抗菌药物的基本知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的基础知识,成都市第六人民医院药剂科,主要作用于,革兰阳性细菌,的药物，如青霉素（,G,）、苄星青霉素,耐青霉素酶,青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。此类药物对,产青霉素酶的,G+,菌,具有,较好,抗菌活性，但对,青霉素敏感,的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素,弱（相差,10,倍以上）,一、青霉素类,广谱,青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：,对,部分肠杆菌科,细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（,肠球菌感染的首选用药,） 、阿莫西林；,对,多数,革兰阴性杆菌包括,铜绿假单胞菌,具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林,注意：,须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,一、青霉素类,第一代头孢菌素：,作用于,G,+,，仅对,少数,G,-,有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中,头孢唑林,常用于预防手术后切口感染,第二代头孢菌素：,对,G,+,的活性与第一代相仿或略差，对,部分,G,-,具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等,二、头孢菌素类,第三代头孢菌素：,对,G,-,具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对,铜绿假单胞菌,具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用,第四代头孢菌素：,对,G,-,作用,与第三代头孢菌素大致,相仿,，对,铜绿假单胞菌,的作用与头孢他啶相仿，对,G,+,作用较第三代头孢菌素略,强,，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等,二、头孢菌素类,特别注意：,所有头孢菌素类对,MRSA,和肠球菌属,均无效,且对,ESBL,和,Ampc,酶,均不稳定,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重,肾毒性,头孢哌酮可导致,低凝血酶原血症或出血,，合用维生素,K,可预防出血；本药亦可引起,双硫仑样,反应,。用药期间及治疗结束后至少,72h,内应避免摄入,酒精,二、头孢菌素类,头霉素,是一类,甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入,7,甲氧基,可提高其对,内酰胺酶的稳定性，尤其对产生,内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对,厌氧菌,具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是,抗厌氧菌的头孢菌素。,三、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素,头霉素和氧头孢烯类抗生素分代,分代,分类,中文名,外文名,第一代,头霉素类,头霉素,C,CephamycinC,第二代,头孢西丁,Cefoxitin,头孢美唑,Cefmetazole,头孢替坦,Cefotetan,第三代,头霉素类,头孢拉宗,Cefbuperazone,头孢米诺,Cefminox,氧头孢烯类,拉氧头孢,Latamoxef,氟氧头孢,Flomoxef,碳青霉烯类抗生素对各种,G,+,、,G,-,（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶,高度稳定，但对,MRSA,和,嗜麦芽窄食单胞菌,抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等,碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧,G,-,所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,四、碳青霉烯类抗生素,特别注意：,碳青霉烯最突出的优势是具有,更耐酶,的特点，对,AmpC,酶和,ESBL,很稳定，且与一般典型,-,内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性,本类药物不宜用于治疗,轻症,感染，更不可作为,预防用药,亚胺培南,/,西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南,-,倍他米隆适合用于中枢神经系统感染,厄他培南对,非发酵,革兰阴性杆菌,(,如假单胞菌、不动杆菌,),活性,较弱,但其,T,1/2,为,4h,，在成人中的常用剂量为,1g/,次，,1,次,/,日,四、碳青霉烯类抗生素,本类药物适用于因,产,内酰胺酶,而对,内酰胺类药物,耐药,的细菌感染，但,不推荐,用于对复方制剂中,抗生素敏感,的细菌感染和,非产,内酰胺酶,的耐药菌感染,临床常用的药物有阿莫西林,/,克拉维酸、替卡西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,三唑巴坦,本类药物不推荐用于,新生儿和早产儿,；哌拉西林,/,三唑巴坦也不推荐在,儿童,患者中应用（最新指南已取消这点）,五、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦适用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸和哌拉西林,/,三唑巴坦适用于产,内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、,铜绿假单胞菌,和拟杆菌属等,厌氧菌,所致的各种严重感染,五、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷主要对,G,-,杆菌有效,，革兰阳性,只对青霉素敏感的金葡菌有效，,且对所有的厌氧菌无效,链霉素、卡那霉素对,铜绿假单胞菌无效；,其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星,对铜绿假单胞菌有效,新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供,口服或局部应用,，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用,大观霉素仅用于单纯性淋病,六、氨基糖苷类抗生素,特别注意：,氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加,肾毒性,氨基糖苷类是,严重,葡萄球菌或肠球菌,感染治疗的联合用药之一（非首选）,氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，,门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物,本类药物,不可用于眼内或结膜下给药,，可能引起黄斑坏死,六、氨基糖苷类抗生素,大环内酯类抗生素的分代,七、大环内酯类抗生素,第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的,替代药物,及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染,第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的,社区获得性呼吸道感染,；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,七、大环内酯类抗生素,第一代四环素类以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱,第二代四环素类以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，,t,为,18h,八、四环素类抗生素,第三代四环素类以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，,通过与细菌,30S,核糖体结合，阻断细菌蛋白质合成。