心脏病,心功能衰竭,心功能不全

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病，心力衰竭,heartfailure,1,心血管疾病,美国,新增心衰患者,40,万,/,年,中国,高血压患病人数,1,亿人,2,病 例,症状： 患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。,查体： 重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。,3,心脏泵血,神经体液,调节,4,心脏的收缩和,(或)舒张功能发生障碍,心力衰竭的概念,心输出量,绝对或相对下降,不能满足,机体代谢需要,（Concept of heart failure）,5,心功能不全:各种原因导致心脏泵血功能,降低。,包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿,至失代偿的整个过程。,心力衰竭:,心功能不全的失代偿阶段，患者出现明显的症状和体征 。,6,第一节 心力衰竭的病因及诱因,一、病因,（一）原发性心肌舒缩功能障碍,1、心肌病变：心肌梗死、心肌炎、心肌,病等。,2、心肌代谢障碍：严重缺氧、贫血、,VitB1缺乏、心肌缺血（冠心病）。,7,（二）心脏负荷过重,1、容量负荷过度：,（1）概念：是指心室收缩前所承受的负荷,其大小取决于心室舒张末期容量。,又称前负荷。,（2）常见原因：, 导致高输出量（高动力循环）疾病。,如甲亢、动-静脉瘘等。, 瓣膜关闭不全。如二尖瓣关闭不全、三尖,瓣关闭不全、动脉瓣关闭不全。, 心内分流（房、室间隔缺损）。,8,2、压力负荷过度：,（l）概念：是指心室收缩射血时所承受的负荷,其大小主要取决于动脉血压。又称后负荷。,（2）常见原因：, 动脉压力：如高血压，肺动脉高压，,肺栓塞等。, 流出道（瓣膜口）狭窄：如主动脉瓣、,肺动脉瓣狭窄。,9,二、诱因,（一）感染,1、发热时，代谢增加，加重心脏负荷；,2、心率加快,（1）加剧心肌耗氧，,（2）缩短舒张期降低冠脉血液灌流量,减少心肌供血供氧；,3、内毒素直接损伤心肌细胞；,4、若发生肺部感染，则进一步减少心肌,供氧。,10,（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱 1、酸中毒可加重心肌损伤：,（1）H+抑制Ca2+及肌钙蛋白结合，抑制Ca2+转,运。,（2）H+抑制肌球蛋白ATP酶活性。,（3）H+使毛细血管括约肌松弛，小V张力不变,微循环灌多流少，回心 血量。,（4） Ca2+及钙储存蛋白结合紧密肌浆网释放,Ca2+ 。,（5）-受体对NE敏感性 Ca2+内流,11,2、高钾血症：,（1）酸中毒时高钾血症兴奋性改变、,自律性、传导性 心律失常。,（2） 心肌收缩性,12,（三）心律失常,1、房室协调性紊乱，导致心室充盈不,足，射血功能障碍；,2、舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌,缺血缺氧；,3、心率加快，耗氧、供氧，加剧缺氧。,（四）妊娠及分娩：,妊娠期机体处于高动力循环状态，心脏负,荷加重。,分娩时心脏前后负荷均，诱发心衰。,13,(五) 其他 过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、贫血、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭,14,第二节 心力衰竭的分类,（一）按受损部位分类,1、左心衰竭：,（1）基本变化：CO肺淤血、水肿。,（2）常见可致左心衰疾病：,冠心病、高血压性心脏病及左心瓣膜病。,2、右心衰竭：,（1）基本变化：CO 如肝肿大，下肢水,肿，颈静脉怒张等 。,（2）常见可致右心衰竭疾病：肺心病，右心,瓣膜病、二尖瓣狭窄或继发于左心衰。,15,3、全心衰竭常见于：,（1）左心衰竭右心衰竭。,（2）严重贫血。,（3）心肌炎，心肌病等累及全心。,二、按心肌收缩及舒张功能障碍分类,（一）收缩性心力衰竭,冠心病、心肌病。,(二)舒张性心力衰竭,高血压伴心肌肥厚、肥厚型心肌病、主动,脉瓣狭窄、缩窄性心包炎。,16,二、根据心输出量的高低分,低输出量性心力衰竭,高输出量性心力衰竭,17,低输出量,型心衰,高输出量,型心衰前,高输出量,型心衰,正常心,输出量,正常人,18,三、 根据心力衰竭的发生速度,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,19,四、 根据心力衰竭的严重程度分：,轻度心力衰竭：安静或轻体力活动时可,不出现心力衰竭的症状和体征。