糖尿病足及周围动脉闭塞性病变

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变,糖尿病足的定义,WHO的定义与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,流行病学资料,西方国家,5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡,1% 的糖尿病患者截肢,糖尿病是许多国家截肢首位原因,美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为糖尿病患者,糖尿病足病变的分类和分级,病因分类：,神经性、缺血性和混合性,病情的严重程度分级：,Wagner 分级法,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,糖尿病足的 Wagner 分级法,临床表现,0 级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡,1 级 表面溃疡，临床上无感染,2 级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染,3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）,5 级 全足坏疽,分 类,1. 溃疡史,2. 表浅溃疡,3. 深及肌腱,4. 骨与关节,分 级,A. 无感染、缺血,B. 感染,C. 缺血,D. 感染并缺血,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,诊断,ABI,踝血压,上臂血压,ABI 的说明,动脉没有弹性,正常,轻到中度外周动脉疾病,严重的外周动脉疾病, 1.30,0.911.30,0.410.90,0.000.40,左臂,收缩压,右臂,收缩压,DP,PT,右 踝,收 缩 压,DP,PT,左 踝,收 缩 压,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指数（ABI）的测量方法,踝肱指数值与临床分级,Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,足趾血压测定,多普勒血压、ABI 检查,上臂肱动脉血压、血流分析,足背动脉血压 / 血流分析,足背 / 胫后动脉搏动触诊,动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血压和ABI 检测，是诊断糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的经皮氧分压（tcpo2）监测,全球通用的评价肢体缺血的标准,直接反映组织血氧供应情况,无创,低成本,可重复使用,tcpo2 的临床应用,检测肢体缺血,伤口的诊断，预测伤口的愈合情况,选择血运重建的病人,决定是否截肢和截肢平面,静脉溃疡的诊治,慢性脚伤的研究,治疗定量评价,伤口愈合几率,踝血压,趾血压,经皮氧分压,IDF 糖尿病足国际临床指南,Tcpo2,鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESS,MR 和热象图,脊髓腔造影,MR 血管造影,Thermography,ABI：右0.99，左0.53,治疗,内科治疗,654-2 肝素 前列腺素E1 前列地尔 西洛他唑 Aspiri,严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影明确病变程度,根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究,分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段：,腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股深动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、腓动脉,用分段积分法进行分析比较,糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较,髂总,髂内,股浅,胫前,胫后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,腹主,髂外,股深,腘,腓动脉,DM,NDM,NDM,DM,正 常,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,股深动脉及分枝,DM,NDM,正 常,股浅动脉,股浅动脉闭塞,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,正常,NDM,DM,腘动脉,胫前动脉,胫后动脉,腓动脉,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,胫前动脉,足背动脉,胫后动脉,足底外侧动脉,足底内侧动脉,足底弓,正常,DM,DM,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,糖尿病下肢 PAD 的特点,病变广泛,多部位、多节段,小血管病变,并有微血管病变,手术效果相对差,内科及介入治疗为主,结 论,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿病患者,糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组,糖尿病足在合理保守治疗 6 周后仍不见好转，则应考虑手术治疗,及时进行血管再建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，手术治疗缺血、改善血供是治疗糖尿病足最关键的举措,糖尿病足应早期治疗,恢复动脉通畅，以救肢及延长生命为目的,取栓、 内膜剥脱术,改道 、架桥术,微创介入手术,去除非生命组织手术,Staffa等采用经皮血管成形术( percutaneoustranslum inal ang ioplasty, PTA )治疗糖尿病患者，避免了手术治疗甚至于截肢, 同时也减少了溃疡的发生。,PTA 及支架植入术是血管疾病治疗上的重大进展, 已成为成熟的技术, 二者的结合应用也是目前最常用的介入治疗手段,微创介入治疗,小直径( 2 3 mm )、长球囊( 40 120 mm )、长支架( 40 120mm)是最新研究的对血管内皮损伤较小的球囊和支架, 长球囊PTA 及长支架植入术避免了血管内膜的大范围撕脱, 缩短了手术时间, 临床应用证明长球囊PTA 及长支架植入术的疗效可能优于一般球囊PTA和一般支架植入术。,August 27,1997,May 20,1998,血管内超声消融治疗糖尿病足,刘丽等对 26 例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过 2 周治疗,22 例闭塞的动脉再通，4 例无效，有效率达 86.4%,术后皮温平均增加 4 度,9 例足趾坏死的病例中 6 例好转,15 例静息痛中 10 例缓解,长期随访，8 例股浅动脉再闭塞，远期有效率 64%,结 语,糖尿病足的早发现和早治疗非常重要,糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要,