糖皮质激素在儿科的运用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素在儿科疾病中的应用,儿科 杨飞,激素的药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用,抗纤维化 影响造血系统 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌,抑制松果体褪黑素分泌 减少甲状腺对碘离子的摄取、清除和转化,库欣综合征 诱发或加重感染 精神神经症状 诱发或加重溃疡、出血和穿孔,骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合延迟 儿童生长发育迟缓 类固醇糖尿病,增加心脑血管疾病的风险 诱发青光眼、白内障,糖皮质激素的剂量,小剂量：强的松,0.5MG/KG/D,中剂量：强的松,0.5-1MG/KG/D,大剂量：强的松,1-2MG/KG/D,冲击剂量：甲基强的松龙,15-30MG/KG/,剂,最大量：,1G/,剂，,IVGTT,，连用,3,天,糖皮质激素在儿科中的运用,一 呼吸系统疾病,（一）支气管哮喘,1,、 吸入激素：气雾剂，丙酸氟替卡松气雾剂，干粉吸入剂布地奈德干粉吸 入剂,雾化溶液布地奈德雾化液,2,、全身用药：,A,、用于急性喘息状态 口服,/,静脉用药：强的松、甲泼尼龙、 氢化可的松、,地塞米松等,甲基强的松龙,1-4MG/KG/,次。每,6-8,小时一次，一般用药,4-6,小时后起作用，,2-3,天病情好转后改气雾剂,B,、对于大多数哮喘儿童，,GINA,推荐可以低剂量吸入激素（,200UG/D,），作为起始控制治疗的方案,C,、如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物联合治疗，或增加至中等剂量（,400UG/D,）,D,、儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素（,400UG/D,）,E,、如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别是：低剂量,250-500UG/D,；中剂量,500-1000UG/D,；大剂量,1000UG/,（二）急性喉炎,以前用单一剂量地塞米松,0.6MG/KG,，但副作用相对较大,布地奈德雾化吸入治疗,0.5-1MG/KG/,次,紧急状态静滴甲泼尼龙,0.5-2MG/KG/D,布地奈德雾化吸入剂：第一个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型，可用于治疗小儿毛支炎和急性喉炎。肺内沉积率高，治疗急性喉炎比用泼尼龙、地米静注见效快，可缩短治疗时间。,二 血液系统疾病,(,一,),血小板减少性紫癜,：,皮质激素是治疗,ITP,的首选药物，适用于急性暴发型或慢性出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术前后,其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板，抑制抗体生成，抑制单核,-,巨噬细胞系统过多地破坏血小板，改善毛细血管的脆性,一般可用地米,0.2-0.3MG/KG/D,，,IVGTT,，,3,天，停,4,天，一疗程，可连用,4-6,疗程,病情较重或反复者也可用大剂量地米冲击治疗,1-2,疗程，方法：,1.5-2MG/KG/D,（每日最大剂量不超过,40MG,）,IVGTT,，,7,天。间歇,4,天后可酌情再用,1,疗程，然后改强的松减量口服,急性型或出血严重者也可氢可,5-10MG/KG/D,，,IVGTT,，,3,天,症状改善后用强的松,2MG/KG/D,口服，,2-4,周内病情稳定者逐渐减量后停药,病情较缓和的患儿可给强的松,1-2MG/KG/D,分,2-3,次口服,血小板恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量,0.1-0.2MG/KG/D,，,4,周停药,服用治疗量,4,周无效者，应改用其他方法,（二）,自身免疫性溶血性贫血,皮质激素抑制淋巴细胞和桨细胞产生抗体阻止巨噬细胞对附有,lgG,红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好,常用剂量强的松,2MG/KG/D,连续服用,1-2,周开始生效，连续用,3-4,周仍无效时应改用其他方法,如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至,1,个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少,3-6,个月方可撤除,在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量,对于病情危急者，可先用氢可,4-8MG/KG/D,，,IVGTT,，待好转改强的松口服,三 风湿性疾病,（一）系统性红斑狼疮,肾上腺皮质激素为治疗系统性红斑狼疮的主要药物,泼尼松,1-2MG/KG/D,口服,甲基泼尼松龙冲击治疗：指征：（,1,）肾功能恶化；（,2,）狼疮危象；（,3,）神经精神狼疮,（,4,）狼疮肺炎及肺出血综合征,剂量：,15-30MG/KG/D,，最大量,1G/,剂，连续用,3-5,天，必要时可重复,（二）幼年类风湿关节炎,全身型：强的松：,0.5-1MG/KG,；甲基泼尼松龙冲击：,10-3-MG/KG/,剂，每日一剂，,3,天，共,3,剂，效果较好（尤其合并,MAS,时）,多关节型：小剂量强的松（,0.1-0.2MG/,日）,少关节型：一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射,虹膜睫状体炎：局部注射激素外需加用泼尼松每日口服,（三）幼年皮肌炎,幼年皮肌炎,激素：幼年皮肌炎的首选药，早期足量使用是治疗本病的关键,强的松：开始剂量,2MG/KG/D,分次服,甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，症状好转后改强的松口服,（四）风湿热,激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭,早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生心衰的患儿，风心伴心衰可给强的松,2MG/KG/D,分,3,次口服,一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程,8-12,周,若仅有发热伴关节炎，单用,ASP,即能显效，使用激素似无必要,（五）川畸病,激素一般不作为治疗川畸病首选药物,应用要在患儿接受,IVIG,和阿斯匹林治疗基础上加用糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生降低。