,中度心力衰竭：轻体力活动时出现心力,衰竭的症状和体征。,重度心力衰竭：安静情况下即可出现心,力衰竭的症状和体征。,20,第三节 心功能不全时机体的代偿,一、神经-体液调节机制激活：,（一）交感神经系统激活,心功不全 CO ,缺氧,疼痛,发烧等,交感肾上腺髓质系统兴奋、血浆儿茶酚胺, ,心肌收缩性、每搏量、 心率（在一定,范围内）使CO。,上述为能在短时间内迅速发挥作用的代偿，其本质是动用心功能储备。,21,（二）RAAS激活,1、代偿意义：血液重分配，保证心脑血供,2、不利影响：,（1）增大心脏负荷；,（2）增大心肌耗氧量；,（3）钠水潴留；,（4）激活心肌重构；,（三）其他,ANP,TNF的激活等。,22,二、心脏本身的代偿,（一）功能代偿,1、心率加快：,23,（1）心率加快的机制：,压力感受器效应： 心输出量动脉血压窦弓反射,心迷走，交感 容量感受器效应： 心输出量心房淤血容量感受器刺,激交感神经化学感受器效应：,缺氧心率,24,（2）心率加快的意义：,动员迅速，见效快迅速，贯穿始终；,一定程度的心率加快可以增加心输出量；,但，代偿作用有限。,（3）缺点：,当心率过快时（180次/分）心肌耗氧；,缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血,流量减少。,25,2、紧张源性扩张肌源性扩张,Frank-Starling定律,正常状态下,1.7 2.1 2.2 2.7,m,收缩力,肌节初长,26,（二） 结构代偿-心肌肥大,向心性肥大（concentric hypertrophy）,在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。,离心性肥大（eccentric hypertrophy）,在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生,正常,压力负荷,过重,容量负荷,过重,向心性肥大,离心性肥大,27,正常心室,压力负荷,向心性肥大,容量负荷,离心性肥大,28,Angll 、去甲、Ald,l型胶原纤维,提高抗张强度,lll型胶原纤维,肥大心肌正确排列,早期,晚期,过度合成,比例不当,顺应性下降,心脏本身结构代偿,29,1、心肌重构（myocardial remodeling）,由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能经历的模式重塑过程。,2、心肌组织中的胶原：,胶原：型 / 型比,（1）使心肌顺应性降低；,（2）影响冠脉储备和供血；,（3）影响心肌细胞间信息传递。,30,二、心外代偿,（一）血容量增加,肾小球滤过率降低；,肾小管重吸收钠水增加；,肾血流重新分布；,肾小球滤过分数增加；,促进钠水重吸收的激素增多；,抑制钠水重吸收的物质减少。,31,（二）血流重分布 肾血管收缩明显，血流量显著减少，,其次是皮肤和肝。,（三）红细胞增多,（四）组织细胞用氧能力增强,细胞线粒体中呼吸链酶的活性增强，线粒,体的数量增多，,32,第四节 心力衰竭的发病机制,正常心肌舒缩的分子基础,收缩蛋白,肌球蛋白,肌动蛋白,33,肌节缩短=肌细胞收缩,牵拉细肌丝朝肌节中央滑行,横桥摆动,横桥及结合位点结合，,分解ATP释放能量,原肌球蛋白位移，,暴露细肌丝上的结合位点,Ca2+及肌钙蛋白结合,肌钙蛋白的构型,终池膜上的钙通道开放,终池内的Ca2+进入肌浆,肌丝滑行,34,心肌兴奋收缩耦联,35,心肌收缩性减弱,心肌舒张功能障碍,心脏各部舒缩活动的不协调性,36,一、心肌收缩性减弱,（一）收缩相关蛋白质的改变,1、心肌数量减少,缺血、缺氧,感染、中毒,心肌细胞坏死,收缩蛋白分解破坏,氧化应激,细胞因子,钙超载,线粒体功能异常,心肌细胞凋亡,37,（1） 心肌细胞坏死：,缺血缺氧,严重 感染 等心肌细胞自溶坏死,中毒,及收缩功能相关蛋白破坏心肌收缩。,常见于心肌梗死。,如梗死面积达左室面积23%心衰。,38,（2）心肌细胞凋亡：,氧化应激，,细胞因子如TNF 等诱导心肌细胞凋亡。,缺血缺氧,心衰病人心肌细胞凋亡指数高达35.5%（对照仅为0.20.4%）心肌数量心肌收缩功能，是心衰重要机制之一。,心肌细胞凋亡，是老年心肌数的主要原因,39,（1）心功能代偿期:,心肌肥厚,凋亡 及 心肌应力刺激重塑、凋亡。,后负荷不匹配,（2）心功能失代偿期：,凋亡、坏死室壁变薄室进行性扩大。