糖尿病基本用药

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病基本用药,糖尿病基本用药糖尿病基本用药,胰岛素分泌缺陷,生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、,水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病,-,概述,遗传,环境,定义,2020/11/3,2,糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加,2,到,4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件,4,1,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,2,Molitch ME,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel WB,et al,.,Am Heart J,1990; 120:672676.,4,Gray RP & Yudkin JS. In,Textbook of Diabetes,1997.,5,Mayfield,JA,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,2020/11/3,3,糖尿病分型（,WHO,1999,）,1,型糖尿病,免疫介导,特发性,2型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）,1,细胞功能遗传性缺陷,2,胰岛素作用遗传性缺陷,3,胰腺外分泌疾病,4,内分泌疾病,5,药物和化学品所致糖尿病,6,感染所致,7,其他与糖尿病相关的遗传综合征,2020/11/3,4,高血糖状态的简单描述,糖尿病前期：5.6、7.8,空腹血糖(FPG)：5.6 mmol/L,负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L,糖尿病：711= 18,空腹血糖(FPG)：7 mmol/L,负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位之间的换算：,mmol/L 18 = mg/dl,2020/11/3,5,糖尿病诊断标准,2020/11/3,6,2,型糖尿病,2型糖尿病2个基本环节,胰岛素抵抗和,-细胞功能不全,Adapted from De Fronzo J.,Diabetes,1998; 37:667687.,胰岛素抵抗,肝糖原产生,葡萄糖摄取,-,细胞功能不全,胰岛素分泌受损,基因易感性，肥胖，,缺乏运动的生活方式,2020/11/3,7,糖尿病的治疗,2020/11/3,8,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物,：,磺脲类药物、,格列奈类药物、 GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：,双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,9,磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制,与B细胞膜上的SU受体特异性结合，促进胰岛素分泌。,胰外效应：改善胰岛素敏感性,格列美脲格列吡嗪格列齐特格列本脲,通过降低血糖、减轻糖毒性改善胰岛细胞功能,小剂量可能有保护胰岛功能的作用？,大剂量可能加速胰岛细胞功能衰竭？,UKPDS没有证明有胰岛细胞保护作用,对胰岛细胞功能的长期影响有待于循证医学证实,2020/11/3,10,磺脲类药物（SU）,种类 常用剂量及范围 最大剂量,一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）,二代,格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d,格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d,格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d,格列吡嗪控释片(瑞易宁) 5-10mg Qd 30mg/d,格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d,三代,格列美脲(亚莫利) 1mg Qd 8mg/d,均为餐前30分钟口服,2020/11/3,11,饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受,磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类,磺脲类,适应症,2020/11/3,12,1型糖尿病,2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等,2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,哺乳期糖尿病患者,磺脲类禁忌症,2020/11/3,13,治疗应从小剂量开始,第二代药物常餐前服用，一般,餐前,半小时服用,用药频率：,第二代一般,qd-tid；,三代格列美脲,qd,最大量,第二代除达美康外均为,6片/日,格列美脲不超过,8mg /,日,肾功能较差者使用格列喹酮较安全,对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖,消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲类使用原则,2020/11/3,14,磺脲类,不良反应,低血糖反应,恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害,白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血,皮疹和光敏性皮炎,2020/11/3,15,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物：,磺脲类药物、,格列奈类药物,、,GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：,双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,16,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强,快速刺激胰岛素分泌，,尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用,不影响心脏缺血预适应,发生低血糖的机会较低,对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用,2020/11/3,17,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）,：苯甲酸衍生物,与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD亚基结合,快速超效，,h达最大血药浓度，半衰期h,单独用于型糖尿病，可使空腹及,餐后,血糖，HbA1c,与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用,剂量：0.5mgmg，餐前服用，tid,2020/11/3,18,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）,：苯甲酸衍生物,不良反应,低血糖,其它少见或偶见,视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应,2020/11/3,19,非磺脲类胰岛素分泌剂,（格列奈类）,那格列奈：,苯丙氨酸衍生物,作用方式基本同磺脲类，但与K,ATP,通道结合、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂,具快速降低餐后高血糖的作用,单独应用低血糖较少,起始剂量60-120mg，tid，餐前服用,2020/11/3,20,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物：,磺脲类药物、格列奈类药物、,GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：,双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,21,22,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用,促进饱感,降低食欲,细胞,:,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,减少餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al.,J Clin Invest,. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al.,Acta Physiol Scand,. 1997;160:413-422;,Adapted from Nauck MA, et al.,Diabetologia,. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ.,Diabetes.,1998;47:159-169.,进食促进,GLP-1,分泌,降低,细胞负荷,增加,细胞反应,2020/11/3,22,胰高血糖素样肽-1 (GLP-1),在葡萄糖刺激下, 由肠道L细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素,生物活性,促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性,促胰岛素生物合成，增加储备,抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性,抑制食欲，可降低体重,体外和动物实验能促进胰岛,细胞增殖、再生,抑制其凋亡,2020/11/3,23,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物：,磺脲类药物、格列奈类药物、,GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：,双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,24,双胍类适应症,超重或肥胖2型糖尿病的首选,与其他口服降糖药联合应用,肥胖尤其伴多囊卵巢综合征,2020/11/3,25,双胍禁忌症,对此药呈过敏反应；,急性、慢性酸中毒,心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；,妊娠、哺乳、接受大手术的患者,用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,2020/11/3,26,双胍种类和用法,苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒,二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕,用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服,2020/11/3,27,双胍类不良反应,胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等,过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹,最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒,2020/11/3,28,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物：,磺脲类药物、格列奈类药物、,GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,29,作用机制,葡萄糖苷酶抑制剂（,AGI,）,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,2020/11/3,30,口服降糖药,葡萄糖苷酶抑制剂（,AGI,）,常见药物,阿卡波糖（拜唐苹）,50100mg,tid,伏格列波糖（倍欣） 0.20.4mg,tid,与第一口主食同时嚼服,2020/11/3,31,阿卡波糖作用特点,主要作用部位在小肠绒毛刷状缘,抑制,糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷,具有可逆性,不影响葡萄糖总体吸收,不影响能量供给和营养物质吸收,仅,12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受,对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量,2020/11/3,32,阿卡波糖适应症（拜唐苹）,用于2型糖尿病的全过程并奏效,IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量,早期、血糖升高较轻，,细胞功能尚可，单独用药奏效,较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果,用于,1型糖尿病，配合胰岛素治疗,2020/11/3,33,阿卡波糖禁忌或慎用,对阿卡波糖过敏者,18岁以下患者,妊娠及哺乳期妇女,慢性胃肠功能紊乱者（手术）,严重肝肾功能损害者,2020/11/3,34,阿卡波糖不良反应,常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。,单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效,2020/11/3,35,糖尿,病药物治疗,促进胰岛素分泌的药物：,磺脲类药物、格列奈类药物、 GLP-1类似物,抑制肝葡萄糖生成的药物：,双胍类药物,延缓葡萄糖吸收的药物：,-糖苷酶抑制剂,增强胰岛素作用的药物：,噻唑烷二酮类（TZD,）,胰岛素补充和替代,2020/11/3,36,噻唑烷二酮类（TZD）作用机制,TZD作用于肌肉、脂肪组织的PPAR，增加影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感的作用,促进外周组织胰岛素引起GLUT1 和GLUT4 介导的葡萄糖摄取,减少肝中糖异生作用,2020/11/3,37,噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症,适应症,主要用于,2,性糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者,禁忌症,1型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒,心功能3级以上,ALT正常上限2.5,倍者,2020/11/3,38,噻唑烷二酮类药物,罗格列酮(文迪雅),每日mg或mg，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次,吡格列酮,15mg片，每日15或30mg，日服一次即可,单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效,2020/11/3,39,噻唑烷二酮类（TZD）不良反应,水肿、水潴留是常见的不良反应，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时,心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭,常出现体重增加,与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。,体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。,肝功能损害,2020/11/3,40,早期联合治疗的益处,联合应用作用方式不同的药物,发扬各自优点,作用互补，提高疗效,小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增,减轻各自不足之处,减少副作用，提高安全性,多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖,2020/11/3,41,胰岛素补充和替代,胰岛素,2020/11/3,42,胰岛素的适应症,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素,妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素,继发性糖尿病需要用胰岛素,难以分型的消瘦糖尿病病人,2型糖尿病的许多情况,2020/11/3,43,胰岛素的适应症,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；,合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗 、 脑血管意外,因伴发病需外科治疗的围手术期,妊娠和分娩,2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制,初发的血糖较高的2型糖尿病患者,2,型糖尿病）,2020/11/3,44,胰岛素分类-按来源,动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同,人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同,2020/11/3,45,胰岛素按,作用时间分类,超短效,速效,胰岛素类似物：,诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）,短效,普通胰岛素（RI）、优泌林R 、诺和灵R（三餐前注射或泵用),中效,锌或鱼精蛋白悬浊液，,NPH、,诺和灵N、优泌林N,夜间注射或早晚两次注射，,模拟基础分泌,短中预混,70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效），优泌乐25 （25%优泌乐+75%中效），,长效胰岛素,锌悬浊液:,PZI,长效,胰岛素类似物 :,Detemir，Glagin,2020/11/3,46,起效 峰值持续,速效（超短效）15 min1 hr4 hr,短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr,中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr,长效4-8 hrVaries18-20 hr,长效类似物,来得时,2-4,hr,No peak 20-24,hr,常用胰岛素的药效动力学,Barnett AH, Owens DR.,Lancet,. 1997;349:97-51. White JR, et al.,Postgrad Med,. 1997;101:58-70.,Kahn CR, Schechter Y. In:,Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics,. 1990:1463-1495.,2020/11/3,47,选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式,基础胰岛素,常用制剂,中效：,NPH,长效：Ultralente、PZI,长效人胰岛素类似物,为较好的基础胰岛素替代制剂,模拟生理基础分泌的胰岛素应该,缓慢、平稳地被吸收，,没有明显高峰,生物利用度稳定,半衰期长，作用含盖24小时,允许每天给药次,2020/11/3,48,模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素,餐时胰岛素,模拟正常第时相，同时还能够模拟第时相,普通胰岛素（,RI、诺和灵R、优泌林R）,进餐前3060分钟ih,餐后血糖控制不足,易产生下次餐前低血糖,超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）,进餐前1015分钟ih,2020/11/3,49,诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比,(,模拟第一时相,),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐、优泌乐,常规人胰岛素,时间（小时）,2020/11/3,50,胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段,第一阶段,初试量期,第二阶段,调量期,：,第三阶段,定型维持期,第四阶段,应急调整期,2020/11/3,51,第一阶段,初试量期,每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位。,初始用量估计（方法很多,）,FPG 16.7mml/L, 0.65U/Kg,体重。,注意肝肾等脏器功能,胰岛素剂量调整的四个阶段,2020/11/3,52,根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。,监测血糖、并做好记录，有助于调整胰岛素用量。,一般从第3天开始，根据前2天血糖水平调整胰岛素的用量.,第二阶段,调量期,胰岛素剂量调整的四个阶段,2020/11/3,53,调量的原则是,分段检测，分别调整,-测4次或7次血糖-四段尿糖（肾糖阈正常）,加量宜小步快跑，不要一步到位,减量宜缓，不要操之过急,2020/11/3,54,经过一段外源性胰岛素替代治疗后，胰岛细胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴,血糖达标,进一步缓慢减量，以最小量维持达标血糖, 此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。,第三阶段,定型维持期,胰岛素剂量调整的四个阶段,2020/11/3,55,在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。,第四阶段,应急调整期,胰岛素剂量调整的四个阶段,2020/11/3,56,常用皮下注射方案,常用方案介绍,一天四次,一天三次,一天二次,一天一次,2020/11/3,57,Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,Insulin (mU/l),Normal free insulin levels (mean),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Breakfast,Lunch,Simulated s.c. injected NovoRapid,+ NPH,Simulated s.c. injected Actrapid + NPH,Meals,一天三次,一天四次皮下注射,2020/11/3,58,优点与缺点,优点,：,符合生理,可,随着,每餐的量,弹性,調整,胰岛素,的量,不易,发生,低血糖,缺点：,麻烦,依从性,不佳,2020/11/3,59,Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,Insulin (mU/l),Normal free insulin levels (mean),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Breakfast,Lunch,Simulated s.c. injected NovoRapid,+ NPH,Simulated s.c. injected Actrapid + NPH,Meals,一天三次,一天三次皮下注射,2020/11/3,60,优点,符合生理,少打一次胰島素,也可,随餐调整胰岛素,的用量,缺点,注射次数,优点与缺点,2020/11/3,61,Idealised meal-related insulin therapy,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,Insulin (mU/l),Normal free insulin levels (mean),Adapted from Polonsky et al. 1988,Time of day,Dinner,Breakfast,Lunch,Simulated s.c. injected NovoRapid,+ NPH,Simulated s.c. injected Actrapid + NPH,Meals,一天三次,一天两次皮下注射,2020/11/3,62,优点,：,相对,而言，,注射次数,減少,依从性,提高,缺点,：,血糖控制較不易,午餐,后,至晚餐,注射,前的血糖不易控制,优点与缺点,2020/11/3,63,胰岛素治疗模式,胰岛素的强化治疗,目标：血糖尽可能正常,方法：,每天多次注射或应用胰岛素泵；,每天自我监测血糖,45次；,与糖尿病治疗小组保持经常联系,胰岛素非强化治疗,目标：没有糖尿病症状,方法：,每天注射胰岛素,1,3,、,4,次不等；,每天自我监测血糖,1,2,次或尿糖,4,次；,一般的医患关系,2020/11/3,64,胰岛素强化治疗,强化治疗方案的,适应症,1型糖尿病,妊娠性糖尿病,2,型糖尿病,简单的胰岛素方案不能达到目的时,慢性并发症进行性发展,择期手术和应激状态,初诊,2,型糖尿病血糖较高,2020/11/3,65,胰岛素强化治疗的方案,多次胰岛素皮下注射,次注射,/,日,胰岛素泵治疗,2020/11/3,66,胰岛素泵,（ continuous subcutaneous insulin infusion, CSII ）,是 一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，体积为BP机大小,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的,“,人工胰脏,”,又叫,“,持续皮下胰岛素注射CSII,”,国内外已应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式,2020/11/3,67,胰岛素不良反应,可出现抗胰岛素抗体,低血糖反应,局部反应有注射部位瘙痒，荨麻疹或脂肪营养不良,全身反应有全身性荨麻疹，神经血管性水肿和过敏性休克,2020/11/3,68,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,