糖尿病患者用药教育

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病药物的用药教育,药学部 高山,1,糖尿病流行病学,中国糖尿病发病率：,1980,年为,0.67%,，,1994,年为,2.51%,，,1996,年为,3.6%,，,2009,年为,9.7%,。,2,控制糖尿病，刻不容缓！,Lets take control of diabetes. Now,！,3,用药教育的意义,提高患者对疾病、药物的认识，帮助患者正确、安全选择和使用药物,提高患者的,依从性,，增强患者对治疗的信心，更好地配合临床治疗,最大限度发挥药物疗效,最大程度降低药物对患者的伤害。,4,有文献指出，理想的,糖尿病健康教育,与血糖控制，可以：,预防,76%,的视网膜病变,减少,47%,恶化成增殖性视网膜病变,减少,39%,的微蛋白尿,减少,54%,的蛋白尿发生率,减少,60%,的神经病变,5,糖尿病患者用药依从率为,46.3,原因：,病程长,对药品不了解,用药品种多,给药途径多,用药频次高,社区药店影响等,6,提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键,7,糖尿病患者用药问题,重复吃药、吃错药,用药时间错误,自行调药或停药,轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药,过期药品舍不得丢弃,药品保存方式错误,胰岛素使用不当,8,多数的糖尿病患者用药是,自用,，因此消除患者用药误区显得尤为重要。避免有些人随意用药，盲目用药，用药不当不仅治不好病，还可能造成更大的危害。,医务工作者共同的责任和义务,9,用药教育的方式,医生,在诊治过程中,护士,住院患者教育,药师,门诊取药时,药物咨询窗口,药物宣传单,临床药师床边教育,10,用药教育的主要内容,药物的使用方法,药物名称,作用及目的,剂量和用法（给药时间）,药物的安全信息,不良反应,注意事项,漏服怎么办,低血糖的处置,11,用药教育的理论基础,-,药理学,药效学,理化性质,作用机理,药物相互作用,不良反应,药动学,吸收,分布,代谢,排泄,12,糖尿病药物,13,糖尿病药物的种类,胰岛素（,INS,）,促胰岛素分泌剂,磺脲类,(SU),非磺脲类,(NSU),双胍类,(MET),葡萄糖苷酶抑制剂,(AGI),胰岛素增敏剂,(TZD),14,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,给药时间,超短效胰岛素类似物（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,4-6,餐前,15,分钟,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,6-8,餐前,30,分钟,中效胰岛素（,NPH,）,低精蛋白锌胰岛素,1-1.5,6-14,16-24,晚上睡前,长效胰岛素（,PZI,）,精蛋白锌胰岛素,4-6,10-16,24-36,早餐前,30,分钟,超长效胰岛素类似物,1-2,无峰值,24,每日固定时间,预混胰岛素,70/30,，（,70%NPH 30%,短效）,0.5-1,双峰,14-18,餐前,30,分钟,50/50,，（,50%NPH 50%,短效）,0.5-1,双峰,14-18,餐前,30,分钟,15,16,酸性,溶液,(pH 4.0),皮下,(pH 7.4),注射后 沉淀析出,六聚体缓慢释放,作用时间持久,澄清溶液,pH4,pH 7.4,微颗粒,分解,毛细血管,胰岛素吸收入血,六聚体,二聚体,单聚体,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,17,正确的选择胰岛素,18,建议患者在购买胰岛素时尽量把使,用着的胰岛素或其盒子带来,19,胰岛素的使用方式,注射器,胰岛素笔,胰岛素泵,吸入式胰岛素,20,相关调查显示，我国,九成多,糖尿病患者注射胰岛素应用不规范,94.4%,患者只在同一部位内进行轮换注射,15.8%,的患者注射方法完全无规律,超过四成的患者在同一部位过于频繁注射,还有近三成患者针头重复使用超过,10,次以上,中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将每年的,11,月,7,日设立为,“,糖尿病规范注射日,”,。,21,注射部位的选择,腹部皮下注射,:,吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运动影响等特点,腹部面积大,以肚脐为中心,3,厘米外均可注射,防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩,;,腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射,上臂皮下注射,:,注射方便,但自我注射容易过深,臀部皮下注射,:,适用于中长效胰岛素注射,其缺点是自己不能注射。,大腿外侧皮下注射,:,由于此种方式受运动的影响大,吸收不均衡,且不方便,现已较少应用。,22,注射方法,（雅典第,3,届注射技术研讨会 推荐）,针头长度：,儿童和青少年, 儿童和青少年应使用,5,或,6 mm,针头，每次注射都应,捏起皮肤皱褶,。（,A1,）, 使用,6 mm,针头时可采取呈,角度进针（,45,）,以替代捏皮。（,A1,）, 从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过,6 mm,的针头。（,A2,）, 若只用,8 mm,针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以,45,注射，也可选择,针头缩短器,（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（,A1,）, 只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（,A3,）,针头长度：成人,5 mm,和,6 mm,针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常,无需捏起皮肤,皱褶。