行,1981,国内上海首次报道本病,北京、河北、天津、福建、吉林、山东、,湖北、青海和广东等均有报道,7,EV71,致病的特点：,较强的传染性：爆发流行。,较高的重症率和病死率。,较为特殊的发病机制： 病情加重突然。,较难做到重症病例的早期识别。,8,.,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,9,全国手足口病疫情报告,2008,年发病数,488955,，死亡数,126,2009,年发病数，死亡数,353,截止,2010,年,4,月,11,日，全国累计,192344,例，比去年同期上升了,38.26%,重症,2119,例，死亡,94,例,10,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性,世界大部分地区均有,一年四季均可发病,夏秋季多见,冬季较为少见,可发生幼儿园和托儿所集体感染,家庭聚集发病,11,肠道病毒传染性强,隐性感染比例大,传播途径复杂,传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大,12,传染源；,患者、隐性感染者,传播途径：,粪,-,口,呼吸道飞沫,接触病人皮肤、粘膜泡疹液,经水或食物传播尚不明确,13,发病前数天,感染者咽部与粪便可检出病毒,发病后一周内传染性最强,病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物,污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、,食具、奶具、床上用品、内衣,医疗器具,14,易感性；,人对肠道病毒普遍易感,显性、隐性感染后,获得特异性免疫力，持续时间不明确,病毒的各型间无交叉免疫,各年龄组均可感染发病,3,岁年龄组发病率最高,15,三 临床表现,普通病例,:,急性起病、发热,口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹,疱疹周围红晕、疱疹内液体较少,咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐,食欲不振,16,增添：,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天。,部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、,丘疹。,少数病例（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发,病,1- 5,天,左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、,肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可,致死亡，存活病例可留有后,遗症。,17,重症病例：,神经系统：,嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐,肢体抖动、无力或瘫痪,眼球震颤或运动障碍,脑膜刺激症阳性,腱反射减弱或消失,18,呼吸系统：,呼吸浅促、困难,呼吸节律改变、口唇紫绀,白色、粉红色或血性泡沫痰,肺部痰鸣音、湿罗音,19,循环系统：,面色苍白、四肢发凉、指趾发绀,毛细血管再充盈时间延长,心率增快或减慢,脉搏,浅速、减弱或消失,血压升高或下降,20,四实验室检查,WBC,：,正常（一般病例）,明显升高（重症病例）,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高,Glu,、,cTnI,、乳酸升高（重症病例）,3,脊液清亮、压力增高、,WBC,增多,蛋白正常或轻度增多,糖、氯化物正常,21,病原：,特异性,EV71,等核酸阳性,或分离到,EV71,等病毒,血清；,特异性,EV71,等抗体阳性,22,五物理学检查,胸片：肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,心电图：窦性心动过速或过缓,Q-T,延长、,ST-T,改变,脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波,MR,：脑干、脊髓灰质损害,23,24,六 诊断,普通病例：,手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热,极少数重症病例皮疹不典型，需结合病,原学或血清学检查做出诊断,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口,病,25,重症病例（重型）：,出现神经系统受累表现：,精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、,肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性,麻痹、惊厥,眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍,体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,26,重症病例（危重型）：,出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,休克等循环功能不全表现,27,确诊：,EV71,等核酸阳性,分离出,EV71,等,EV71,等,IgM,阳性,EV71,等,IgG4,倍以上增高,阴性转为阳性,28,其,他儿童发疹性疾病鉴别,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。,根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,29,脊髓灰质炎鉴别,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。,后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,30,肺炎鉴别,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。,肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,31,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性,诊治,中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例,以及接触史、,有无易惊和呕吐、,治疗经过,等,查体,时注意皮疹、生命体征、神经系统及,心,肺体征,32,1 年龄小于3岁,2 高热持续不退,3 末梢循环不良、出冷汗,4 呼吸心率明显增快,5,精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力,6 WBC,明显增高,7,高血糖,8,高血压,33,化验,外周血白细胞计数明显增高,高血糖,ALT,、,AST,、,CKMB,升高,乳酸升高,血气分析,PaO,2,降低,PaCO,2,升高,或降低,代谢性,酸中毒,胸片,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著,34,八,处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属,在病情变化时随诊。,重型病例应住院治疗。,危重型病例及时收入,ICU,救治。,35,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症,：采用中西医结合治疗,在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,详细交代观察内容,持续高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,36,37,.,呕,38,.,重型病例预后尚好,危重型病例预后差,可留长期后遗症,吞咽功能紊乱,颅神经瘫痪,肺换气不足,肢体无力和萎缩,39,九住院指征,具备以下情况之一：,1,精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安,2,肢体抖动或无力、瘫痪,3,面色苍白、,心率增快、末梢循环不良,4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,40,十,4,个阶段的治疗,1,、手足口病,/,疱疹性咽峡炎阶段：,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,口腔与皮肤护理,发热、呕吐、腹泻等对症治疗,41,2,、神经系统受累阶段：,控制颅内高压,注射免疫球蛋白,使用激素,降温、镇静等对症治疗,生命体征监护,42,3,、心肺衰竭阶段：,保持呼吸道通畅、吸氧,头肩抬高、插胃管、导尿,建立,2,条静脉通道,气管插管、正压通气,限制液体入量,生命体征监护、血糖,43,控制颅内高压,注射免疫球蛋白,使用激素,降温、镇静,强心、利尿,血管活性药物,44,抑制胃酸分泌,果糖,胰岛素,防治细菌感染,保护重要脏器功能,45,4,生命体征稳定期：,支持疗法,重要脏器功能药物,物理治疗,防治呼吸道感染等并发症,中西医结合治疗,46,十一 出院条件,体温,呼吸道,消化道,心脏,？