糖尿病病人的管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病病人的管理,糖尿病病人的管理糖尿病病人的管理,目的,认识糖尿病,认识血糖管理的重要性,规范胰岛素注射技术,提纲,糖尿病的定义,糖尿病的治疗方法,正确的血糖监测,规范的胰岛素注射,关于口服药应用,关于饮食指导,糖尿病的定义,糖尿病（,diabetes mellitus,）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）、高血糖高渗状态等。,糖尿病的诊断标准,OGTT,2,小,时,血,糖,值,7.0,6.1,7.8,11.1,（,mmol/L）,（,mmol/L）,空,腹,血糖,糖 尿 病 型,正常型,葡萄糖耐量降低,空腹糖,损,害,摘自,中国糖尿病防治指南,：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断,注,糖尿病五驾马车：,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病教育,关于血糖管理,院内血糖管理重要性,高血糖增加重症患者的死亡风险,：,平均血糖超过,17mmol/L,使患者死亡率高达,42.5%,；新发糖尿病患者预后更差，院内死亡率达,16%,预防低血糖与控制高血糖同等重要,：,入院血糖水平与院内死亡率呈,J,型曲线关系，低血糖预防更是护理重点,住院病人高血糖管理的益处,降低死亡率,降低并发症发生率,降低住院时间,降低医院及患者费用,院内低血糖的危害,轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现,严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷,严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖的临床表现,糖尿病患者血糖3.9mmol/L为低血糖,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,院内低血糖的危险因素,使用胰岛素和胰岛素促泌剂,败血症患者,使用喹诺酮类抗生素,使用,beta,受体阻滞剂,营养不良或老年人,有严重低血糖病史,肾脏、肝脏和心脏功能衰竭者,院内低血糖的护理要求,当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程,严防血糖进一步降低为严重低血糖,(10 mmol/L,开始静脉胰岛素强化治疗,7.8,10.0 mmol/L,开始静脉胰岛素治疗后的最佳血糖控制水平,10 mmol/L,随机血糖目标,7.8 mmol/L,餐前血糖目标,16.7mmol/L,尿酮体监测,20mmol/L,测定血酮或尿酮体,3.9mmol/L,低血糖,2.2mmol/L,严重低血糖,综合病房,餐前血糖目标,7.8 mmol/L,随机血糖目标,10.0 mmol/L,为避免低血糖发生，当血糖,5.6 mmol/L,应重新评估胰岛素剂量,特殊情况下，可以为患者调整上述血糖目标值,综合病房血糖控制目标,血糖水平接近,7.8,mmol/L,是适合所有住院患者的血糖控制目标,卫生部糖尿病临床路径对住院患者的血糖监测要求,1,型糖尿病住院患者（必查项目）：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后,2,小时、睡前、必要时,0,点、,3AM,等）,2,型糖尿病住院患者（必查项目） ：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后,2,小时、睡前、必要时,0,点、,3AM,等），动态血糖监测（血糖未达标和,/,或血糖波动较大者）,卫生部。,1,型糖尿病临床路径，,2009,年版。,卫生部。,2,型糖尿病临床路径，,2009,年版。,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,0,点,3,点,测血糖的频率,以下情况应严密监测,（一天测,3,7,次）,病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）,更换药物时,胰岛素强化治疗者（一天注射,4,次或用胰岛素泵的患者）,1,型糖尿病,血糖测量方法及流程,怎样才能获得准确的血糖测试结果,保持血糖仪清洁,确定血糖仪所显示的代码与试纸代码相同,切勿使用过期或失效试纸。请检查试纸瓶上的过期日期,(,试纸开瓶后保存,4,个月,-3,个月,),。,不能用含氧化剂的消毒剂（如碘酒）进行消毒，用酒精消毒。（消毒部位待干）,采取足够血样样本,不用力挤压手指采血,不同的血液样本对血糖测试结果的影响（以餐后与空腹为例）,动脉,空腹,:,比毛细血管样血高,5 mg/dL,空腹,:,比静脉血样血高,10 mg/dL,餐后,:,比静脉血样血高,20-70 mg/dL,毛细血管,空腹,:,比静脉血样血高,0.1-0.3 mmol/L,餐后,:,比静脉血样血高,1.1-3.9 mmol/L,静脉,空腹,:,比动脉血样血低,7-10 mg/dL,空腹,:,比毛细血管血样血低,2-5 mg/dL,血糖测试中产生偏差的原因,4. 测试的样本,5. 样本的来源,6. 添加剂,7. 样本收集的时间,8. 干扰物质,9. 糖酵解,10. 血细胞压积率,1.使用者的技术,2.仪器的调教,3.试纸,胰岛素使用,正确的生化试验对比注意事项,检查血糖仪是否清洁(若需要),并正确地调节代码,做好校正试纸和模拟血糖液的测试，使用未过期的产品（仪器试纸因素）,选择空腹时进行（餐后血糖最大差值70mg/dl),两者的血样必须是在10分钟内获得，在30分钟内完成静脉血离心，出报告（考虑血糖波动、糖酵解）,先采指血，再抽静脉血（考虑应激血糖波动）,正确的消毒采血操作,两个血糖仪之间对比没有任何意义！,胰岛素的分类,-,按作用时间,a.,超短效,速效,胰岛素类似物,(门冬胰岛素诺和锐、赖脯胰岛素优泌乐）,b.,短效胰岛素,可溶性胰岛素,（名字中带R的）,c.,中等起效,鱼精蛋白悬浊液,（NPH）（名字中带N的）,d.,长效胰岛素,锌悬浊液,（PZI）,长效,胰岛素类似物,（甘精、地特）,e. 预混胰岛素,人胰岛素（带30R、50R、70|30）,胰岛素类似物（诺和锐30、优秘乐50、优秘乐25 ）,胰岛素日常保存需注意哪些事项？