, 成人患者采用短针（,5,或,6 mm,）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面,呈,90,进针,。, 在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用,45,注射或捏皮注射。（,A2,）, 从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过,8 mm,的针头。初始治疗应采用较短的针头。（,A2,）, 使用长度,8 mm,针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以,45,注射。（,A2,）,关于,注射过程, 减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针头；每次注射都更换新的注射针头。（,A2,）, 进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔）完全被按压到底。（,A3,）, 注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（,C3,）,23,注意事项,注射前确认剂量是否正确,混悬制剂使用前要温和翻转至少,10,次使用其均匀分散,注射后不可热敷或按摩注射部位，以免药效产生过快,短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽取短效胰岛素,24,胰岛素的贮存,未开封,已开封,运输,一般型,存于,2-8,（冷藏）可维持到瓶身上注明的有效期限,不超过,251,月,随身携带，避免托运引起的剧烈振荡,笔型,不超过,251,月,不须反复放入冰箱,25,不良反应,低血糖,过敏反应,体重增加,：,数日内可自行吸收,皮下脂肪萎缩（注意更换部位）,屈光不正：2,4周自愈,26,口服降糖药,27,磺脲类药物的作用机制,磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道,钾离子外流受阻，细胞去极化,钙离子内流,钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP,敏感的,K,+,通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca,2+,通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-,磷酸,葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排,颗粒作用,颗粒转位,K,+,通道关闭,糖酵解,K,+,ATP,去极化,K,+,磺脲类,药物,磺脲类,药物的受体,28,药名,半衰期（,h),作用时间,(h),每天剂量,(mg),特点,格列本脲（,1969,）,5-10,16-24,2.5-15,药效最强，,50%,从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需,5,天,格列波脲,（,1970,）,8,8-12,12.5-75,作用缓和，耐受性好，,70%,从能脏排出，全部排出体外需,2,天,格列吡嗪（,1971,）,2-4,12-14,2.5-30,药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，,24,小时内由肾脏排,97%,格列喹酮,（,1975,）,1.5-2,5-8,30-180,95%,从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者,格列齐特,（,1979,）,10-12,80-240,作用缓和，低血糖少，代谢产物在,2,天内排泄,98%,。,格列美脲,(1990),5-8,4,1-8,刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。,常用磺脲类药物的作用特点,29,磺脲类口服降糖药,餐前,30,分钟口服,注意事项,孕妇、哺乳期妇女禁用；,肝、肾功能不全者慎用；,服用咪康唑的病人禁用。,不良反应,低血糖反应,消化系统反应,(,恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损,),造血系统反应,(WBC,、粒缺、再障、血小板,),皮肤过敏,(,搔痒、药疹,),30,药物相互作用,酒精增加低血糖反应；,氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖症状的风险；,ACEI,增加本品的低血糖效应；,麻黄硷、舒喘灵等,2,激动剂、糖皮质激素可升高血糖，病人应严密监测血糖。,31,病人及家属教育,饮食控制和规律的运动；,按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时告诉医生；,低血糖的表现和处置；,随身携带糖尿病用药卡；,定期监测血糖和尿糖水平；,服用其他药物应告诉医生。,32,通用名,常用,商品名,规格,(mg/,片,),常用剂量范围,主要不良反应,瑞格列奈,诺和龙,孚来迪,0.5,；,1,0.5-16mg;1,日,3,次,;,餐前,0-15,分钟服,低血糖,那格列奈,唐力,120,60-720mg;1,日,3,次,;,餐前,0-15,分钟服,进餐服药，不进餐不服药,非磺脲类（格列奈类）药物,33,作用机制,作用靶位：依赖,ATP,钾离子通道,(KATP),上的,36KD,蛋白,作用机制：,与,细胞膜,KATP,上,36KD,结合,关闭,KATP,细胞去极化,Ca,通道开放,细胞内,Ca,离子升高,刺激,Ins,分泌,与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的,结合位点,不同。