,肝,肾,神经系统,47,出院参考指标：,发热消退3天,合并症消失,手、足、臀部等没有新出现皮疹,口腔粘膜没有新出现疱疹,48,十二 疫情报告,2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理,在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报,实行网络直报的应于24小时内进行,或24小时之内寄送出传染病报告卡,“临床诊断病例”,“确诊病例”,重症病例在“备注”中注明“重症”,49,十三 医疗机构的防控措施,1,.预检分诊,专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率,室内清扫时应采用湿式清洁方式,2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒,3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒,4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,疫情报告,50,5,.,住院患儿使用过的设施和物品,必须消毒后才能继续使用,6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染,物品要进行消毒处理,7. 发现手足口患者增多,肠道病毒感染相关死亡病例,立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,51,十四 个人预防措施,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手,2、不要喝生水、吃生冷食物,3、避免接触患病儿童,4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手,5、妥善处理污物,6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗,7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,8、保持家庭环境卫生,52,9、 居室要经常通风、勤晒衣被,10、,儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊,11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童,12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒,13、患儿粪便及时进行消毒处理,14、轻症患儿不必住院,15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,53,.,十五 标本采集和检测,（,1,）,所有重症和死亡病例均要采集标本,，可以采 集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集,2,例病例标本开展病原学检测。,（,2,）,医疗机构负责样本采集,，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。,（,3,）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测。,54,粪便标本、肛拭子（,3,日内,5-8g,）,咽拭子标本,(3,日内,维持液,),血清标本（发病,0-3,天，,14-30,天）,疱疹液（多个疱疹作为一个标本）,脑脊液标本,(,出现神经系统症状后,3,天内）,55,（一）粪便标本。 采集病人发病,3,日内,的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集,量,5-8g/,份,，采集后立即放入无菌采便管内，外表贴上带有唯一识别号码的标签，,4,暂存,12,小时内,送达实验室，,-20,以下低温冷冻保藏，,需长期保存的标本存于,-70,冰箱。,56,（二）咽拭子标本。 采集病人发病,3,日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，,适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；,迅速将棉签放入装有,3-5ml,保存液（含,5%,牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的,15ml,外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥，外表贴上带有唯一识别号码的标签。,4,暂存并在,12,小时内送达实验室，,-20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,-70,冰箱。,57,（三）血清标本。,静脉采集,3-5ml,全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清移到,2ml,外螺旋的血清保存管中，外表贴上带有唯一识别号码的标签。将血清置于,-20,以下冰箱中冷冻保存。,58,（四）疱疹液,在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因，可同时,采集多个疱疹作为一份标本,。先用,75%,的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有,3-5ml,保存液（含,5%,牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。所采集标本,4,暂存立即（,12h,内）送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,59,（五）肛拭子标本,采集病人发病,3,日内的肛拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出后,迅速将棉签放入装有,3,5ml,保存液（含,5%,牛血清细胞维持液）的,15ml,外螺旋的采样管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖，并密封，以防干燥。,60,（六）尸检标本,采集脑、肺和肠淋巴结等重要组织标本，每一采集部位分别使用单独的消毒器械。每种组织应多部位取材，每部位应取,2-3,份约,5-10g,的组织，淋巴结,2,个，分别置于,15ml-50ml,无菌的有外螺旋盖的冻存管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。,61,（七）脑脊液标本。,出现神经系统症状的病例，可采集脑脊液标本，进行病毒分离或核酸检测。采集时间为出现神经系统症状后,3,天内，采集量为,1.0-2.0ml,。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。但,EV71,感染神经系统时，很难在脑脊液中检测到,EV71,病原。,62,十六 小结,具备以下情况之一的住院：,1,精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安,2,肢体抖动或无力、瘫痪,3,面色苍白、,心率增快、末梢循环不良,4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎,63,重症病例的早期识别：,1 年龄小于3岁,2 高热持续不退,3 末梢循环不良、出冷汗,4 呼吸心率明显增快,5,精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力,6 WBC,明显增高,7,高血糖,8,高血压,64,治疗要点：,初期（,1-3,天）：手足口；一般治疗。,脑炎期（,2-5,天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。,呼吸循环衰竭期,( 3-5,天,),：,ICU,对症处理。,影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。,早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,65,谢谢,66,