抑郁症治疗的STARD研究CPA

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁症治疗的,STAR*D,研究,复旦大学附属华山医院,王立伟,2007,5,12,提 纲,资料来源,研究背景与方法,主要研究结果,小结与启发,STAR*D,是什么？,Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D),抑郁症的序列性治疗选择研究,Pub,Med search (64),主要参考文献,American Journal of Psychiatry (6),New England Journal of Medicine (2),背景,疗效（,efficacy,）,有效性（,effectiveness,）,有效（,response,）,完全缓解（,remission,）,入组标准严格,宽松,研究机构挑选的患者,医生日常接触到的,厂商资助,政府资助,特点,NIMH,项目，耗时,6,年，投资,3500,万美元,规模最大的前瞻性研究。共有来自,41,个机构的,4000,多个病人参与了该研究,入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“,Real world”,门诊患者，不伴精神病性症状,主要研究目的,目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何,?,对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳,?,多重评估,症状,临床痊愈（,Remission,）,:,QIDS-SR,16,5;,HAMD,17,7,有效（,Response,）,: QIDS-SR 50%,功能,副反应负担,患者和医生满意度,医疗服务的利用和费用,1.,入睡困难,2.,夜间失眠,3.,清晨失眠（早醒）,4.,嗜睡,5.,心境,(,悲伤,),6.,食欲,(,减退,),7.,食欲,(,增加,),8.,体重,(,降低,),9.,体重,(,增加,),10.,注意力,/,决策,11.,自我评价,12.,自杀意念,13.,负疚,14.,活力,/,易疲劳,15.,精神运动性迟缓,16.,精神运动性激越,QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions;,Rush AJ, et al.,Int J Meth Psychiatr Res,2000;9:45-59.,QIDS-C,16,(www.ids-qids.org),QIDS,16,量表的效度,QIDS-C/SR,16,(0-27),HRSD,17,(0-52),MADRS,(0-60),无,0-5,0-7,0- 8,轻度,6-10,8-13,9-18,中度,11-15,14-19,19-27,重度,16-20,20-25,28-36,极重度,21+,26+,37+,Rush AJ, et al.,Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al.,J Affect,Disord,研究方法,随机、开放性研究,(,在第,2-4,阶段,),每次临床随访时进行症状,/,副作用评定：,在第,2,、,4,、,6,、,9,和,12,周时,临床医生以流程,/,监督为指导,“强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限,对所有患者进行教育,Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.,STAR*D,研究流程,初始治疗：西酞普兰,转换：,安非他酮,（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释）,或增效：,安非他酮,（缓释）、丁螺环酮、认知治疗,（仅限于在第,2,阶段中接受认知治疗者）,转换：,安非他酮,(,缓释）或文拉法辛（缓释）,转换：米氮平或去甲替林,或增效：锂盐或,T3,，,仅与,安非他酮,(,缓释,),、舍曲林、文拉法辛,(,缓释,),转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（,缓释,）,第,1,阶段,第,2,阶段,第,2a,阶段,第,3,阶段,第,4,阶段,STAR*D,的主要结果,第1阶段治疗（,2006,年,1,月）西酞普兰,第2阶段转换选择（,2006,年,3,月）布普品、舍曲林、文拉法辛,第2阶段强化治疗（,2006,年,5,月）布普品、丁螺环酮,第3阶段转换选择（,2006,年,6,月）米氮平、去甲替林,第3阶段强化治疗（,2006,年,9,月）锂盐、,T3,第4阶段治疗（,2006,年,9,月）,反苯环丙胺、文拉法辛米氮平,总体疗效结果（,2006,年,11,月）,4,个阶段的比较,认知治疗（,2007,年,5,月）单独或联合认知治疗的疗效,获得知情同意书,西酞普兰,随访,第二阶段,疗效满意,疗效不满意*,STAR*D,研究开始和第一阶段治疗,*,定义为未获临床痊愈,.,Rush AJ, et al.,Am J Psychiatry,2003;160:237.,STAR*D,初级保健机构和精神科医疗机构中第一阶段临床痊愈率,*,(N = 2,876),1,临床痊愈定义为,HAM-D,7; QIDS-SR,5,西酞普兰平均剂量为,41.8 mg (20-60 mg/day),Trivedi M et al., Am J Psychiatry 2006; 163:28-40,初级保健机构和精神科医疗机构中达到有效及临床痊愈的时间接近,(N=2876),时间,(,周,),Trivedi et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40,在最终治疗有效的患者中，有,2/3,在,6,周内起效,n=2,876,有效率,= 50% QIDS-SR,16,Trivedi et al.,Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,65.2%,在最终获得临床痊愈的患者中，有,1/2,在治疗,6,周实现,n=2,876,临床痊愈,= QIDS-SR,16,5,Trivedi et al.,Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,52.9%,焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关,(QIDS-SR,16,) (N=2876),比值比,Trivedi et al.,Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.02),(p=.0001),(p=.0007),(p=.02),(p=.03),(p=.12),伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关,(QIDS-SR,16,) (N=2876),Trivedi et al.,Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.001),与,GMC = 0,相比,比值比,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP,(279),CIT + BUS,(286),CIT + CT,转换治疗,联合（增效）治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,STAR*D,第二阶段治疗选择,否,是,治疗结果,(,临床痊愈率,),(,第二阶段转换治疗,),Rush et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1231-42,达到临床痊愈所需时间（周）,(,第二阶段转换治疗,),Rush et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1231-42,获得临床痊愈的时间（周）,丁氨苯丙酮,-SR,舍曲林,文拉法辛,-XR,累计的临床痊愈率,副反应,(,第二阶段转换治疗,),BUP-SR SERT VEN-XR,特征,(N=239) (N=238) (N=250),第二阶段最大副作用负担,(%),无副作用,28.722.923.0,轻微轻度,32.438.532.3,中度显著,31.027.135.4,严重不能耐受,7.911.59.3,因不能耐受而退出,(%),a,27.921.521.9,a,包括无论何种原因在,4,周前退出者，,4,周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致,Rush et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1231-42,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP,(279),CIT + BUS,(286),CIT + CT,转换治疗,联合,(,增效,),治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,STAR*D,第二阶段治疗选择,否,是,治疗结果,(,临床痊愈率,),(,第二阶段增效治疗,),(n=279),(n=286),Trivedi et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1243-52,获得临床痊愈所需时间（周）,(,第二阶段增效治疗,),Trivedi et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1243-52,获得临床痊愈的时间（周）,临床痊愈的累计率,安非他酮,-SR,丁螺环酮,副作用,(,第二阶段增效治疗,),BUP-SR BUS,特征,(N=279) (N=286),第二阶段最大的副作用负担,(%),无副作用,23.428.4,轻微轻度,49.040.5,中度显著,23.427.2,重度不能耐受,4.23.9,因为不能耐受而退出,(%),c,12.721.0,Trivedi et al.,N Engl J Med,2006;354(12):1243-52,P ,转换治疗组？,两组患者没有可比性,:,大多数患者愿意,仅在,转换或增效治疗,组内,进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗,对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受,增效治疗,，而其他患者更愿接受转换治疗,Rush AJ: Am J Psychiatry 2007; 164:201-204,STAR*D,第二阶段,认知治疗,的疗效,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP,(279),CIT + BUS,(286),CIT + CT,转换治疗,联合,(,增效,),治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,转换成（单独）,认知治疗,的疗效,否,是,转换（单独）认知治疗的疗效比较,临床痊愈率,(n=36),(n=86),Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,达到临床痊愈的时间和累积,临床痊愈率,换成认知治疗,VS,换成药物,Log-rank=0.0067, p=0.9350.,Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP,(279),CIT + BUS,(286),CIT + CT,转换治疗,联合,(,增效,),治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,联合（增效）认知治疗的疗效,否,是,联合（增效）认知治疗的疗效比较,临床痊愈率,),(n=65),(n=117),Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,达到临床痊愈的时间和累积,临床痊愈率,联合认知治疗,VS,联合药物,55.3,天,40.1,天,Log-rank=5.2124, p=0.0224,Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,单独或联合认知治疗的,有效率,(QIDS-SR),(n=36),(n=86),(n=117),(n=65),Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合,(,增效,),治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,STAR*D,第三阶段治疗选择,否,是,19.8,12.3,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合,(,增效,),治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,STAR*D,第三阶段治疗选择,否,是,15.9%,24.7%,因不良反应脱落的更多,减分少,Nierenberg,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,反苯环丙胺,文拉法新米氮平,转换治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受,?,退出研究,STAR*D,第四阶段治疗选择,否,是,13.7%,6.9%,McGrath,因不良反应脱落的更多,减分值少,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,所有病例的累积临床痊愈率,(N= 3,671)*,* Including those with HRSD-1714 by ROA after enrollment,QIDS-SR,临床痊愈率（,%,）,30.6,13.7,随访期患者的复发率（,1,年）,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,完全缓解后,未完全缓解后,33.5%,58.6%,STAR*D,的主要结论,尽管经过急性期的积极治疗后只有,1/3,患者获得临床痊愈，但经过,4,个阶段治疗后的累积痊愈率为,67,2,个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈，此后的治疗达到临床痊愈的可能性很小,慢性化、伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次的治疗,临床痊愈者的预后更好,认知治疗与药物治疗的疗效相当，但起效较慢,有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列，开发广谱的有效药物,谢 谢,!,