,促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。,34,去极化,Ca,+,K,+,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,Ca,+,磺脲类降糖药物结合位点,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,35,药物相互作用,酮康唑、红霉素等可升高本品浓度,利福平、苯妥英钠可降低本品浓度,与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用,瑞格列奈与,吉非罗（贝）齐,合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。,36,双胍类药物,通用名,商品名,规格,(mg/,片,),常用剂量范围,主要不良反应,二甲双胍,君立达,泰白,250,每次,1-2,片,;1,日,2,3,次,;,餐中或餐后服,胃肠道反应,乳酸性酸中毒,（罕见）,格华止,500,37,作用机制,增加周围组织对胰岛素的敏感性,增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用,抑制肝糖原异生，降低肝糖输出,抑制肠壁细胞摄取葡萄糖,抑制胆固醇的生物合成和贮存,38,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,39,二甲双胍普通制剂存在的问题,生物利用度低,：,二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；,胃肠道不良反应高,：,由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达,20,30,。,患者顺应性差,：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。,目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型,40,注意事项,禁用于糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒患者,禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者,禁用于酗酒、肝硬化、肝、肾功能不全、心功能不全患者,不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、金属味、,vitB12,及叶酸缺乏,乳酸酸中毒：罕见,41,药物相互作用,与双香豆素合用时，抗凝作用增强,服用本品时，若服含醇饮料，可发生腹痛，酸血症及体温过低,与地高辛（阳离子药物）合用，注意监测血糖,静注碘化造影剂时，暂时停止服用二甲双胍,42,噻唑烷二酮类药物,通用名,常用,商品名,规格,(mg/,片,常用剂量范围,主要不良反应,罗格列酮,文迪亚,4,4-8mg;1,日,1,次,早餐前或后,体重增加、水肿、增加心衰发生的危险,吡格列酮,艾汀,艾可拓,瑞彤,15,15-45mg;1,日,1,次,早餐前或后,43,作用机制,激活脂肪、骨骼骨和肝脏等胰岛素作用组织的,过氧化物酶增殖体激活受体（,PPAR,）,核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。可有效增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻,2,型糖尿病患者的胰岛素抵抗，同时还有调脂作用。,44,PPRE,TZD,PPAR,RXR,辅阻遏物,激活因子,影响机体生长，,糖、脂质代谢,DNA,gene,45,注意事项,不宜用于孕妇、哺乳妇女及儿童；,可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危险；,水肿患者慎用本品，心功能,、,级患者不宜使用本品；,ALT,大于正常上限,2.5,倍的病人不应服用本品，,ALT,在正常上限的,1,2.5,倍的患者慎用本品。,不良反应,可出现,贫血、水肿和高胆固醇血症,；,可出现体重增加；,可导致血红蛋白和红细胞压积下降；,与其他降糖药合用有发生低血糖的危险。,46,关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知,食药监办安,2010108,号,2010,年,10,月,15,日 发布,各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局），卫生厅（局）,近年来，国外相关研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究，结果显示该药品的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关。近期，欧盟、美国等国家的药品管理部门对降糖药物罗格列酮及其复方制剂的上市许可和使用作出严格管理规定。根据相关研究资料，国家食品药品监管局组织相关专家对罗格列酮及其复方制剂在我国临床使用的安全性进行了评估。为保证公众用药安全，现就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项通知如下：,一、各级医疗机构要加强罗格列酮及其复方制剂使用的管理。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。,二、罗格列酮及其复方制剂生产企业应按照,罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求,（见附件）修改本企业产品说明书，要采取措施控制药品安全风险，并加强药品不良反应监测。