,认为：干预凋亡是治疗心衰竭的治疗目标之一。,40,2、心机结构改变,初期组织结构基本正常。,过度肥大：,（1）细胞水平,肌丝及线粒体不成比例功能减少；,肌节不规则叠加,肌原纤维排列紊乱,增大的核挤压邻近肌节,收缩性。,细胞骨架中微管密度 肌丝滑行阻力,41,（2）组织水平,胚胎基因再表达病理性肥大；,部分心肌细胞凋亡是转向失代偿的转,折点；,细胞外基质过度纤维化、降解失衡纤维化,死亡、肥大、萎缩 心脏 收缩性,不 基础,纤维化 均一性 心律失常,42,3、肌源性扩张,腔扩大，壁变薄心衰标志之一。,机制：,（1）心肌数量减少； 体积不变,（2）心肌细胞骨架改变肌丝重排 ,长度；,（3）室应力胶原降解细胞间侧滑、错位。,后果：,（1）收缩力；,（2）乳头肌不能锚定二尖瓣或（和）瓣环扩大功,能性二尖瓣反流心功能；,（3）血流动力学改变加重心室重构。,43,（二）心肌能量代谢紊乱,产生、储存、利用,1、能量产生障碍： 最常见的原因是,心肌缺血缺氧ATP,1）ATP水解供能减少；,2）Ca2+转运异常,3）细胞内Na+堆积；,4）收缩蛋白合成障碍,44,肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:,V1 (): 活性最高,V2 (): 活性次之,V3 (): 活性最低,过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是 V1 型转变为 V3 型。,2、能量利用障碍,45,3、能量储存障碍,磷酸肌酸激酶,ATP CP移入肌浆。,心肌肥大发展此酶同工型转换此酶,活性下降CP。,46,（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍,心肌兴奋、收缩耦联的过程，即是心肌细胞的电活动转变为机械活动的过程，Ca2+在其中起着至关重要的中介作用。,47,肌浆网Ca2+转运功能障碍,摄取、储存、释放,（1）肌浆网Ca2+摄取能力,心肌缺血缺氧、ATP供应不足肌浆网,Ca2+泵活性减弱摄取、贮存。,收缩后的心肌不能充分舒张，影响,心室充盈,48,1、肌浆网Ca2+转运功能障碍,（1）肌浆网Ca2+摄取能力,心肌缺血缺氧、ATP供应不足肌浆网,Ca2+泵活性减弱摄取、贮存。,收缩后的心肌不能充分舒张，影响,心室充盈,49,（2）肌浆网Ca2+储存量,心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。,（3）肌浆网Ca2+释放量,心衰时Ry receptor蛋白及其mRNA均减少,50,2. 胞外Ca2+内流障碍,1,2,钙离子内流的两条途径：,51,-,受体,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,Ca,2+,通道开放,交感神经兴奋,去甲肾上腺素,心肌收缩力,胞浆,Ca,2+,浓度瞬间,52,Na+ -Ca2+交换体,在膜内电位为正时打开,作用方向：,3个Na+向外,1个Ca2+向内,53,2、心衰时Ca2+内流障碍原因,（1）内源性儿茶酚氨减少；,（2）肥大的心肌细胞膜-受体密度相对减,少，Ca2+通道受阻。,（3） 酸中毒：,降低跨膜电位；,降低受体对儿茶酚氨敏感性；,胞外K+竞争性抑制Ca2+内流；,肌浆网对Ca2+亲和力增大。,54,3.肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍,心肌缺血时， H+增多,H+及肌钙蛋白亲和力较Ca2+大或/和肌,钙蛋白及亲和力下降,肌浆网对Ca2+亲和力增大,55,（四）病理性心肌肥大向衰竭的转化,心肌肥大是不均衡生长：,1、心肌增长及交感神经元轴突增长；,2、肥大心肌细胞及线粒体；,3、肥大心肌及毛细血管；,4、肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性降低；,5、肥大心肌肌浆网Ca2+处理障碍，细胞,外Ca2+内流减少。,56,三、心肌舒张功能障碍,舒张是充盈前提，有充盈才有射血,心脏舒张功能异常及心衰的关系,妨碍心脏舒张充盈，减弱Starling效应；,影响冠脉舒张期灌流；,导致肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换。,57,58,心肌舒张功能障碍的机制：,（一）Ca2+复位延缓，不利于Ca2+及肌钙,蛋白解离；,1、肥大心肌ATP供应,（1）舒张时肌膜上钙ATP酶不能迅速将肌浆,Ca2+向胞外排出；,（2）肌浆网钙泵摄Ca2+。