但替加环素与核糖体的结合能力是其它四环素类药物的,5,倍，因此本品抗细菌耐药性的能力优于其它四环素类药物。该药抗菌谱包括,G,+,、,G,-,和厌氧菌，包括,MRSA,、,PRSP,、,VRE,及鲍曼不动杆菌,（,铜绿假单胞菌耐药）,等都具有良好抗菌活性；,最常见不良反应为恶心、呕吐，且不需据,肾功能,受损情况调整剂量，,因此替加环素毫无疑问地将成为超级抗生素。,该药,t,范围为,27,小时（单剂量,100mg,）,42,h,（多剂量,50mg,）,为,36,，属长效四环素族抗生素。,初始剂量,100mg,，维持剂量,50mg,，,q12h,八、四环素类抗生素,克林霉素具有广谱,抗厌氧菌,作用和,抗革兰阳性需氧菌,的双重广谱作用,克林霉素,单独,应用于,肺炎球菌,、,金葡菌等革兰阳性菌,感染以及,革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,特别注意：,使用克林霉素时，易发生,假膜性肠炎,和肾功能损害，如有可疑应及时停药,该药有,神经肌肉阻滞作用,，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用,九、克林霉素,利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀,该类药物主要用于结核病及其他分枝杆菌感染和麻风病的治疗,利福平对,MRSA,、,MRSE,有效，对,MRSA,、,MRSE,所致的严重感染，,可采用万古霉素联合利福平治疗,十、利福霉素类抗生素,磷霉素抗菌谱广，对多数,G,+,、,G,（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用,磷霉素对,MRSA,有效，对,MRSA,所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗,磷霉素与,内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用,十一、磷霉素,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性,临床常用,于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；,口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎,临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等,十二、硝基咪唑类抗厌氧菌药物,第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星,万古霉素及去甲万古霉素适用于,耐药,G,+,球菌,所致的严重感染，特别是,MRSA,及肠球菌属,所致感染,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的,艰难梭菌,所致,假膜性肠炎,患者,本类药物具一定,肾、耳毒性,，应避免与各种肾、耳毒性药物合用,十三、糖肽类抗生素,喹诺酮类抗菌药的分类及分代,十四、喹诺酮类抗菌药物,分类,第一代,第二代,第三代,第四代,喹啉类,诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,芦氟沙星,洛美沙星,氟罗沙星,鲁利沙星,莫西沙星,加替沙星,巴洛沙星,萘啶类,萘啶酸,依诺沙星,帕珠沙星,吉米沙星,嘧啶并吡啶,吡哌酸,本类药物抗菌谱,广,，对多数,G,+,、,G,（包括铜绿假单胞菌）、,衣原体属、支原体属、军团菌,等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对,MRSA,无效，部分药物（如,氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,等）对,结核分枝杆菌,有效，为抗结核的二线用药；部分药物（如,莫西沙星、帕珠沙星、曲伐沙星,等）对,厌氧菌,有效,本类药禁用于,18,岁以下,未成年患者,本类药物可引起,抽搐、癫痫,等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤,光敏反应,；并偶可引起,心电图,QT,间期延长,等，用药期间应注意观察,十四、喹诺酮类抗菌药物,十五、抗深部真菌药,（一）中枢系统感染抗菌药物的选择,十六、抗菌药物在特殊组织中的选择,无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在,CSF,中可达治疗浓度,氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利奈唑胺、头孢匹罗,炎症时可达治疗浓度,青霉素、氨苄西林,/,舒巴坦、羧苄西林、替卡西林,/,克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢匹胺、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、阿米卡星、帕尼培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、去甲万古霉素、红霉素、阿奇霉素、氟康唑、伏立康唑、乙胺丁醇,无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度,一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、亚胺培南、氨基糖苷类（阿米卡星例外）、林可霉素、克林霉素、替考拉宁、两性霉素,B,、多粘菌素、酮康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、米卡芬净,（二）能在前列腺中达到有效浓度的药物,十六、抗菌药物在特殊组织中的选择,青霉素类,阿洛西林、哌拉西林,头孢菌素类,头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮,其他,-,内酰胺类,氟氧头孢、氨曲南、泰能,四环素类,四环素、多西环素、米诺环素,大环内酯类,阿奇霉素、交沙霉素、罗红霉素,喹诺酮类,氧氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、环丙沙星、芦氟沙星、洛美沙星、诺氟沙星、培氟沙星、左氧沙星,其他,克林霉素、甲氧苄啶,（三）骨组织感染抗菌药的选择,十六、抗菌药物在特殊组织中的选择,在骨组织中可达治疗浓度,美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因,急性骨髓炎时可达治疗浓度,氯唑西林、头孢唑林,无论是否有炎症均达不到治疗浓度,青霉素、阿洛西林,