,未开封,的胰岛素,冰箱,28,23,年,不得冷冻,胰岛素日常保存需注意哪些事项,已开封,的胰岛素，,25,室温、阴凉处,可保存,1,个月左右,胰岛素注射的深度,正确的胰岛素注射应是,皮下注射,为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射,所有常用注射部位处的表皮,-,真皮厚度约为,1.2-3mm,，因此，正确使用,5mm,的针头不会存在注射到真皮层内分风险,1,表皮,选择适当的针头长度确保安心注射,危 害,注射至肌肉层的危害,加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大,增加疼痛感,注射至表皮层的危害,可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应,胰岛素注射部位的选择,注射胰岛素最合适的部位,腹部,在距肚脐,3,5,公分的两侧的一个手掌距离内注射,.,越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层,大腿外上侧,只能由前面或外侧面进行大腿注射,内,侧有较多的血管和神经分布,手臂外侧四分之一处,臀部外上侧,人体正面,人体背面,优先选择腹部,腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险,捏起腹部皮肤最容易,身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部,最不适合自我注射的部位是手臂,(5mm,针头可解决这一问题,),手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层,自我注射时无法自己捏起皮肤,建议使用超细超短型笔用针头,(5mm),或由医护人员及家人协,助注射,大腿,避开大腿内侧,注射大腿时一定要捏,起皮肤或使用超细超,短型笔用针头,臀部适合注射中长效胰岛素,臀部的皮下层较厚,无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,胰岛素注射部位的选择,同一注射部位内的区域轮换,应从上次的注射点移开约至少,1cm,的距离进行下一次注射,1,，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,注射点与注射点之间，距离至少,1cm,胰岛素注射部位的轮换,1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感,用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛,使用,BD31G x 5mm,超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤,使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以,90,或,45,角，快速地插入皮下层进行注射,5mm,8mm,12.7mm,胰岛素注射的方法,正确注射胰岛素,1,、预混胰岛素注射前需要摇匀；,2,、注射部位的选择：腹部（脐周及腰围除外）、上臂外侧、大腿前部及外侧、臀部；,3,、注射时要用两手指捏起皮肤，不可满手抓。,4,、每次注射的间距应在,2.5CM,以上；,5,、使用胰岛素笔注射在完全按下按钮后，应在拔出针头前至少停留,10,秒；使用注射器注射时无需在皮下停留即可拔出。,6,、,注射针头要每次更换，并放入固定的防刺容器内；,特殊人群的胰岛素注射,妊娠,妊娠伴有糖尿病的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射。,妊娠期的后三个月应避免在脐周注射。,妊娠后期内如有刨宫产手术风险者，建议避免在腹部注射，可在侧腹部捏皮注射。,BD 31G5mm胰岛素注射笔针头,通配,BD,胰岛素注射笔针头是美国,FDA,批准可适用于任何胰岛素笔的针头，方,便了患者和医护人员。,优伴,II,优伴经典,万邦笔,东宝笔,得时笔,诺和笔,3,诺和特充,来得时预,填充装置,造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的笔用针头胰岛素注射器回套针帽，这很容易造成医护人员被污染了,HBV / HIV,病毒的针尖刺伤而感染疾病。,增加医疗纠纷，激化医患关系,如果在病房里由于医护人员在重复使用的过程中将针头折断在患者体内，其结果就是患者将责任完全归咎于医护人员，并由此产生一系列的医疗纠纷和赔偿问题。,为我们医护人员自身的安全和利益，请勿重复使用笔用针头,/,胰岛素注射器,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致：,空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。,温度升高时，胰岛素体积,膨胀而从笔芯泄漏，浪费,胰岛素并会改变混合胰岛,素的浓度。,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,温度降低时，胰岛素体积,收缩导致空气进入笔芯，,产生气泡，导致注射时间,的延长,产生漏液现象,，,影响注射剂量的准确，,导致治疗效果差,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,注射疼痛,会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感,针头折断,多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果,针管堵塞,使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,皮下组织增生,/,硬块产生的不良后果,胰岛素吸收时间延长、吸收率下降，无法有效控制血糖，易产生并发症,所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失,影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,导致皮下组织增生和硬块的产生,-,未采用正确的注射部位的轮换模式,-,重复使用针头胰岛素注射器,重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出,(,其它,),生长因子,促使皮下硬块的形成,胰岛素忘记注射应如何补救,？,1.,对于早、晚餐前注射预混人胰岛素的病人,可在餐后立即补注,注意要监测血糖，必要时中间加餐,2.,使用预混胰岛素类似物治疗的病人,可在餐后即刻注射,不影响疗效,口服药物应用中的注意事项,服药注意事项,1、定时、定量、规律用药,2、及时补救最明智,3、漏服多次及时就医,4、据药物种类、次数、时间血糖调整,5、不能把漏服药物与下一次药物一起服,糖尿病饮食治疗的原则,少量多餐,禁烟酒,控制总热量,合理配餐,高纤维饮食,口味清淡,谢谢！,谢谢！,