,2、胞膜Na+-Ca2+交换体及Ca2+亲和力，,Ca2+外排。,59,（二） 肌球肌动蛋 白复合体解离障碍：,肌球肌动蛋白复合体解离是需ATP的,主动过程。,1、ATP缺乏,2、Ca2+及肌钙蛋白亲和力。,60,（三）心室收缩性使心室舒张势能,1、心室舒张势能来自心室收缩；,2、冠脉充盈、灌流促进舒张。,61,（四）心室顺应性,心肌肥大 室壁增厚,心肌炎症,心肌水肿 心室僵硬度心室扩张充盈受限,心肌纤维化,心肌间质增生,顺应性（dV/dp）,62,容 积,压 力,顺应性降低,顺应性正常,顺应性升高,63,四、心脏各部分舒缩活动的不协调性,（一） 同一心室病变呈区域性病变，且程,度不同 。,见于：,64,1、全室舒缩活动不协调：,心肌炎症,甲亢 轻的 下降,严重贫血 病变呈区域性分布 重的 舒缩性 丧失 ,高心 正常 正常,肺心,全室舒缩活动不协调 CO,65,2、冠心病、心肌梗死：,梗死区 兴奋性,心肌各部血供不均 边缘区 自律性 差异心律紊乱,正常区 传导性,收缩性,心脏各部舒缩活动协调性破坏心泵功能,（二）见于心律失常、房室不协调、两室,不协调；,66,67,第五节 心功能全时临床表现的病理生理基础,心输出量不足,肺循环淤血,体循环淤血,68,第四节 心衰时机体的机能代谢变化,可归纳为两类症侯群：,低灌流综合症（包括心泵功能障碍和器官血流重分配）。,静脉淤血综合症（包括体循环淤血和肺循环淤血）。,69,一、低排出量综合症,（一）心脏泵功能降低,1、CO：,低输出量心衰时多3.5Lmin。,CI（心指数）。,低输出量性心衰时常5g%。,（2）肺淤血,73,（三）疲乏无力、失眠、嗜睡。,机制：,失代偿后脑血流CNS功能紊乱。,1、能量代谢障碍ATP神经细胞的,RP ；,2、神经递质合成紊乱；,3、酸中毒、钙超载、溶酶体酶漏出；,4、脑细胞水肿，结构破坏。,74,二、静脉淤血综合症,（一）肺循环淤血,1、呼吸困难：患者感觉气短，呼吸急,促、费力，紫绀明显。,75,（1）基本机理：肺淤血、水肿。,肺顺应性肺泡扩张阻力 呼吸作,功,通,支气管粘膜肿胀气道阻力 气量；,肺循环淤血，肺血管旁感受器受刺激,反射性兴奋呼吸中枢；,换气障碍低氧血症（PaO2）反射,性兴奋呼吸中枢。,76,2 呼吸困难类型,劳力性呼吸困难,端 坐 呼 吸,夜间阵发性呼吸困难,轻度心力衰竭患者，仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后消失。,重症心力衰竭患者，在安静时感到呼吸困难，甚至不能平卧位，故必须采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难程度。,患者常在入睡后突然感到气闷而惊醒，并立即坐起喘气和咳嗽。,77,劳力性呼吸困难发生的机制,体力活动时，回心血量增多，加重肺淤血；肺顺应性降低通气做功增加，呼吸困难；,心率加快，使心脏舒张期缩短，由肺回流到左心室的血量减少，加重肺淤血；,需氧量增加，但因心力衰竭时机体缺氧，CO2潴留，刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，出现气急。,78,端坐呼吸发生的机制,.端坐位时:,受重力影响,机体下端血液回流减少，减轻,肺淤血和水肿；,膈肌下移，使胸腔容积变大，肺容易扩张；,下肢水肿液吸收入血减少，使血容量降低，,减轻肺淤血。,79,80,夜间阵发性呼吸困难发生的机制,平卧位时下半身静脉回流增多，而且下肢水,肿液回流入血增多，加重肺淤血、水肿；,入睡后迷走神经兴奋性升高，使支气管收,缩，气道阻力增大；,熟睡时神经反射敏感性降低，只有当肺淤血,比较严重时，动脉血氧分压降到一定水平,后，才能刺激呼吸中枢，引起突然发作的呼,吸困难。,81,82,3、肺水肿,（1）、肺毛细血管压升高,（2）、肺毛细血管壁通透性增高,83,(二)、体循环淤血,1、静脉淤血和静脉压,84,主要表现,颈静脉充盈或怒张,肝肿大及肝功能损害,胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状,心性水肿,85,静脉淤血和静脉压机制,（1）钠水潴留：,肾血流量肾小球滤过率；,肾小球滤过分数肾小管重吸收钠,水；,醛固酮、抗利尿素肾小管重吸收,钠水。,（2）右心房压，静脉回流受阻。,（3）交感神经兴奋容量血管紧张性,容量。,86,2、心性水肿：,右心衰竭引起全身性水肿称为心性水肿。