剂量：甲泼尼龙冲击量为,20-30MG/KG/D,，边疆用,1-3,天改泼尼松,2MG/KG/D,，,CRP,正常后减为,1MG/KG/D,，,2,周后减量停药,适用于：,KD,并严重的心脏炎伴心功能不全，对,IVIG,治疗不反应且病情难以控制者，,IVIG,治疗无反应：意指治疗后,36,小时发热不退，或热退,2-7,天，再现发热并伴至少,1,项,KD,主要临床体征者,(,六,),过敏性紫癜,皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应,可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状,皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素,腹型者常常加用激素治疗,可选用强的松,1-2MG/KG/D,分次口服，直至紫癜消退，重症患儿可用氢可,5-10MG/KG/D,静脉滴注，根据病情减量停药，无需维持,（七）肾病综合症,激素是治疗肾病综合症的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物,强调早治、足量及适当的疗,通常于诊断原发性肾病综合症后给予泼尼松每日,60MG/M2,，或按体重（理想的标准体重）,1.5-2MG/KG/D,（总量每日不超过,60MG,），分次口服,足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固,2,周，但不宜长于,8,周,维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每,2-4,周减量,初治时总疗程通常为,3-6,个月,四 结核,由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维作用,故用为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散，蔓延,激素应用适应症：结核性桨膜炎 结核性脑膜炎 血行播散性肺结核 肺结核大咯血 肺结核合并肺心病、呼衰、肺心脑病,主要禁忌症：耐多药结核病（,MDR-TB,） 艾滋病与,TB,并发，结核病,HIV,感染者 结核菌,/HIV,双重感染者,肺结核并发糖尿病,结核并发活动性消化性溃疡,结核患者糖皮质激素的用药剂量及疗程各不相同,一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量,疗程一般为短疗程（,1-3,月）,五 激素在危重症的应用,（一）感染性休克，脓毒血症,重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑），急性呼吸窘廹综合征，长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用,应用小剂量，中疗程方法，氢可,3-5MG/KG/D,或用泼尼龙,2-3MG/KG/D,，分,2-3,次给予,小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症（发病,1-2D,）和晚期脓毒血症（,2D,）血液 累及免疫反应方面疗效差产不显著，早期及晚期均可使用小剂量激素治疗,5-7,天，以后每,2-3,天减半，直至停止使用,（二）颅高压,激素保护血脑屏障，降低脑毛细血管通透性的作用，减少水份与蛋白质从血管内漏出,激素拮抗炎性介质，抑制淋巴因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿,激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌 减少颅内容积的增加,激素有抗毒作用，使感染性疾病的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用之一,小儿脑水肿及颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命,选用作用强，影响水、电解质副作用少的地米,开始用冲击大剂量,0.5-1MG/KG,，每,4,小时,1,次，共,2-3,剂，快速制止炎症的发展，继之迅速减量至每剂,0.1-0.5MG/KG,，每,6-8,小时,1,次,根据病情应用,2-7,日,根据原发病与病情的不同可冲击剂量酌减,糖皮质激素儿童用药注意事项,儿童免疫功能尚未发育完善，随着年龄逐渐发育，激素有免疫抑制作用，故小于,3,岁的婴幼儿应慎用，尤其是小于,6,个月的小婴儿更应注意（是否应用或如何应用应权衡利弊）,儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒疫苗发生感染，故应注意,糖皮质激素儿童用药注意事项,全身用药，长期使用激素可抑制儿童生长发育至儿童身材矮小，故应慎用,采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂（如地米）,口服中效制剂隔日疗法可减轻对,HPA,轴的抑制作用,对感染（包括结核感染）者，应定期进行胸部,X,线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒感染者慎用,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意,长期应用顺密切观察不良反应,用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血、并进行眼科检查,如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素,D,，以防止骨质疏松和骨拆的发生,激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰,