糖尿病与高血压

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病与高血压,首都医科大学附属北京朝阳医院,内分泌科,徐援,什么是血压？,血压通常指动脉血压，,是动脉内的血液对血管壁的侧压力,收缩压：,当心脏收缩时，血压升高所达到的最高数值,舒张压：,当心脏舒张时，血压下降所达到的最低的数值,高血压新标准,(99,年世界卫生组织制定,),在没有服用降压药物的情况下，,收缩压,140mmHg,舒张压,90,mmHg,如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍属于高血压范畴,高血压的发病因素,肥胖,肥胖,：,体重指数,25,为超重；,30,为肥胖；,体重指数,=,体重,(kg)/,身高,(m),2,身高体重指数,(,英文缩写：,BMI),计算公式,:,身高体重指数,=,体重,(,单位,:,公斤,),身高,(,单位,:,米,),2,举例：,老张身高米，体重,80,公斤。 那么，他的身高体重指数体重,身高,2,80,2,人的体型分类,肥胖：,BMI25,超重：,BMI23,，但,25,正常体型：,BMI,在,消瘦：,BMI 20% 肥胖,20% 消瘦,不同类型的肥胖对身体的影响各不相同,苹果形肥胖,脂肪主要集中在腹部，这些人中糖尿病的发病率较高,梨形肥胖,脂肪堆积以臀部、下肢为主，这类肥胖对身体的影响相对较小,腰臀比,计算方法：腰臀比腰围,/,臀围,正常值,男性,女性,根据美国运动医学学会推荐的标准，如女性腰臀比大于，发生心血管病的危险增大,高盐饮食,：,饮食中盐,(,钠,),的摄入量和血压有显著相关性。高钠饮食是中国人高血压发病的一个重要因素 (,每天不大于4-,6,克),饮酒:,除了以上三大因素之外，高血压的发生还与,吸烟,种族遗传,心理因素,社会文化因素,以及口服避孕药物,有关,诊断高血压时应注意些什么？,对高血压的评价和检查有,4,个目的,证实血压确实是长期升高,(,不是偶然升高,),；观察血压升高的程度,排除继发性高血压,明确是否有“靶器官”损害,了解高血压病人是否有其他影响预后的心血管病危险因素，如高血脂、糖尿病等,高血压的危害性,高血压是最常见的慢性心血管疾病,特别是冠心病和脑中风发病的危险因素,高血压的并发症：心肌梗塞、心脏肥大、心功能损害、肾功能衰竭、眼底变化和脑中风等,高血压最常见的死亡原因：心肌梗塞、心功能衰竭、肾功能衰竭、脑中风和猝死,高血压的危害性,(,续,),如果把人群分成不同的年龄组，随着血压水平的升高，,死亡率也相应增高,以男性,30-39,岁年龄组为例,血压在,130/90,mmHg,时，相应死亡的危险,性,增加倍,血压在,140/95,mmHg,时，,相应死亡的危险,性增加倍,血压在,150/100,mmHg,时，相应死亡的危险,性,增加,5,倍,高血压的临床表现,高血压患者常常没有明显的症状；特别是早期和轻度高血压病人，常常被忽略，不容易引起患者本人和医生的警惕,高血压的最常见的症状是头痛,(,整个头部持续的闷痛、钝痛,),因此，建议,40,岁以上的人至少应每年测量一次血压,糖尿病慢性并发症有哪些？,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足。,微血管并发症：眼底病、肾病。,神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经。,糖尿病,急性并发症,有哪些？,酮症酸中毒。,糖尿病高渗综合症。,乳酸性酸中毒。,中国糖尿病伴发疾病,并发疾病,1,型,2,型 总计,高血压,脑血管,心血管,糖尿病足,眼部病变,肾脏病变,神经病变,向红丁,2002,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率,(,百万,),0,10,20,30,40,50,60,70,80,非洲,美洲,东地中海,欧洲,东南亚,西太平洋,年份,1995,2000,2025,世界卫生组织, 1997.,2,型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为,160/95 mmHg (WHO),或,140/90 mmHg (JNC V),高血压患病率,(%),0,50,100,世界卫生组织,JNC V,正常白蛋白尿,(n=323),微量白蛋白尿,(n=151),大量白蛋白尿,(n=75),所有,2,型糖尿病患者,(n=549),Parving et al, 1996.,糖尿病发病率增加的原因,环境因素：,生活水平提高：,膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物,油,转向动物,油,。,平均寿命延长：,老龄化,，,60岁以上者,超过10,，,65,岁以上者超过,7,。,医疗条件改善：,对糖尿病的,警惕性、,检测手段、发现率提高。,不健康不科学的生活模式：,对,糖尿病,的无知,热量摄取过多,体力活动减少导致肥胖,心,理应激增多。,我国糖尿病并发症患病人数,高血压：,1200,万。,脑卒中：,500,万。,冠心病：,600,万。,截肢：,16,万。,双目失明：,45,万。,尿毒症：,50,万。,糖尿病,有哪些,危害,？,给患者造成生活上的不便,以及肉体和精神上的痛苦。,并发症对健康和生命的威胁,甚至导致残废和早亡。,巨大的资金和资源上的浪费。,肾脏病药物降压,起始方案,ACEI,或,ARB,（既便,BP,达标）,逐步加量（,24,倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量,加用利尿剂,加用,ARB,，如,BP,不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量,检查药物使用情况、,BP,测量情况，饮食情况,24,周后,BP,不达标,24,周后,BP,不达标,24,周后,BP,不达标,24,周后,BP,不达标,肾脏病药物降压,第,2,步方案,1,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,2,、,ACEI ARB+,利尿剂,+NDH-CCB,3,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,可乐宁,4,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,检查药物使用情况、,BP,测量情况、饮食情况,检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄,1,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,+DH-CCB,2,、,ACEI+ ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,+,敏乐血定,3,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+NDH-CCB+DH-CCB,4,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,+-,阻滞剂,5,、,ACEI+ARB+,利尿剂,+,阻滞剂,+,可乐宁,24,周后,BP,不达标,24,周后,BP,不达标,24,周后,BP,不达标,IGT（,糖耐量异常）,合并高血压,43.8%,合并脂质异常,71.3%,合并高胰岛素血症,70%,血压正常者糖尿病发病率男,4.2%,女,2.1%,体重每增加,1Kg,，,mmHg,尤其是收缩压,糖尿病伴肥胖50%,Kg,，,SBP,分别上升4.2(女)和4.4(男),mmHg,高血压合并糖尿病特殊人群,1,型糖尿病：肾损伤后,100%,2,型糖尿病：,60%,合并高血压,预计糖尿病合并高血压患者达到,1500,万！,高血压的危害,高血压者易患糖尿病：是糖尿病重要的独立危险因素。,高血压造成并发症：是糖尿病并发症极为重要的独立危险因素。,严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制。,糖尿病患者中合并高血压,即使在新诊断出的糖尿病患者中,. . .,合并高血压会使以下情况,双倍,出现,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆,和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,高血压合并糖尿病,致命性危害,脑卒中,肾功能衰竭,心肌梗死,心力衰竭,35%-75%,糖尿病并发症与高血压有关,高血压合并糖尿病比单纯高血压的心血管危险增加,4,倍,高血压与糖尿病肾病的关系,糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的,2,倍,在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达,85%,在接受透析与肾移植的病人中,42%,的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过,90%,的病例合并有高血压,糖尿病合并高血压：控制高血压 的成效强于血糖控制,英国前瞻性糖尿病研究,(UKPDS),表明,:,严格血压控制（,144/80mmHg,以下）比一般控,制（,154/87mmHg,以下）糖尿病并发症,下降,24%,、,心肌梗死、脑卒中、死亡率,下降,32%,英国前瞻性糖尿病研究,在英国前瞻性糖尿病研究（,UKPDS),中，血压得到严格控制的患者与非严格控制血压的患者相比，糖尿病并发症的发生率降低,心肌梗死,脑卒中,视网膜病变的,肾衰,心衰,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-21,-44,-37,-56,并发症发生率（,%,）,糖尿病合并高血压：血压控制目标,JNC VI,规定的目标：,130/85mmHg,有蛋白尿，肾功能不全的糖尿病：,125/75mmHg,目前仅有,17%,的糖尿病患者血压低于,140/90mmHg,严格降压的安全性问题,进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处,?,过去,5,年发表的文献（包括,HOT,与,UKPDS38,）,均表明,:,在,2,型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至,85mmHg,的水平并不增加心血管与肾脏的不良 反应,糖尿病合并高血压：减轻超重与肥胖,短期益处：增强运动能力,远期益处：降低血压，减轻糖尿病，,延长寿命,体重下降,5,公斤：血压下降,10mmHg,糖尿病合并高血压：,生活方式改变,戒烟：任何时候都不晚,减少饮酒量：,20ml/,天 （红葡萄酒）,快速步行：,3,公里,/,天,减少摄盐量：,3mg/dL,慎用,Lewis,研究结果,开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下，,基线肌酐增倍危险降低,48.5%,0 1 2 3 4,安慰剂,48.5%,开博通,随访年,基线肌酐增倍患者百分比,危险降低,48.5%,(P=0.007),开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下，,死亡、需透析及肾移植的危险危险降低,50%,Lewis,研究结果,0 1 2 3 4,危险降低,50%,(P=0.006),安慰剂,开博通,50%,随访年,死亡、需透析或肾移植,的患者百分比,糖尿病合并高血压的治疗：,CCB,钙通道阻滞剂,收缩期高血压首选,长效者更佳,减少心血管事件,无代谢副作用,少数有头痛或下肢水肿,针对肾功能不全和,/,或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标,15/10mmHg,ScrdL,血压超过降压目标,15/10mmHg,Scr,dL,ACE,抑制剂,/,噻嗪类利尿剂,ACE,抑制剂,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂,(,增加至中等剂量,),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,(ACEI/,利尿剂；,ACEI/CCB),基础心率,84,加小剂量的,-,阻滞剂或,-,阻滞剂,加其他亚组的,CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然,),血压仍不能达到目标（,130/80mmHg),若未曾使用，则夜间加长效,-,阻滞剂,或向临床高血压专科医师咨询,基础心率,84,血压仍不能达到目标（,130/80mmHg),对肾功能不全患者的特殊考虑,肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量,肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑,增加,ACE,抑制剂剂量可能获得额外益处,药物经济学研究,2,型糖尿病患者的降压方案中包括,ACE,抑制剂可显著,降低并发症的发生，降低总费用,UKPDS,发现，强化血压控制可节省更多抢救费用以及控制并发症的费用 ，尽管用于血压控制的药费会有所增加,JNC-VI,指出，特别是在老年人与糖尿病患者中，血,压控制在,130/85mmHg,以下比传统降压目标(,140/90,mmHg,）能节省终生的药费支出,总 结,回顾,1994,年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病和,/,或肾功能不全患者的降压目标为,130/80mmHg,不管何种病因，尿蛋白超过,1g/,天及肾功能不全时建议将血压降至,125/75mmHg,以下,不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目标更有助于减少糖尿病患者的,CV,事件的发生危险,勤测血压,经常测量，及时对照,注意环境及人为因素对血压值的影响,如有条件，家中应自备血压计,老年患者可首选使用方便的电子血压计,自测血压时的注意事项,每天测量保持固定时间,测量前检查血压计是否完好，电池是否充足,测压时保持情绪稳定,防止衣袖过紧，影响血压值,测量时臂带应均匀、松紧适度,坚持记录，就诊时供医生参考,血压达标,血压,(mmHg),：,145/90mmHg,：,血肌酐值,dL,，建议用,ACEI/,噻嗪类利尿剂,血肌酐值,dL,，建议用,ACEI+,髓袢利尿剂,血压仍,130/80mmHg,：,加用钙离子拮抗剂等其他药物,大剂量,ACEI,（如蒙诺）有更多益处,ACEI,是如何保护肾脏的,降低肾血管阻力，避免肾脏缺血,蒙诺可以肝肾双通道代偿清除，减轻肾脏清除的压力,减少肾病患者蛋白尿的生成,罹患肾功能不全的高血压患者服用蒙诺不会增加肾脏负担,苯那普利,蒙诺唯一真正肝肾双通道排泄的,ACEI,蒙 诺,肾排泄,44%,肝排泄,46%,肾排泄,88-89%,肝排泄,11-12%,在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除,苯那普利与其它,ACEI,主要经肾清除,肾功能不全患者应注意安全,双侧肾动脉狭窄或者血肌酐水平,3mg/dL,的患者应谨慎应用,ACEI,尿毒症病人的治疗,病人已进入尿毒症期，残存肾功能已很少，所以尿毒症病人使用,ACEI,，,不是为了延缓肾功能不全的进程，而是为了降低血压,尿毒症病人多死于心血管并发症（中风、心梗、心衰等），而,ACE,抑制剂在预防心脏并发症方面优于其他降压药,尿毒症病人应选择什么样的,ACEI,降压效果强,心脏保护作用强,充分双通道排泄，以避免或减少不良反应的发生（咳嗽、高钾血症等）,价格合理,-,蒙诺，理想之选,日常生活中该注意些什么？,高血压是一种慢性疾病，病程较长，预防和治疗高血压不能单单依靠降压药物,科学的饮食对高血压的预防和康复会有积极的作用,蛋白质,脂肪,盐,总热量,戒烟戒酒很重要,高血压的药物治疗,高血压的标准,(99,年世界卫生组织制定,),在没有服用降压药物的情况下，收缩压,140mmHg,舒张压,90,mmHg,如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍属于高血压范畴,利尿剂,见效快，价格便宜，对老年单纯性收缩期高血压尤为有效,主要品种：双氢克尿噻、氯噻嗪、吲达帕胺等,副作用：引起水电解质平衡紊乱，尤其是引起低血钾，影响糖和血脂代谢,糖尿病、痛风、高血脂患者慎用,苯那普利,唯一真正肝、肾双通道排泄的,ACEI,蒙诺,蒙诺,肾排泄,44%,肝排泄,46%,肾排泄,88-89%,肝排泄,11-12%,在各种人群中，蒙诺经肝肾,代偿清除,苯那普利与其它,ACEI,主要经肾清除,受体阻滞剂,除降血压外，可改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，亦用于某些心律失常的治疗,主要品种：心得安、倍他乐克，等,不良反应：头晕、乏力、低血压、心动过缓等,禁忌症：哮喘发作期、严重慢性肺部阻塞性疾病、严重的心脏传导阻滞、高胆固醇血症、高甘油三酯血症,钙拮抗剂,对于合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人较为合适,主要品种：洛活喜、拜心同、波依定，等,心脏传导阻滞、心衰患者慎用,血管紧张素,II,受体,拮抗剂,降压作用平稳,不良反应少，无咳嗽副作用,长期应用是否可降低心血管事件发生或死亡率尚有待大规模临床试验证实,价格较高,常用复方制剂,复方降压片,成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等,老年患者，抑郁症，左心室肥厚者慎用,北京降压,0,号片,成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，三氨苯吡啶，等,冠状动脉病变，脑血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指肠溃疡患者慎用,降压乐,甲氯噻嗪，去甲利血平,肾功能衰竭，胃及十二指肠溃疡患者禁用。