,机制：,（1）CO有效循环血量体内钠水,潴留，全身水肿；,（2）静脉回流受阻毛细血管流体静压,；,（3）次要因素还有低蛋白血症，淋巴回,流障碍等。,87,3、肝淤血肿大压痛和肝功能异常：,右心衰竭早期表现之一，久之可发生,淤血性肝硬化。,4、消化道功能障碍：,胃肠道淤血水肿。,三、水、电解质及酸碱平衡紊乱：,代谢性酸中毒。,钾、钠代谢紊乱。,88,一、积极防治原发病，消除病因,二、改善心脏舒缩功能,三、减轻心脏前后负荷,四、控制水肿,第六节,心功能不全防治的病理生理基础,89,掌握:,心功能不全、心力衰竭的概念;,心力衰竭的发生机制;,心力衰竭的原因、诱因;,心力衰竭时呼吸困难、种类及机制。,熟悉：,心力衰竭的代偿方式及其意义。,心力衰竭时功能代谢的变化。,了解：,心力衰竭的分类、防治原则。,90,Thank You !,91,患者女性，53岁，农民，1991年7月27日入院。心慌、气短16年，近10天加重，伴有发热，咳痰，呕吐。,92,现病史,该患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。入院前10天，又因着凉感冒、发热、寒战、咳嗽，咳黄色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困难逐渐加重，胸闷、恶心伴有呕吐，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状逐日加重，痰量增多，高烧不退，食欲差，尿量明显减少，故来院就诊。,93,22年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。体检：体温39，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压13.3/9.3kPa（100/70mmHg）。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺散在大小水泡音及痰鸣音，,94,心尖搏动在左第五助间锁骨中线外1.5cm，心界向左扩大，心率120次/min，节律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。,肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流实验阳性，脾在肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+）。,95,实验室检查：,RBC 4.801012/L，WBC 12.8109/L，中性细胞 85、嗜酸性细胞2、淋巴细胞13，Hb110g/L，血小板80109/L。血沉 26mm/h，抗“O”500单位。,PaO210.8kPa（81mmHg），PaCO28k,（60mmHg），HCO3-23mmol/L，BE-6mmol/L，pH7.23。尿蛋白（+），尿比重1.025，,96,血钾6.6mmol/L，非蛋白氮（NPN）46mmol/L。,心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，,两心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，双肺散,在大小不等、模糊不清的片状阴影，心脏向两,侧扩大，肺动脉段突出。,97,1.找出病理过程，分析其主要发生机制。,2.分析各病理生理学改变之间有何关系。,98,该例病人因感冒，继发细菌感染，使风湿性心脏病发作，心力衰竭加重，相继发生了发热、水肿、心律失常、心力衰竭，急性呼吸功能损伤继而衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、高钾血症、功能性肾功能障碍、低氧血症，最终以休克、DIC和急性肺水肿而死亡。,99,该病例病理生理学改变的发生发展过程大致如下：感染导致发热、同时损伤心功能，引起心力衰竭，心衰使静脉回流受阻，导致肺部淤血加重，发生全身水肿。发热、呼吸功能受损、心力衰竭引起缺氧和二氧化碳排出障碍，导致代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒发生。心力衰竭，心输出量减少，致使肾血流量减少，导致功能性肾功能衰竭，进而加重全身水肿。酸中毒和肾衰是引起高钾血症的主要原因。由于DIC的发生，加重心衰，诱发急性肺水肿，继而发生休克，使病理变化过程进入恶性循环阶段，导致病人死亡。,100,Thank You !,101,