,2010,年,10,月,30,日后生产的罗格列酮及其复方制剂应符合,罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求,。,三、罗格列酮及其复方制剂在零售药店必须凭医师处方销售，无法确认处方真伪的不得销售。请各级药品监管部门、卫生行政部门立即通知辖区内相关药品生产、经营、使用单位，并监督落实各项要求。,国家食品药品监督管理局办公室,卫生部办公厅二一年十月十五日,附件：,罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求,一、警示语增加以下内容：,1,“,本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的,2,型糖尿病患者。,”,2,“,本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危险因素的患者；有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；严重血脂紊乱的患者。,”,3,“,65,岁以上老年患者慎用本品。,”,二、,适应症,项,“,本品适用于,2,型糖尿病,”,修订为,“,本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的,2,型糖尿病患者,”,。,三、,禁忌,项增加以下内容：,1.,有心衰病史或有心衰危险因素的患者；,2.,有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；,3.,骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；,4.,严重血脂紊乱的患者。,四、,注意事项,项增加以下内容：,65,岁以上老年患者慎用本品。,47,药物相互作用,与口服避孕药合用时，可降低避孕药的疗效,与降糖药或胰岛素合用，可增强降糖作用,与酮康唑、伊曲康唑合用时，作用加强,48,病人及家属教育,控制饮食和适量运动；,服用本品前需抽血检查肝功能；,出现肝病症状（恶心、呕吐、腹痛、厌食、皮肤或眼睛发黄、尿色加深），立即报告医生；,出现体重骤增、水肿等症状及时咨询医生；,与其他降糖药合用时注意监测血糖，避免发生低血糖；,绝经前期和无排卵妇女注意避孕。,49,-,糖苷酶抑制剂,通用名,常用,商品名,规格,(mg/,片,),常用剂量范围,主要不良反应,阿卡波糖,拜唐苹,卡博平,50,25-300mg;1,日,3,次,;,随第一口饭嚼服,腹胀，排气,伏格列波糖,倍欣,0.2,0.2-0.9mg;1,日,3,次,;,随第一口饭嚼服,如果出现低血糖，治疗时需使用,葡萄糖,50,51,3,2,1,0,消化,/,吸收,十二指肠,空 肠,回 肠,加用拜唐苹后,未用拜唐苹,52,注意事项,有明显消化和吸收障碍的慢性,胃肠功能紊乱,者禁用。,有由于,肠胀气,而可能恶化的疾患的病人禁用。,严重肾功能损害的患者禁用。,孕妇、哺乳期妇女、,18,岁以下患者不应使用本品。,不良反应,胃肠道反应,低血糖,：,单独服用本类药物通常不会发生低血糖；,如果出现低血糖，治疗时需使用,葡萄糖,53,药物相互作用,与其他降糖药物合用，降糖作用增强；,与地高辛合用时，有时需调整地高辛剂量；,蒙脱石散等吸附剂、多酶片等消化酶可影响本品的疗效。,54,病人及家属教育,饮食控制和运动；,本品应与食物同服；,定期自我测量血糖，监测治疗效果；,服用其他药物时要咨询医生或药师。,55,新开发的降糖药,1.GLP1,类似物,:,肠促胰岛素类似物,.,促进胰岛素分泌,抑制胰升糖素释放,代表药物,:,礼来公司的,Byetta(Exenatide),艾塞那肽,（百泌达）,2.,二肽基肽酶,（,DDP-,）抑制剂,:,通过抑制,DPP-(,负责降解,GLP1,的酶,),的活性来维持体内,GLP1,水平,代表药物,:,默克公司的,Januvia(sitagliptin phosphate),西格列汀,（捷诺维）,和诺华公司的,vildagliptin,维达列汀,前者已在墨西哥上市,3. PPAR/,双重激动剂,:,过氧化物酶体增殖物活化受体,双重激动剂,.,它不但具有噻唑烷二酮类药物减少胰岛素抵抗的作用,而且还可改善脂质代谢过程,代表药物,:,默克公司的,Muraglitizar,56,.,57,低血糖的诊断及处置,低血糖症状分为两种类型：,肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感。,中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常,(,可误认为酒醉,),，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。,处置：,有意识者：吃方糖或果糖,1-2,粒 或面包,1-2,片或饼干,5-6,块 、果汁或含糖饮料半杯 。,无意识昏迷者：静注,50%,葡萄糖注射液,50ml,，必要时再静滴,5%,葡萄糖注射液。,必须鉴别低血糖昏迷和酮症酸中毒性昏迷,及非酮症性糖尿病昏迷。,58,临床药师病房用药教育,新入院的患者：,询问病史,个人史,用药史,药名、作用、用法用量、不良反应,既往用药史,现用药情况,糖尿病基本知识教育,59,住院期间与患者交流,告知目前使用药物及用法,了解患者用药后的效果及感受,接受患者药物咨询,药物基础知识讲解,餐前、餐时、餐后,冷藏,药物掰开,嚼服,60,出院患者,出院带药用药教育,药品名称,外观相似药品鉴别,作用及目的,药品使用的重要性,用法用量,用药时间及胰岛素注射方法,不良反应,可能会发生的不良反应及如何处置,使用时注意事项,药品贮存、特殊情况下的用药,药物、食物的相互作用,不要自行添加药物,药品漏服,根据具体药物而有所不同,在想起时服用，如果接近下次用药时则不再补服，按平常规律服药。,61,62,