抑郁症患者慎用,降压药该怎么选择？,首先，要根据病人的自身情况，如年龄、血压升高的程度、有无合并症、是否有其它心血管病的危险因素,药物的药理学特点、安全性、副作用,联合用药将大大提高降压效果,糖尿病与肥胖,关于肥胖,肥胖的发生率正直线上升，无论在发达国家还是发展中国家,全球目前超重的人数达到,10,亿,，肥胖（身高体重指数,BMI,大于等于,30,）人数达到,3,亿,我国现有肥胖人群约,7,千万,超重是儿童中最常见的健康问题,什么是肥胖？,-,肥胖的科学定义,身高体重指数 (英文缩写：BMI),计算公式,:,身高体重指数,=,体重,(,单位,:,公斤,),身高,(,单位,:,米,),2,举例：,老张身高米，体重,80,公斤。 那么，他的身高体重指数体重,身高,2,80,2,人的体型分类,肥胖：,BMI25,超重：,BMI23,，但,25,正常体型：,BMI,在,消瘦：,BMI 140/90 mmHg,空腹血糖 ，或餐后血糖, 7.8 mmol/L,甘油三酯, 1.7 mmol/L,，或,HDL-C(,男,) 0.9 mmol/L,，,(,女,) 25 kg/m,2,如以上,4,项中有,3,项符合，即为代谢综合征,肥胖患者如何控制体重？,饮食控制,药物治疗,运动,饮食控制 (1),减少摄入量，以维持正常生理活动为准，使摄入量略低于消耗量。,饥饿疗法不可取。,在控制总热量的基础上，保证营养需要,炭水化合物的摄入量应随总摄入量的减少而减少,蛋白质摄入量应保证健康需要，多选用鱼、禽、蛋、低脂奶、豆制品,饮食控制 (2),忌食高脂食品，如肥肉、油炸食品、奶油制品、花生、核桃等,菜肴以蒸、煮、炖、拌等用油少的烹调方法,多食蔬菜，即可饱腹，又能补充无机盐、维生素的不足,少量多餐可以促进吸收、减少饥饿感，防止发生低血糖,多饮水可促进脂肪分解,运动 (1),确保运动时间和强度，使消耗量大于摄入量，以消耗量大于摄入量,选择适合自己的运动和强度，以不引起过度疲劳为准,宜选择运动量小，持续时间长的运动,忌在餐前空腹运动，以防在运动中出现低血糖,减体重的速度不宜太快，开始时先保持体重不增加，然后以每周,每月,0.51,公斤的速度减重，切不可操之过急,运动 (2),糖尿病病人以中老年人群为主，多合并高血压、冠心病等心血管疾病。糖尿病病人的运动方式以步行、慢跑、骑车、打太极拳为宜,运动应保持有恒、有序、有度的原则,药物治疗,如饮食控制和运动疗法效果不佳，可使用药物辅助。在选择药物时须在医生指导下进行,可选择的药物包括：,有助减少食物摄入的药物，如苯丙胺类,可改善胰岛素抵抗的药物，如格华止、胰岛素增敏剂,可提高代谢率的药物,肥胖患者得了糖尿病该怎么办？,肥胖人群如合并糖尿病，其发生心血管并发症(如冠心病、中风、心梗，等)的危险将显著升高,治疗应更为积极，除控制血糖外，还应减轻体重,治疗方法包括：饮食控制、增加运动量和药物治疗,选择降糖药物时应首先选择不刺激胰岛素分泌和不增加体重的药物(如格华止),格华止,超重和肥胖,2,型糖尿病患者的首选用药,全面降低空腹血糖、餐后血糖及,HbA1c,控制和降低体重,改善身体脂肪分布，选择性减少内脏脂肪,调节各项血脂成分，显著降低总胆固醇及,LDL,胆固醇水平,显著减少超重糖尿病患者大血管和微血管并发症，优于磺脲类和胰岛素,英国前瞻性糖尿病研究（,UKPDS,）,对超重,2,型糖尿病患者用格华止进行强化治疗，比磺脲类,/,胰岛素更多降低各种并发症的发生,格华止,磺脲类,/,胰岛素,任何糖尿病相关事件,32,7,糖尿病相关死亡,42,20,如何原因死亡,36,8,心肌梗塞,29,21,微血管病变,29,16,得了代谢综合征该怎么办？,早期发现、综合防治、预防并发症,减轻体重,改善胰岛素抵抗,控制血糖,改善血脂,控制血压,格华止,全面改善胰岛素抵抗，控制心血管病多重危险因素,全面改善胰岛素抵抗,10%-40%,降低体重,调节血脂,控制血压,改善纤溶,